橈骨骨折標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑

1、橈骨骨折標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑（ 2016 年版）、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為橈骨骨折。行橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。（二）診斷依據(jù)。1. 病史：外傷史。2. 體檢有明確體征： 患側(cè)前臂部腫脹、 疼痛、 活動受限 患側(cè)橈骨畸形、反?；顒蛹肮遣粮小?. 輔助檢查：橈骨 X線片顯示橈骨骨折。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合 ICD10 橈骨骨折疾病編碼 外傷引起的單純橈骨骨折除外開放性骨折除外合并筋膜室綜合癥除外病理性骨折除外合并其它部位的骨折和損傷除外合并其它正在治療的疾病需要進(jìn)行手術(shù)治療 （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。 標(biāo)準(zhǔn)住院日是 111 天 （五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目（ 1）血

2、常規(guī)、尿常規(guī) ;（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（ 3）凝血功能 ;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（5）前臂正側(cè)位 X 線片;（6）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）雙上肢血管 B 超（2）肺功能檢查（60歲、或既往有心、肺部病史者）（ 3）肝膽脾胰腎 B 超（ 4）超聲心動圖， 24 小時(shí)心電圖（ 5）橈骨三維 CT六）治療方案的選擇手術(shù)指征：1. 移位的橈骨骨折。2. 合并尺橈關(guān)節(jié)脫位3. 無手術(shù)禁忌證。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行。（八）手術(shù)日。

3、住院第 1-7 天1. 麻醉方式：臂叢。2. 手術(shù)方式：橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)植物：接骨板或其他內(nèi)固定物。4. 輸血：無。（九）術(shù)后恢復(fù)。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、前臂正側(cè)位片。2. 必要時(shí)查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)。3. 術(shù)后處理：（1）抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 201543 號）執(zhí)行；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛： 參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（3）術(shù)后康復(fù)：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常。2. 傷口愈合良好：引流片或引流管拔除，傷口無感染征 象（或可在門診處理的傷口情

4、況） 、無皮瓣壞死。3. 術(shù)后 X 線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥： 傷口感染、 脫位、神經(jīng)血管損傷等， 造成住院日延長和費(fèi)用增加。2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并內(nèi)科疾病，如腦血管或 心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加 重而需要進(jìn)一步治療， 從而延長治療時(shí)間， 并增加住院費(fèi)用。3. 植入材料的選擇：由于骨折類型不同，使用不同的內(nèi)固定材料，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷橈骨骨折（ICD-10 :）行橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住

5、院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1-11天日期住院第1天住院第2天住院第3天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方 案完成住院志、首次病 程、上級醫(yī)師查房等病 歷書寫完善術(shù)前檢查患肢臨時(shí)石膏固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)元成術(shù)前化驗(yàn) 檢查完成必要的相關(guān)科 室會診上級醫(yī)師查房，觀察 患肢皮膚軟組織情 況，術(shù)前評估和決定 手術(shù)方案，元成各項(xiàng) 術(shù)前準(zhǔn)備完成上級醫(yī)師查房 記錄等向患者及/或家屬交 待圍手術(shù)期注意事 項(xiàng)并簽署手術(shù)知情 同意書、委托書（患 者本人不能簽字時(shí)） 等麻醉醫(yī)師查房，與患 者及/或家屬交待麻 醉注意事項(xiàng)并簽署 麻醉知情同意書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二

6、級護(hù)理飲食患肢石膏外固定消腫治療（必要時(shí)臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)檢查；凝血 功能；感染性疾病篩 查；肝腎功能+電解質(zhì)+ 血糖；胸片、心電圖前臂正側(cè)位X線片 CT檢查、（視患者情況 而定）根據(jù)病情：雙上肢血管 超聲、肺功能、超聲心 動圖、血?dú)夥治鲩L期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢石膏外固定 消腫治療（必要時(shí)） 既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求開檢查和化驗(yàn)單 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：準(zhǔn)備明日 在?臂叢麻醉？全麻 下行橈骨骨折切開 復(fù)位內(nèi)固疋術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前抗生素皮試其他特殊醫(yī)囑護(hù)理 工作入院宣教：介紹病房環(huán) 境、設(shè)施和設(shè)備等入院護(hù)理評估觀察患肢末梢血運(yùn)感 覺

7、觀察患者病情變化心理和生活護(hù)理提醒患者術(shù)前禁食 水術(shù)前心理護(hù)理變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4天（手術(shù)日）術(shù)前住院第4天（手術(shù)日） 術(shù)后住院第5天 （手術(shù)后第1天）診 療 工 作檢查標(biāo)記術(shù)前核查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥 并做相應(yīng)處理，尤其 是筋膜室綜合癥上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量、 體溫、生命體征情況 等并作出相應(yīng)處理重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理禁食 臨時(shí)醫(yī)囑：圍手術(shù)期抗生素長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動留置引流片其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：今日在？

8、臂叢麻醉？全 麻下行橈骨骨折切開 復(fù)位內(nèi)固疋術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小 時(shí)圍手術(shù)期抗生素止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處 理傷口換藥（必要時(shí)長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢抬高、制動留置引流管其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：傷口換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理護(hù)理 工作提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理觀察患者病情并做好 引流里等相關(guān)記錄術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者木后功能鍛 煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù) 理指導(dǎo)患者術(shù)后功能 鍛煉變異無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第_6_天 （術(shù)后第2天）住院第_7_天 （術(shù)后第3共）住院第_8_天 （術(shù)后第4天）診 療 工 作上級醫(yī)帥查房住院醫(yī)師完成病

9、程記 錄拔除引流管，傷口換 藥指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房完成病程記錄傷口換藥（必要時(shí)） 指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)帥查房，進(jìn) 行手術(shù)及傷口評 估，確疋有無手術(shù) 并發(fā)癥和切口愈合 不良情況，明確是 否出院完成出院志、病案 首頁、出院診斷證 明書等所有病歷。向患者交代出院 后的康復(fù)鍛煉及 注意事項(xiàng)，女口：復(fù) 診的時(shí)間、地點(diǎn)， 發(fā)生緊急情況時(shí) 的處理等重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理飲食患肢功能鍛煉其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查前臂正側(cè)位片 傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食患肢功能鍛煉其他特殊醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎 功能、電解質(zhì)（必要 時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)） 鎮(zhèn)痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥日后拆線換藥（根 據(jù)傷口愈合情況， 預(yù)約拆線時(shí)間） 一月后門診復(fù)查如有不適，隨時(shí)來 診護(hù)理 工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù) 理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者功能鍛煉心