章藥物流行病學PPT學習教案

1、會計學1 章藥物流行病學章藥物流行病學 藥品相關知識介紹藥品相關知識介紹 l 藥品與藥物藥品與藥物 藥品：用于預防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)生理機能并規(guī)定有適應證、用法和用量的物質(zhì)。藥品：用于預防、治療、診斷疾病，有目的地調(diào)節(jié)生理機能并規(guī)定有適應證、用法和用量的物質(zhì)。 藥物：所有具有治療功效的物質(zhì)藥物：所有具有治療功效的物質(zhì) 藥品強調(diào)其商品屬性，是經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理部門審批，允許其上市生產(chǎn)、銷售的藥物，不包括正在上市前臨床試驗中的藥物。藥品強調(diào)其商品屬性，是經(jīng)過國家食品藥品監(jiān)督管理部門審批，允許其上市生產(chǎn)、銷售的藥物，不包括正在上市前臨床試驗中的藥物。 第1頁/共36頁 藥品相關知識

2、介紹藥品相關知識介紹 l不良反應與不良事件不良反應與不良事件 不良反應不良反應(ADR)：合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應?？煞譃椋汉细袼幤吩谡Ｓ梅ㄓ昧肯鲁霈F(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。可分為A、B、C型反應。型反應。 不良事件不良事件(ADE)：指在藥物治療過程中出現(xiàn)的不利的臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關系。：指在藥物治療過程中出現(xiàn)的不利的臨床事件，但該事件未必與藥物有因果關系。 第2頁/共36頁 藥品相關知識介紹藥品相關知識介紹 l藥品不良反應不是用藥錯誤藥品不良反應不是用藥錯誤 廣義的藥源性損害：藥物引起的任何不良情況，既包含正常用量、正常用

3、法下出現(xiàn)的藥品不良反應，也包含不合理用藥導致的一些嚴重癥狀或疾病。廣義的藥源性損害：藥物引起的任何不良情況，既包含正常用量、正常用法下出現(xiàn)的藥品不良反應，也包含不合理用藥導致的一些嚴重癥狀或疾病。 ADR既非藥物質(zhì)量問題，也不是用藥錯誤。既非藥物質(zhì)量問題，也不是用藥錯誤。 第3頁/共36頁 藥物流行病學的產(chǎn)生藥物流行病學的產(chǎn)生 l 臨床藥理學及治療個體化的需要臨床藥理學及治療個體化的需要 l 從無對照的個案報告到有對照的流行病學研究從無對照的個案報告到有對照的流行病學研究 l 反應停事件反應停事件 l WHO藥物不良反應監(jiān)測中心的成立藥物不良反應監(jiān)測中心的成立 l 國際和我國藥物流行病學學會的

4、成立國際和我國藥物流行病學學會的成立 第4頁/共36頁 藥物流行病學的定義藥物流行病學的定義 l臨床藥理學家的角度臨床藥理學家的角度 l流行病學家的角度流行病學家的角度 l定義的擴展定義的擴展 應用流行病學的知識、方法和推理研究藥物在人群中的效應應用流行病學的知識、方法和推理研究藥物在人群中的效應 （療效和不良反應）及其利用（療效和不良反應）及其利用 研究人群中與藥物有關的事件的分布及其決定因素，以進行有研究人群中與藥物有關的事件的分布及其決定因素，以進行有 效的藥物治療效的藥物治療 應用流行病學的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應用流行病學的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效 應，

5、通過發(fā)展和評估風險管理策略，優(yōu)化藥品、疫苗、醫(yī)療應，通過發(fā)展和評估風險管理策略，優(yōu)化藥品、疫苗、醫(yī)療 器械的效益風險比，達到提高醫(yī)療保健質(zhì)量的目的器械的效益風險比，達到提高醫(yī)療保健質(zhì)量的目的 第5頁/共36頁 藥物安全性評價藥物安全性評價 l ADE/ADR ADE/ADR發(fā)生率和相關風險因素調(diào)查發(fā)生率和相關風險因素調(diào)查 l 數(shù)據(jù)庫挖掘和安全信號檢出數(shù)據(jù)庫挖掘和安全信號檢出 藥物有效性評價藥物有效性評價 藥物利用研究藥物利用研究 藥物經(jīng)濟學評價藥物經(jīng)濟學評價 療效比較研究療效比較研究(CER)(CER) 藥物的上市、銷售、處方及使用情況藥物的上市、銷售、處方及使用情況 強調(diào)其產(chǎn)生的醫(yī)療、社會和

6、經(jīng)濟效果強調(diào)其產(chǎn)生的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟效果 成本成本-效益分析、成本效益分析、成本-效果分析、成本效果分析、成本-效用分析效用分析 最小成本分析最小成本分析 第6頁/共36頁 提高上市前（提高上市前（pre-marketing）臨床試驗的質(zhì)量）臨床試驗的質(zhì)量 l補充上市前研究中未獲得的信息補充上市前研究中未獲得的信息 l獲得上市前研究不可能得到的新信息獲得上市前研究不可能得到的新信息 主要用于上市后（主要用于上市后（post-marketing）研究）研究 確定藥物不良反應的發(fā)生率或有效效應的頻率；確定藥物不良反應的發(fā)生率或有效效應的頻率； 了解藥物對特殊人群（老人、孕婦和兒童）的作用；了解藥物

7、對特殊人群（老人、孕婦和兒童）的作用； 研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響；研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響； 比較并評價新藥是否更優(yōu)于其他常用藥物。比較并評價新藥是否更優(yōu)于其他常用藥物。 第7頁/共36頁 提高上市前（提高上市前（pre-marketing）臨床試驗的質(zhì)量）臨床試驗的質(zhì)量 l補充上市前研究中未獲得的信息補充上市前研究中未獲得的信息 l獲得上市前研究不可能得到的新信息獲得上市前研究不可能得到的新信息 主要用于上市后（主要用于上市后（post-marketing）研究）研究 發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反應或是有益效應；發(fā)現(xiàn)罕見的或遲發(fā)的不良反應或是有益效應； 了解人群中藥物利用的情況；了解人群

8、中藥物利用的情況； 了解過量用藥的效果；了解過量用藥的效果； 對藥物在預防和治療工作中的花費和效益進行評價。對藥物在預防和治療工作中的花費和效益進行評價。 第8頁/共36頁 生命統(tǒng)計資料生命統(tǒng)計資料 l人口資料人口資料 l死亡資料死亡資料 l疾病資料疾病資料 有關機構(gòu)收集的資料有關機構(gòu)收集的資料 藥廠及藥商擁有的資料藥廠及藥商擁有的資料 醫(yī)院的資料醫(yī)院的資料 第9頁/共36頁 藥品不良反應自發(fā)報告數(shù)據(jù)庫藥品不良反應自發(fā)報告數(shù)據(jù)庫 處方事件監(jiān)測數(shù)據(jù)庫處方事件監(jiān)測數(shù)據(jù)庫 大型的管理型醫(yī)療保險、救濟、保健數(shù)據(jù)庫大型的管理型醫(yī)療保險、救濟、保健數(shù)據(jù)庫 電子醫(yī)療病例數(shù)據(jù)庫電子醫(yī)療病例數(shù)據(jù)庫 各種數(shù)據(jù)庫都

9、有各自的優(yōu)點和缺點各種數(shù)據(jù)庫都有各自的優(yōu)點和缺點 第10頁/共36頁 問卷調(diào)查問卷調(diào)查 實驗室檢查實驗室檢查 文獻資料文獻資料 系統(tǒng)綜述和系統(tǒng)綜述和meta分析分析 第11頁/共36頁 自愿報告系統(tǒng)（自愿報告系統(tǒng)（spontaneous reporting system，SRS） 重點醫(yī)院監(jiān)測（重點醫(yī)院監(jiān)測（intensive hospital monitoring） 重點藥物監(jiān)測（重點藥物監(jiān)測（intensive medicines monitoring） 速報制度（速報制度（expedited reporting） 第12頁/共36頁 圖圖17-1 ADR17-1 ADR監(jiān)測機構(gòu)及監(jiān)測網(wǎng)示

10、意圖監(jiān)測機構(gòu)及監(jiān)測網(wǎng)示意圖 第13頁/共36頁 定義：發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預防藥品不良反應或其他與藥物相關問題的科學活動定義：發(fā)現(xiàn)、評估、理解和預防藥品不良反應或其他與藥物相關問題的科學活動 范疇：藥物不良反應監(jiān)測、上市后藥品的在評價、藥物不良反應的預警、臨床前研制階段、臨床試驗階段范疇：藥物不良反應監(jiān)測、上市后藥品的在評價、藥物不良反應的預警、臨床前研制階段、臨床試驗階段 第14頁/共36頁 數(shù)據(jù)庫挖掘數(shù)據(jù)庫挖掘 在醫(yī)藥衛(wèi)生相關的數(shù)據(jù)庫中，應用一些傳統(tǒng)的流行病學和統(tǒng)計學知識，描述、分析在一定時間內(nèi)，用藥人群中可疑藥物使用和不良事件發(fā)生的情況，進而探索兩者之間可能存在的關聯(lián)。在醫(yī)藥衛(wèi)生相關的數(shù)據(jù)

11、庫中，應用一些傳統(tǒng)的流行病學和統(tǒng)計學知識，描述、分析在一定時間內(nèi)，用藥人群中可疑藥物使用和不良事件發(fā)生的情況，進而探索兩者之間可能存在的關聯(lián)。 第15頁/共36頁 l比值失衡測量法（比值失衡測量法（measures of disproportionality） l可通過上述表格計算：報告比值比、比例報告比值比、信息分數(shù)、相對比值比可通過上述表格計算：報告比值比、比例報告比值比、信息分數(shù)、相對比值比 l如果測量的比值非常大，大到一定的程度（失衡）時，那么可疑藥物和可疑不良反應之間很可能存在某種聯(lián)系如果測量的比值非常大，大到一定的程度（失衡）時，那么可疑藥物和可疑不良反應之間很可能存在某種聯(lián)系 不

12、良反應信號檢測不良反應信號檢測 可疑事件可疑事件所有其他事件所有其他事件 可疑藥物可疑藥物AB 所有其他藥物所有其他藥物CD 表表17-1 比值失衡測量法的四格表比值失衡測量法的四格表 第16頁/共36頁 分析性研究分析性研究 研究方法研究方法 原始研究原始研究二次研究二次研究 觀察性研究觀察性研究 描述性研究描述性研究 病例報告病例報告 病例系列病例系列 生態(tài)學研究生態(tài)學研究 橫斷面研究橫斷面研究 病病 例例 對對 照照 研研 究究 隊隊 列列 研研 究究 實驗研究實驗研究 隨機對照試驗隨機對照試驗 非隨機對照試非隨機對照試 驗驗 meta-分析分析 系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述 非系統(tǒng)綜述非系統(tǒng)綜述

13、評論評論 指南指南 決策分析決策分析 經(jīng)濟學分析經(jīng)濟學分析 用于產(chǎn)生假設用于產(chǎn)生假設 用于檢驗假設用于檢驗假設 圖圖17-217-2常用的研究方法（按設計類型分類）常用的研究方法（按設計類型分類） 第17頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 病例報告和病例系列病例報告和病例系列 l藥物上市后發(fā)生罕見的不良反應的初次報道多來自醫(yī)生的病例報告。藥物上市后發(fā)生罕見的不良反應的初次報道多來自醫(yī)生的病例報告。 l病例系列研究（病例系列研究（case series）是通過收集所有單一暴露因素的病例，對其臨床結(jié)局進行評價的描述性研究方法。）是通過收集所有單一暴露因素的病例，對其臨床結(jié)局進行

14、評價的描述性研究方法。 l沒有對照組，不能進行因果關系的確定；沒有對照組，不能進行因果關系的確定； l一旦對某種藥物的懷疑被公布，常引起醫(yī)生和病人的過度報告，導致偏性結(jié)論；一旦對某種藥物的懷疑被公布，常引起醫(yī)生和病人的過度報告，導致偏性結(jié)論； l對于常見或遲發(fā)的對于常見或遲發(fā)的ADR，在個體水平很難探測。，在個體水平很難探測。 第18頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 生態(tài)學研究生態(tài)學研究 l以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進行暴露與疾病關系的研究；以人群組為基本單位收集和分析資料，從而進行暴露與疾病關系的研究； lADR調(diào)查中，該方法主要是描述某種疾病和具有某些特征

15、者，例如服用某種藥物者，在不同人群、時間和地區(qū)中所占的比例，并從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某種疾病是否與服用某種藥物有關，為進一步確定不良反應的原因提供研究線索。調(diào)查中，該方法主要是描述某種疾病和具有某些特征者，例如服用某種藥物者，在不同人群、時間和地區(qū)中所占的比例，并從這兩類群體數(shù)據(jù)分析某種疾病是否與服用某種藥物有關，為進一步確定不良反應的原因提供研究線索。 第19頁/共36頁 圖圖17-3 第20頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 橫斷面研究橫斷面研究 l研究在特定時間與特定范圍人群中的有關因素與疾病或健康狀況的關系。研究在特定時間與特定范圍人群中的有關因素與疾病或健康狀況的關

16、系。 l研究人群暴露于藥物后發(fā)生不良反應的分布狀態(tài)，如老年人群鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用情況調(diào)查。研究人群暴露于藥物后發(fā)生不良反應的分布狀態(tài)，如老年人群鎮(zhèn)靜催眠類藥物濫用情況調(diào)查。 l了解某人群藥物使用的特點，如二周用藥調(diào)查。了解某人群藥物使用的特點，如二周用藥調(diào)查。 第21頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 病例對照研究病例對照研究 l在研究在研究ADR時，可將研究對象按時，可將研究對象按ADR的有無分成病例和對照兩組，調(diào)查既往可疑藥物服用情況，以判斷藥物暴露與不良反應有無關聯(lián)以及關聯(lián)程度大?。坏挠袩o分成病例和對照兩組，調(diào)查既往可疑藥物服用情況，以判斷藥物暴露與不良反應有無關聯(lián)以

17、及關聯(lián)程度大??； l病例的選擇要排除已知病因者；病例的選擇要排除已知病因者； l選擇對照時要注意排除潛在用藥者；選擇對照時要注意排除潛在用藥者； l“適應證混雜適應證混雜”（confounding by indication） l暴露和結(jié)局的測量偏倚暴露和結(jié)局的測量偏倚 第22頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 隊列研究隊列研究 l在藥物流行病學研究中，可追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病在藥物流行病學研究中，可追蹤觀察服藥組與未服藥組某種疾病( (即不良反應即不良反應) )的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應之間的關聯(lián)；的發(fā)生情況，以判斷藥物與不良反應之間的關聯(lián)； l隊列研究可

18、以是前瞻性的，也可以是回顧性的；隊列研究可以是前瞻性的，也可以是回顧性的； l不僅可以計算出與藥物相關事件的發(fā)生率，直接估計相對危險度，與病例對照研究相比，還減少了信息偏倚的發(fā)生，因此，提供的因果證據(jù)更有說服力。不僅可以計算出與藥物相關事件的發(fā)生率，直接估計相對危險度，與病例對照研究相比，還減少了信息偏倚的發(fā)生，因此，提供的因果證據(jù)更有說服力。 第23頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 實驗性研究實驗性研究 l隨機化對照試驗是評價藥物療效和生物制品預防效果的金標準，但通常不能專門用于隨機化對照試驗是評價藥物療效和生物制品預防效果的金標準，但通常不能專門用于ADR的確證；的確

19、證； l違背倫理學的要求。違背倫理學的要求。 第24頁/共36頁 藥物流行病學研究方法藥物流行病學研究方法 其他方法其他方法 l病例對照研究的衍生類型：病例交叉設計（病例對照研究的衍生類型：病例交叉設計（case-crossover study）、病例）、病例-時間時間-對照研究（對照研究（case-time-control study）、巢式病例對照研究（）、巢式病例對照研究（nested case-control study）、病例）、病例-隊列研究（隊列研究（case-cohort study）；）； l藥物遺傳學（藥物遺傳學（pharmacogenetics）和藥物基因組學）和藥物基因

20、組學 （pharmacogenomics）與藥物流行病學有機結(jié)合；）與藥物流行病學有機結(jié)合； l調(diào)整混雜的技術：傾向評分（調(diào)整混雜的技術：傾向評分（propensity score）和工具變量（）和工具變量（instrument variable） 。 第25頁/共36頁 藥物流行病學設計原則藥物流行病學設計原則 設計好壞是研究成敗的關鍵設計好壞是研究成敗的關鍵 l明確本次研究的目的和研究推論的總體人群；明確本次研究的目的和研究推論的總體人群； l根據(jù)研究目的選擇正確的研究方法；根據(jù)研究目的選擇正確的研究方法； l在研究設計過程中要始終堅持四項原則在研究設計過程中要始終堅持四項原則 代表性、可

21、靠性、可比性、顯著性代表性、可靠性、可比性、顯著性 第26頁/共36頁 藥物流行病學設計原則藥物流行病學設計原則 明確定義藥物暴露明確定義藥物暴露 l對所研究的藥物必須按服用時間、劑量和療程給予明確的規(guī)定；對所研究的藥物必須按服用時間、劑量和療程給予明確的規(guī)定； l應當盡量使用客觀和定量的指標加以描述；應當盡量使用客觀和定量的指標加以描述； l出示藥品包裝，查閱病歷及原始處方；出示藥品包裝，查閱病歷及原始處方； l必要時通過實驗室檢查確定藥物暴露的程度。必要時通過實驗室檢查確定藥物暴露的程度。 第27頁/共36頁 藥物流行病學設計原則藥物流行病學設計原則 明確定義異常結(jié)局明確定義異常結(jié)局 l疾

22、病發(fā)生的時間要明確定義；疾病發(fā)生的時間要明確定義； l研究對象中要排除明顯由其他原因引起的病例；研究對象中要排除明顯由其他原因引起的病例； l還要考慮疾病的嚴重程度。還要考慮疾病的嚴重程度。 第28頁/共36頁 藥物流行病學設計原則藥物流行病學設計原則 注意控制混雜因素注意控制混雜因素 l藥物暴露與不良反應之間的關系經(jīng)常受年齡、性別、其他疾病等因素的影響，有時甚至歪曲了真實的關系，因此藥物流行病學調(diào)查研究中必須對這類混雜因素進行分析和控制。藥物暴露與不良反應之間的關系經(jīng)常受年齡、性別、其他疾病等因素的影響，有時甚至歪曲了真實的關系，因此藥物流行病學調(diào)查研究中必須對這類混雜因素進行分析和控制。

23、第29頁/共36頁 藥物流行病學設計原則藥物流行病學設計原則 正確使用統(tǒng)計分析方法正確使用統(tǒng)計分析方法 l各種統(tǒng)計分析方法對數(shù)據(jù)均有一定的要求，如果選用的統(tǒng)計方法不恰當或?qū)ψ兞康亩x、分組不正確，可能得出錯誤的結(jié)論。各種統(tǒng)計分析方法對數(shù)據(jù)均有一定的要求，如果選用的統(tǒng)計方法不恰當或?qū)ψ兞康亩x、分組不正確，可能得出錯誤的結(jié)論。 第30頁/共36頁 藥物流行病學設計原則藥物流行病學設計原則 謹慎地解說研究結(jié)果謹慎地解說研究結(jié)果 l藥物流行病學研究，尤其是觀察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此這些研究中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應或有益作用必須遵循病因推斷的原則合理地解說，以免引起公眾不必要的混亂。藥物流行病學研究，尤其是觀察性研究中不可避免地存在一些偏性，因此這些研究中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應或有益作用必須遵循病因推斷的原則合理地解說，以免引起公眾不必要的混亂。 第31頁/共36頁 第五節(jié)第五節(jié) ADR因果關系評價因果關系評價 ADR因果關系評價準則因果關系評價準則 時間方面的聯(lián)系時間方面的聯(lián)系 聯(lián)系的普遍性聯(lián)系的普遍性 聯(lián)系的特異性聯(lián)系的特異性 聯(lián)系強度聯(lián)系強度 有否其他原因或混雜因素有否其他原因或混雜因素 第32頁/共