放射診療校驗申請表

1、放射診療校驗申請表申請項目醫(yī)療機構（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、醫(yī)療機構應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構公章。二、醫(yī)療機構基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構填寫。三、表中 “負責人，”法人醫(yī)療機構是指法定代表人姓名；非法人 的醫(yī)療機構，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 V五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指 X 射線機的電流( mA )和電壓(kV)、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工 作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按

2、照有關標準 計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機 構名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構總人數(shù)放射工作人員數(shù)放射治療口立體定向（X刀）治療鈷-60機治療立體定向（丫刀）治療后裝治療醫(yī)用加速器治療 深部X射線機治療質(zhì)子治療敷貼治療中子治療口重離子治療 口其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷口丫骨密度測量CT-PET影像診斷口籽粒插植治療SPECT影像診斷 口放射性藥物治療丫相機影像診斷口其他核醫(yī)學診療項目口介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設備介入放射診療口X射線影像診斷X射線CT影像診斷口乳腺X射線影像診斷口CR影像診斷口普通X射線機影像診斷

3、口DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口其它X射線影像診斷口申報單位保證書本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中 所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位 愿負相應法律責任，承擔由此造成的一切后果。申請單位蓋章法定代表人簽字：年 月 日年 月曰射 線 裝 置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量(Bq)最大等效年操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個數(shù))甲級()乙級()丙級()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含 密 封 源 裝 置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名

4、稱活度(Bq)活度測量日 期放射診療許可申請表（示范文本）申請項目 放射治療；核醫(yī)學；介入放射學；X射線影像診斷寧市南湖醫(yī)院醫(yī)療機構（申請日期中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明一、醫(yī)療機構應當在申請表封面加蓋醫(yī)療機構公章。二、醫(yī)療機構基本情況及申請許可內(nèi)容由醫(yī)療機構填寫。三、表中 “負責人，”法人醫(yī)療機構是指法定代表人姓名； 非法人的醫(yī)療機構，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有 者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打V。五、射線裝置的 “主要參數(shù)”是指（射線機的電流（mA）和電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關標準確定，工作場所

5、級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關標 準計算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同伴素一欄中填寫年最大使用量。醫(yī)療機,、亠r1=i.仔I菁人劉湖構名稱南寧帀南湖醫(yī)院地址南寧市桃源路80號郵編530021聯(lián)系人張南電話5315597傳真5311404機構總人數(shù)980人放射工作人員數(shù)120人申請許放射治療立體定向（X刀）治療鈷-60機治療可項目立體定向（丫刀）治療后裝治療醫(yī)用加速器治療深部X射線機治療質(zhì)子治療敷貼治療中子治療口重離子治療口其他放射治療項目核醫(yī)學PET影像診斷丫骨密度測量CT-PET影像診斷籽粒插植治療SPECT影像診

6、斷放射性藥物治療丫相機影像診斷其他核醫(yī)學診療項目介入放射學DSA介入放射診療其他影像設備介入放射診療 X射線影像診斷X射線CT影像診斷乳腺X射線影像診斷CR影像診斷普通X射線機影像診斷DR影像診斷牙科X射線影像診斷其它X射線影像診斷申報單位保證書申請單位（蓋章）本申報單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中 所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位 愿負相應法律責任，承擔由此造成的一切后果。法定代表人簽字：（法人親筆簽名）2007年4月10日2007年4月10日射 線 裝 置， 金*裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設備編號主要參數(shù)所在場所放射治療模擬定位機HMD-I中國核動力研究設計

7、 院05830KW 300mA 125KV放療科醫(yī)用電子直線加速器KB1800北京咼能大恒加速器 技術有限公司C0048MX,6 9、12、16、18MeV放療科口腔X射線機IRIX 70法國愛德公司1343570KV 8mA口腔科數(shù)字減影血管造影X 線機Integris CV12荷蘭飛利浦公司90221400(18493019)125KV 800mA放射科X線電子計算機斷層 掃描裝置(單層螺旋CTSOMATON EMOTIC)N德國西門子公司01647S04130KV 240mA放射科移動式X射線機POLYMOBILH (SR100/20)德國西門子公司20891015 (IP 456410

8、0 XO381,S 4080 S16L)110KV 30mA放射科遙控X射線透視機DHXS02上海天仁醫(yī)療設備有 限公司200-174110KV 200mA放射科數(shù)字化X線DF成像攝 影系統(tǒng)DIGITAL DIAGNOST DR/VS荷蘭飛利浦公司0602069(ON:300113704, SN:007312)125KV 800mA放射科非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效日操作量（Bq）最大等效年操作量（b4u作場所131 i治療液態(tài)1.48 x 10102.368 x 1011核醫(yī)學科125診斷液態(tài)61.48 x 1087.4 x 10核醫(yī)學科放免 室89Sr治療液態(tài)1.11 x 1088.88 x 109核醫(yī)學科工作場所級別（個數(shù)）甲級( 0 )乙級( 2 )丙級(0 )密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家r嚴在場所n90Sr- 90Y101.486 x 101993.6.7中國原子能科學研究院亥醫(yī)學科137Cs2.82 x 1062002.6.9中國原子能科學研究院核醫(yī)學科編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠