甲狀腺突眼治療新觀念

1、間素的作用，最終皆可能導致下列變化甲狀腺突眼治療新觀念甲狀腺突眼癥的致病機轉及藥物治療新發(fā)展甲狀腺突眼癥是一種自體免疫的疾病，其致病機轉如圖一所示。主要是病患 的甲狀腺刺激素受體(thyrotropin receptor)因自體免疫的不明機制，經(jīng)抗原傳 遞細胞(antigen presenting cell,APC傳遞給 helper T 細胞。而 helper T 細胞一方面將訊息繼續(xù)傳遞下去給身體的B細胞，刺激B細胞分化製造甲狀腺刺激素抗體(thyrotropin receptor antibody)，然後甲狀腺刺激素抗體和甲狀腺細胞上的甲狀腺刺激素受體結合產(chǎn)生甲狀腺素分泌增加而造成甲狀腺

2、亢進。若是 該甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細胞(orbital fibroblast)，和眼窩纖維細胞 上面的甲狀腺刺激素受體結合，便會引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反應。另一方面，helper T細胞經(jīng)抗原傳遞細胞的活化刺激後，也會分泌TNF-a、INF- 丫等細胞間素(cytokine)，同樣作用在眼窩纖維細胞上面進一步引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反 應。甲狀腺眼病變的癥狀表現(xiàn)是一種自體免疫引發(fā)的眼窩發(fā)炎反應，無論是透過 甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細胞或是helper T細胞經(jīng)活化刺激後產(chǎn)生細胞一、眼窩纖維細胞和細胞間素作用產(chǎn)生ProstaglandinE2及吸水性玻尿酸(Hydrophilichyalu

3、ronan)進一步造成眼夕卜 肌肥大及眼窩組織發(fā)炎水腫。二、透過分泌TGF-B作用在眼外 肌及眼窩組織的 myofibroblast 上而導致眼外 肌及眼窩組織的纖維化變化。三、透過分泌PPAR-y作用在眼窩 脂肪細胞上，進而導致脂肪細 胞肥大及增生。N Engl J Med 2010;362:726-38經(jīng)由上述三種可能的眼窩發(fā)炎變化，導致眼外肌肥大及纖維化、眼窩組織發(fā)炎水 腫或纖維化、脂肪組織增生肥大，然而眼窩腔骨頭形成的空間固定，因此產(chǎn)生突 眼的癥狀。目前由於對甲狀腺突眼癥的致病機轉漸漸地了解，也根據(jù)整個自體免疫引發(fā) 的眼窩發(fā)炎反應的路徑(pathway)來發(fā)展可能抑制此種自體免疫反映的

4、藥物治療 方法。女口 Infliximab 及 adalimumab 即是 TNF-specific monoclonal antibody , Etanercept 為 TNFreceptor-IgG Fusion molecule 都是針對抑制 TNF-a 來治療 甲狀腺突眼癥。Tocilizumab是針對抑制IL-6、Lerdelimumab則是抑制TGF-B 來治療甲狀腺突眼癥。另外，Rituximab是針對B細胞來作用，目前已應用在臨 床上治療甲狀腺突眼癥。(圖二)TaiplGurrerrt gentDescryitkxiTWInfliKimibi. addimnuFTiiriTNF

5、-specific mofiGdhnal inflibodnsTiliF receptorESngqHTNFF百和1rugimilcl1薔dfylirilj *昶旳妙lH*itdfLin-ecepi4rInBerfrukin-i! receptorTcK.dinjntnicrleiAin 6 wcepfcir- speolii: mona- tkihal aniibfdyTCF-i*IjcrddinpHifbi 10C4聲 Spec fir mo耐切ml iniitMXiiP?Oxjfgen fr rulicahSdeniumEisfihal trace demerTt匚腳說b. OCrdiz

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8、眼眼窩減壓手術治療新觀念如上面所述，甲狀腺突眼是眼外肌肥大或眼窩內脂肪增生導致眼窩腔軟組織 體積增加而表現(xiàn)出突眼，若病患還在急性期，主要以內科治療為主包括類固醇或 上述各種新發(fā)展的藥物。若病患已經(jīng)到了穩(wěn)定期仍然留下突眼的癥狀，我們可以 採用眼窩減壓手術來改善。眼窩腔的周圍由多個鼻竇圍繞，既然眼窩腔軟組織體 積增加，眼窩減壓手術可以考慮將眼窩腔的下方及內側的骨頭移除(medioinferiorbony decompression)，使眼窩腔體積擴大到下方及內側的鼻竇(ethmoidal及maxillary sinus)，而達成眼窩減壓及突眼改善的效果。目前可 以接受的眼窩減壓手術適應癥為1.因眼

9、外肌過度肥大而壓迫到視神經(jīng)造成視力 不良。2.因嚴重突眼造成角膜暴露，並導致角膜表皮缺損或角膜潰瘍的情形。3.因嚴重突眼導致外觀不良而影響心理及人際關係。一般施行眼窩減壓手術其可以使用的途徑(surgical approach) 很多，若是 計畫移除下方及內側的鼻竇骨，可以考慮用Tran sforniceal approach或transantral approach，其中transantral approach是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼科醫(yī)師以Transforniceal approach較熟悉方便進入眼窩腔。若是計畫 移除內側的鼻竇骨，可以考慮用 tran scar un cular

10、approach 或en doscopic 即proach。同樣的，endoscopic approach也是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼 科醫(yī)師以transcaruncular即proach較熟悉容易進入內側眼窩腔。下圖為甲狀腺突眼癥伴視神經(jīng)壓迫經(jīng)transcaruncularapproach眼窩減壓手術，22個病患38隻眼球經(jīng)眼窩減壓術後其視力有明顯改善，而其視野及辨色能力也明顯改善。 （圖三）Visual acuity (logMAR)1.08 fi40.290.79 07P 0.0001Mean deviation (dB)-3.6 半-4.2 半-9.4 半P 0.0001Visual evoked potentia0o(P134.8 傘107.3 半27.5 豐1P 0.0001Total errors (100 Hue)596.8.204.0286.9-103.7309.9-34.3P 0.0001Retroplacement effect (mm) 19.6 1.8.15.9 半3.716P 24 mm3. Fat removal much less tha n expected Shift to bony decompressi on d