腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1 腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理腹腔鏡膽道手術(shù)并發(fā)癥及其處理 第1頁/共38頁 醫(yī)源性膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷(IBDI)(IBDI)1 術(shù)中胃腸道損傷術(shù)中胃腸道損傷2 術(shù)中出血術(shù)中出血3 中轉(zhuǎn)開腹的評價中轉(zhuǎn)開腹的評價4 展望展望5 第2頁/共38頁 腹腔鏡膽道手術(shù)中腹腔鏡膽道手術(shù)中 IBDI IBDI 的因素的因素 預(yù)防預(yù)防 IBDI IBDI 的對策的對策 IBDI IBDI 的處理的處理 第3頁/共38頁 第4頁/共38頁 1.1.1 解剖變異解剖變異“肝十二指腸區(qū)肝十二指腸區(qū)”個體差異較大。個體差異較大。 常見的易導(dǎo)致常見的易導(dǎo)致IBDIIBDI的情況如下。的情況如下。 (1)(1

2、)膽囊管開口異常：膽囊管開口異常：膽囊管膽囊管 開口位置過高，開口位置過高， 開口于左肝管或右肝管；膽囊管和副肝管并開口于左肝管或右肝管；膽囊管和副肝管并 行行 開口于膽總管；膽囊管與肝總管并行開口于膽開口于膽總管；膽囊管與肝總管并行開口于膽 總管下端；總管下端； (2)(2)右肝管與膽囊管前后或上下并行，存在右肝管與膽囊管前后或上下并行，存在 右側(cè)副肝管。特別是位置較低的副肝管。右側(cè)副肝管。特別是位置較低的副肝管。 第5頁/共38頁 1.1.2 病理因素急性膽囊炎、病理因素急性膽囊炎、MirizziMirizzi綜合征、膽囊萎縮纖綜合征、膽囊萎縮纖 維化等疾病導(dǎo)致膽囊及維化等疾病導(dǎo)致膽囊及C

3、alotCalot三角與周圍組織形成緊密粘三角與周圍組織形成緊密粘 連，增加了術(shù)中連，增加了術(shù)中IBDIIBDI的風(fēng)險，嘉興特產(chǎn)肝硬化、門脈高的風(fēng)險，嘉興特產(chǎn)肝硬化、門脈高 壓，術(shù)中易出血，解剖位置變異等更加大了術(shù)中壓，術(shù)中易出血，解剖位置變異等更加大了術(shù)中IBDIIBDI的的 風(fēng)險。風(fēng)險。 術(shù)前對膽囊情況的預(yù)判可以減少術(shù)前對膽囊情況的預(yù)判可以減少IBDIIBDI的發(fā)生。的發(fā)生。 例如：膽囊急性炎癥情況：有無明顯發(fā)熱、血象如何、例如：膽囊急性炎癥情況：有無明顯發(fā)熱、血象如何、 病史長短、病史長短、B B超表現(xiàn)如何。有時我們應(yīng)將前面所述的病理超表現(xiàn)如何。有時我們應(yīng)將前面所述的病理 因素聯(lián)系起來判

4、斷因素聯(lián)系起來判斷L.CL.C手術(shù)的難度，對術(shù)前談話及術(shù)前準(zhǔn)手術(shù)的難度，對術(shù)前談話及術(shù)前準(zhǔn) 備均有益無害，當(dāng)然這需要一個過程的經(jīng)驗積累。備均有益無害，當(dāng)然這需要一個過程的經(jīng)驗積累。 第6頁/共38頁 1.1.3 醫(yī)源因素：醫(yī)源因素： (1)(1)將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而發(fā)生膽總管橫斷傷；將膽總管誤認(rèn)為是膽囊管而發(fā)生膽總管橫斷傷； (2)(2)牽拉暴露失當(dāng)：用力牽拉膽囊管，使膽總管走行移位，牽拉暴露失當(dāng)：用力牽拉膽囊管，使膽總管走行移位， 牽拉成角的膽牽拉成角的膽( (肝肝) )總管被鉗夾夾閉后形成總管被鉗夾夾閉后形成“壓跡性壓跡性”狹狹 窄；窄； (3)(3)解剖不清：未明確解剖不清：未明確“

5、三管一壺腹三管一壺腹”的關(guān)系的關(guān)系 就輕易上就輕易上 鈦夾或離斷組織；鈦夾或離斷組織； (4)(4)解剖層次不清導(dǎo)致術(shù)中出血，盲目鉗夾止血導(dǎo)致?lián)p傷；解剖層次不清導(dǎo)致術(shù)中出血，盲目鉗夾止血導(dǎo)致?lián)p傷； (5)(5)探查膽管時，因操作粗暴導(dǎo)致膽總管下端和膽胰腸結(jié)探查膽管時，因操作粗暴導(dǎo)致膽總管下端和膽胰腸結(jié) 合部損傷。合部損傷。 第7頁/共38頁 對策（對策（1 1）：）： 要充分認(rèn)識肝外膽管解剖變異的復(fù)雜性， 遵循沿膽囊壺腹向下解剖膽囊管的手術(shù)原 則，三管處的解剖一定要反復(fù)確認(rèn)。 第8頁/共38頁 對策（對策（2 2）：）： 對于脂肪堆積較厚或calot三角粘連致密 者，顯露“三管一壺腹”關(guān)系往往

6、較困難， 不必強調(diào)完全顯露肝外膽管。有時膽總管易 見而肝總管卻不一暴露，強行暴露又易出血， 我們采取緊貼膽囊分出膽囊管及膽囊動脈， 鈍性逐漸分離至肝面明確有無肝外膽管。若 強行分離，必將增加膽道損傷率。 第9頁/共38頁 對策（對策（3 3）：）： 在解剖calot三角時應(yīng)盡可能采用鈍性 分離法，并應(yīng)緊貼膽囊，避免電凝止血， 以預(yù)防熱力灼傷肝外膽管。電凝一般用36 左右（Force2）。 第10頁/共38頁 對策（對策（4 4）：）： 若看到“金黃色”膽汁，應(yīng)仔 細查明 其來源，絕不能簡單認(rèn)為膽囊被分破而繼 續(xù)手術(shù)，此 時應(yīng)及時果斷中轉(zhuǎn)開腹，以避 免加重肝外膽管缺損及高位 損傷。 第11頁/共

7、38頁 對策（對策（5 5）：）： 膽囊頸部結(jié)石嵌頓。calot三角致密粘連分 離困 難時，可采用逆行與順行結(jié)合的方法切 除膽囊，可先剖開膽 囊取出嵌頓結(jié)石，特殊 情況下可行膽囊大部切除，用電凝法 處理殘 余膽囊黏膜，妥善放置腹腔引流管。 第12頁/共38頁 對策（對策（6 6）：）： 膽囊結(jié)石嵌頓，膽囊張力過高，可采用 膽囊穿刺減壓，以便對膽囊進行操作。 第13頁/共38頁 對策（對策（7 7）：）： 膽總管探查取石時，要盡量使用術(shù)中膽道 鏡取石，減少膽管損傷率。當(dāng)使用器械取石 時，應(yīng)格外注意取石器械與膽總管軸線平行 進入，并注意器械的深度，避免粗暴操作。 第14頁/共38頁 對策（對策（8

8、 8）：）： 我們一直采用三洞法，認(rèn)為在絕大多數(shù)情 況下能完成L.C，也不增加手術(shù)時間及IBDI的 發(fā)生率。當(dāng)然想有些膽囊炎癥輕的甚至可采 用二洞法。 第15頁/共38頁 1 13 31 1 手術(shù)處理處理原則與開腹膽囊切除手術(shù)處理處理原則與開腹膽囊切除 所致的膽道損傷相同，其預(yù)后與手術(shù)所致的膽道損傷相同，其預(yù)后與手術(shù) 時機、手術(shù)方式是否得當(dāng)密切相關(guān)。時機、手術(shù)方式是否得當(dāng)密切相關(guān)。 術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)即時處理，預(yù)后好于其術(shù)中即時發(fā)現(xiàn)即時處理，預(yù)后好于其 他損傷類型。他損傷類型。 第16頁/共38頁 1 13 31 1 (1)(1)膽管修補，腹腔引流術(shù)：膽管修補，腹腔引流術(shù)： 適合于膽管較小的裂傷、穿

9、孔，如若鏡適合于膽管較小的裂傷、穿孔，如若鏡 下縫合技術(shù)嫻熟，可于腹腔鏡下完成。下縫合技術(shù)嫻熟，可于腹腔鏡下完成。 或使用鈦釘在破損處平行于膽管方向夾或使用鈦釘在破損處平行于膽管方向夾 閉，并放置腹腔引流管；如術(shù)者無此把閉，并放置腹腔引流管；如術(shù)者無此把 握，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。握，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。 第17頁/共38頁 1 13 31 1 (2)(2)開腹膽管修補，開腹膽管修補，T T管引流術(shù)：管引流術(shù)： 適合于膽管壁部分缺損或撕裂者。常于適合于膽管壁部分缺損或撕裂者。常于 修補下方重修補下方重 新打開膽總管放置新打開膽總管放置T T管引流，管引流， 至少至少6 6個月。個月。 第18

10、頁/共38頁 1 13 31 1 (3)(3)開腹膽管開腹膽管 端端吻合，端端吻合，T T管引流術(shù)管引流術(shù) ：適合于膽管完全離斷無明顯缺損或適合于膽管完全離斷無明顯缺損或 者組織缺損者組織缺損5mm5mm對合無張力的損傷對合無張力的損傷 ，同樣在吻合下方放置，同樣在吻合下方放置T T管留置不少于管留置不少于1 1 年。年。 第19頁/共38頁 1 13 31 1 (4)(4)開腹膽腸開腹膽腸Roux-en-YRoux-en-Y吻合術(shù)：吻合術(shù)： 適合于膽管缺損過大，無法對接，尤其適合于膽管缺損過大，無法對接，尤其 是電灼傷致高位膽管橫斷者。此時膽腸是電灼傷致高位膽管橫斷者。此時膽腸 吻合口應(yīng)放置

11、支撐引流管，經(jīng)腸袢引出吻合口應(yīng)放置支撐引流管，經(jīng)腸袢引出 體外，并至少保留體外，并至少保留6 6個月。個月。 第20頁/共38頁 1 13 31 1 (5)(5)對術(shù)后發(fā)現(xiàn)較遲或處理較晚的膽對術(shù)后發(fā)現(xiàn)較遲或處理較晚的膽 道損傷：道損傷： 因局部因素差，手術(shù)成功率低，宜先行因局部因素差，手術(shù)成功率低，宜先行 膽道引流，待膽道引流，待3 36 6個月后再行二期手術(shù)個月后再行二期手術(shù) 。 第21頁/共38頁 1 13 31 1 (6)(6)膽總管夾閉傷：膽總管夾閉傷： 去除鈦夾，切除壞死部分，行膽腸吻合去除鈦夾，切除壞死部分，行膽腸吻合 ，如無膽管壞死則只需去除鈦夾行，如無膽管壞死則只需去除鈦夾行T

12、 T管引管引 流術(shù)。流術(shù)。 第22頁/共38頁 第23頁/共38頁 1 13 32 2 內(nèi)鏡診斷和治療內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造 影(ERCP)可在腹腔鏡膽道手術(shù)后，可疑膽 道損傷時進行，可早期、簡便判斷膽道損 傷的部位、性質(zhì)，為內(nèi)鏡和手術(shù)治療膽道 損傷創(chuàng)造條件，是診斷腹腔鏡術(shù)后膽道并 發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡治療技術(shù)的迅速發(fā)展 也為膽道損傷的微創(chuàng)治療開辟了新途徑。 第24頁/共38頁 1 13 32 2 經(jīng)內(nèi)鏡括約肌乳頭切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡 下鼻膽管引流(ENBD)、放置膽道支架等治 療方法單純或 聯(lián)合使用，可有效保持膽道 通暢，降低膽道內(nèi)壓，促進膽汁 流通，加 速膽漏的閉合。 第25頁/共38頁 1

13、32 經(jīng)十二指腸鏡行膽道氣囊或探 條擴張 及放置塑料支架治療術(shù)后膽管良性狹窄被 認(rèn)為是處理術(shù)后膽道狹窄的首選方案。但 部分病人需長期依賴膽道支架并須多次更 換，提倡早期，并應(yīng)盡量擴張膽總管，有 時甚至可放爾格支架。 因此對其遠期療效及此種療法的安全性 和成功率還有待于進一步深入探討。 第26頁/共38頁 正確游離膽囊或膽管外周組織的粘連是完 成腹腔鏡膽道手術(shù)的重要環(huán)節(jié)。在良好的氣腹 下，若網(wǎng)膜、腸管、胃壁 與病灶之間呈疏松粘 連，采用鈍性分離難度不大，但應(yīng)注意 解剖層 次。若粘連致密無法顯露病灶與粘崖之間的間 隙， 對所操作部分不能確認(rèn)或懷疑已形成膽腸 內(nèi)漏，如膽囊腸漏、膽囊胃十二指腸漏、十二

14、 指腸潰瘍與肝十二指腸韌帶粘連，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn) 開腹。 第27頁/共38頁 有開腹膽道手術(shù)史腹腔內(nèi)廣泛粘連 而導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，尋找膽囊及膽 總管極為困難此時首先要保證手術(shù) 視野清晰因為此時助手的粗暴牽拉 和用力壓迫也極易造成空腔臟器穿孔。 第28頁/共38頁 分離胃 或腸管與腹壁粘連時應(yīng)盡量緊貼腹 壁用剪刀銳性分離，以防電刀致胃腸道損傷；處 理粘連處血管時，超聲刀盡量少夾 取網(wǎng)膜組織， 避免造成腸管血運障礙。處理粘連后。應(yīng)注意 觀察所屬腸管局部血運變化，發(fā)現(xiàn)血運不良及時 處理。 如若已發(fā)現(xiàn)空腔臟器穿孔，應(yīng)即刻行穿 孔修補術(shù)，為保證安全和手術(shù)效果，及時中轉(zhuǎn)開 腹手術(shù)應(yīng)是明智的選擇。 第29頁/共3

15、8頁 LC術(shù)中常見出血原因為膽囊動脈 損傷和膽囊床廣泛滲血。膽囊動脈損 傷的發(fā)生與Calot三角的充血水腫、 組織 脆弱、炎癥粘連有關(guān)；也與 Calot三角的解剖變異，尤其是與膽 囊動脈后支的變異有關(guān)，以及與肝硬 化、門脈高壓造成肝十二指腸韌帶處 曲張靜脈叢形成亦有關(guān)。 第30頁/共38頁 預(yù)防的方法預(yù)防的方法(1)(1)預(yù)防的方法預(yù)防的方法(2)(2)預(yù)防的方法預(yù)防的方法(3)(3) 對膽囊動脈 的解剖變異應(yīng) 有充分認(rèn)識， 多數(shù)情況下但 囊頸部淋巴結(jié) 可作為術(shù)中尋 找膽囊動脈的 標(biāo)記。 切斷膽囊 管時應(yīng)注意 剪刀的位置 及深度，不 要誤傷膽囊 動脈及其分 支。導(dǎo)致無 法控 制的出 血。 為保

16、證 鈦夾鉗閉 血管的牢 固性。膽 囊動脈 及 分支不應(yīng) 過分“骨 骼化”。 第31頁/共38頁 預(yù)防的方法預(yù)防的方法(4)(4)預(yù)防的方法預(yù)防的方法(5)(5) 對術(shù)中滲血 較多或止血不十 分滿意者可使 用紗布塊局部壓 迫，?？色@得較 好的效 果，尚 須放置肝下間膿 引流管，以利術(shù) 后觀察。 膽囊動脈近肝面 常有小分支，我們 發(fā)現(xiàn)此處在L.C中， 如切除膽囊時過快， 電凝尚不充分，或 較大血管未完全夾 閉，術(shù)中可不出血， 術(shù)后有時會造成再 出血。 第32頁/共38頁 腹腔鏡膽道手術(shù)是一項專業(yè)技術(shù)很強 的手術(shù)，術(shù)者必須要有堅實的膽道外科基 礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗與嫻熟的內(nèi)鏡下操作 技巧，能獨立處理術(shù)中發(fā)生的各種并發(fā)癥。 由于腹腔鏡下術(shù)者看到的不再是熟悉的腹 腔內(nèi)三維立體真實視野，而是二維平面術(shù) 野映像，不經(jīng)過專門訓(xùn)練，術(shù)者便無法 根據(jù)二維影像整合出準(zhǔn)確的鏡下動作。 第33頁/共38頁 另外，術(shù)者無法像開腹手術(shù)那樣對欲處 理的病灶做觸診、牽拉、壓迫、分離等操 作，手術(shù)動作軸向相對性受限，使開腹手 術(shù)的許多手技無 法施展或者無法準(zhǔn)確到位。 因此腹腔鏡手術(shù)還需要開腹手 術(shù)做其后盾。 在復(fù)雜的