變應(yīng)性鼻炎診治指南及現(xiàn)狀

1、 Th0 Th2 Th1 樹突狀細(xì)胞樹突狀細(xì)胞 變應(yīng)原變應(yīng)原 B細(xì)胞細(xì)胞 IgE 肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞 骨髓骨髓 IL-5 IL-4 IL-4 IL-13 ICVAM-1 Eotaxin Rantes IL-5 YY Y Y Y Y YY INF 早發(fā)相反應(yīng) 急性炎癥 粘膜水腫 噴嚏 流涕 鼻塞 癢 組胺 白細(xì)胞三烯 激肽類 MBP ECP 晚發(fā)相反應(yīng) 慢性炎癥 粘膜暗紅 鼻塞 粘性鼻涕 Y 骨髓反應(yīng)骨髓反應(yīng) Th2Th2炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) Th2 B Naive Th Eo 變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制變應(yīng)性鼻炎免疫學(xué)機(jī)制 以以Th2Th2反應(yīng)為主的免疫性疾病反應(yīng)為主的免疫性疾病

2、 symptoms Inflammation Specific/nonspecific hyperreactivity 持續(xù)性持續(xù)性 每周每周 4 4天天 和和 4 4 周周 輕度輕度 包括以下各項(xiàng)包括以下各項(xiàng) 睡眠正常睡眠正常 白天活動(dòng)白天活動(dòng), ,運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng), ,娛樂娛樂 不受影響不受影響 正常工作和上學(xué)正常工作和上學(xué) 無令人煩惱的癥狀無令人煩惱的癥狀 間歇性間歇性 每周每周 4 4天天 或或 4 4周周 ARIA 分類分類 針對未接受治療的患者針對未接受治療的患者 Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, et al, and World Hea

3、lth Organization. Allergic rhinitis and its impact on Allergy Clin Immunol.2001;108:S147-334. 1 2 3 4 5 6 7 噴嚏噴嚏 流涕流涕 鼻塞鼻塞 鼻癢鼻癢 鼻后流涕鼻后流涕 總體感覺總體感覺 1. 1. 無或僅有偶爾發(fā)作無或僅有偶爾發(fā)作 3. 3. 較輕，穩(wěn)定，可耐受較輕，穩(wěn)定，可耐受 5. 5. 較重，難以耐受，較重，難以耐受， 甚至影響場活動(dòng)甚至影響場活動(dòng) 7. 7. 難以忍受，整天難以忍受，整天 都不能正?；顒?dòng)都不能正常活動(dòng) 1-3 1-3 輕度輕度 5-7 5-7 中重度中重度 AAAA

4、I 2003 1 2 3 4 5 6 7 眼眼 癢癢 咽不適咽不適 耳部癥狀耳部癥狀 慢性咳嗽慢性咳嗽 頭頭 痛痛 心心 情情 1. 1. 無或僅有偶爾發(fā)作無或僅有偶爾發(fā)作 2.2. 3. 3. 較輕，可耐受較輕，可耐受 4.4. 5. 5. 較重，難以耐受，較重，難以耐受， 甚至影響場活動(dòng)甚至影響場活動(dòng) 6.6. 7. 7. 難以忍受，整天難以忍受，整天 都不能正?；顒?dòng)都不能正常活動(dòng) 1-3 1-3 輕度輕度 5-7 5-7 中重度中重度 AAAAI 2003 YY Y Y Y Y 細(xì)胞結(jié)合型細(xì)胞結(jié)合型IgE血循環(huán)游離型血循環(huán)游離型IgE 避免接觸變應(yīng)原避免接觸變應(yīng)原 藥物治療藥物治療 安全

5、安全 有效有效 容易采用容易采用 免疫治療免疫治療 有效有效 專家開處方專家開處方 可能會(huì)改變疾病的自然過程可能會(huì)改變疾病的自然過程 患者教育患者教育 經(jīng)常推薦經(jīng)常推薦 治療策略治療策略 輕度間歇性鼻炎輕度間歇性鼻炎 選擇選擇 (無先后順序無先后順序) - 口服或鼻用口服或鼻用H1受受 體拮抗劑體拮抗劑 - 鼻用減充血?jiǎng)ㄉ俦怯脺p充血?jiǎng)ㄉ?于于10天并且天并且1月內(nèi)不月內(nèi)不 超過超過2次）次） - 口服減充血?jiǎng)┛诜p充血?jiǎng)?(通通 常不推薦用于兒童常不推薦用于兒童) 中重度間歇性鼻炎中重度間歇性鼻炎 輕度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎 選擇選擇 (無先后順序）無先后順序） - 口服或鼻用口服或鼻用

6、H1受體拮抗劑受體拮抗劑 - 口服或鼻用口服或鼻用H1受體拮抗劑受體拮抗劑+ 減充血?jiǎng)p充血?jiǎng)?- 糖皮質(zhì)激素噴鼻劑糖皮質(zhì)激素噴鼻劑 - 色甘酸鈉色甘酸鈉 2-4 周后復(fù)查周后復(fù)查 n無癥狀或幾乎無癥狀，建議無癥狀或幾乎無癥狀，建議 繼續(xù)治療繼續(xù)治療 - 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半如減半) - 常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長期治常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長期治 療療 - 季節(jié)性過敏者季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期根據(jù)花粉季節(jié)需要短期 治療治療(數(shù)周數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持 續(xù)性輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素續(xù)性輕度癥

7、狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 n中度到重度癥狀患中度到重度癥狀患 者，升級治療者，升級治療 中重度持續(xù)性鼻炎中重度持續(xù)性鼻炎 - 鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線治療鼻用糖皮質(zhì)激素作為一線治療 - 如果鼻塞很明顯如果鼻塞很明顯: 可加用短期可加用短期 (1-2周周) 口服糖皮質(zhì)激素，口服糖皮質(zhì)激素， 或鼻或鼻 內(nèi)使用減充血?jiǎng)﹥?nèi)使用減充血?jiǎng)?少于少于10天天) 2-4 周后再評估周后再評估 n如癥狀改善，降級治如癥狀改善，降級治 療持續(xù)療持續(xù)1月月 n如果無效如果無效 - 如果主要是鼻塞，加倍使用鼻如果主要是鼻塞，加倍使用鼻 內(nèi)糖皮質(zhì)激素內(nèi)糖皮質(zhì)激素 - 如果主要是噴嚏、癢、流涕，如果主要是噴嚏、癢、流涕， 加

8、用抗組胺藥加用抗組胺藥 - 如果主要是流涕，加用異丙托如果主要是流涕，加用異丙托 溴溴 - 口服抗組胺藥和減充血?jiǎng)┛诜菇M胺藥和減充血?jiǎng)?診斷變應(yīng)性鼻炎診斷變應(yīng)性鼻炎 病史病史皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清特異性 IgE 避免接觸變避免接觸變 應(yīng)原應(yīng)原 間歇癥狀間歇癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)癥狀 選擇選擇 (無先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、無先后順序）：口服或眼用抗組胺藥、眼用色甘酸鈉、 生理鹽水；在未作眼部檢查生理鹽水；在未作眼部檢查 的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長期的并發(fā)癥的情況下，不推薦使用眼用糖皮質(zhì)激素以避免可能引起的嚴(yán)重的短期和長期

9、的并發(fā)癥 考慮特異性免疫治療考慮特異性免疫治療 ARIA變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖變應(yīng)性鼻炎的階梯治療示意圖 輕度輕度 間歇性間歇性 輕度輕度 持續(xù)性持續(xù)性 中重度中重度 間歇性間歇性 中重度中重度 持續(xù)性持續(xù)性 避免變應(yīng)原和刺激物避免變應(yīng)原和刺激物 免疫治療免疫治療 鼻內(nèi)鼻內(nèi)( (少于少于1010天天) )或口服減充血?jiǎng)┗蚩诜p充血?jiǎng)?局部色酮局部色酮( (局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類藥物局部抑制炎癥細(xì)胞釋放類藥物) ) 鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇 口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性口服或局部使用非鎮(zhèn)靜性 H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑 選擇選擇 ( (無先后順序無先后順序) ) - - 口服或鼻用口服或鼻用

10、H1H1受體拮抗劑受體拮抗劑 - - 鼻用減充血?jiǎng)ㄉ儆诒怯脺p充血?jiǎng)ㄉ儆?010天并且天并且1 1月內(nèi)不超過月內(nèi)不超過2 2次）次） - - 口服減充血?jiǎng)┛诜p充血?jiǎng)?( (通常不推薦用于兒童通常不推薦用于兒童) ) 中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎中重度間歇性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎 （不考慮結(jié)膜炎）（不考慮結(jié)膜炎） 無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療無癥狀或幾乎無癥狀，建議繼續(xù)治療 - 糖皮質(zhì)激素應(yīng)減量使用(如減半) - 常年性過敏者，癥狀可復(fù)發(fā)需要長期治療 - 季節(jié)性過敏者,根據(jù)花粉季節(jié)需要短期治療(數(shù)周) 患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持患者在抗組胺藥或色甘酸鈉治療下有持 續(xù)性輕度癥狀，續(xù)性

11、輕度癥狀，改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素改為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素 中度到重度癥狀患者，升級治療中度到重度癥狀患者，升級治療 中重度持續(xù)性鼻炎中重度持續(xù)性鼻炎 抗組胺藥主要抗組胺藥主要 作用于作用于 組胺受體組胺受體 *The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known. Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40. 變應(yīng)原暴露變應(yīng)原暴露 Mast Cells Basophils T Lymphocytes Neutrophils Eosinophils Immune R

12、esponse Cells Tryptase Prostaglandins 白三烯白三烯 Cytokines 鼻癥狀鼻癥狀 噴嚏噴嚏流涕流涕鼻癢鼻癢鼻塞鼻塞 Chemokines Nasal Symptom Mediators 組胺組胺 暴露于變應(yīng)原觸發(fā)暴露于變應(yīng)原觸發(fā) 多種炎癥介質(zhì)的釋放多種炎癥介質(zhì)的釋放 基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即基因途徑：經(jīng)典的皮質(zhì)激素作用，即 改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小改變促炎性基因的轉(zhuǎn)錄，生理上需要數(shù)小 時(shí)顯現(xiàn)用。時(shí)顯現(xiàn)用。 非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因非基因途徑：血管效應(yīng)是快速非基因 活性，增加血管收縮節(jié)奏，減少炎癥組織活性，增加血管收縮節(jié)奏，減

13、少炎癥組織 中血液過度灌注。中血液過度灌注。 糖皮質(zhì)激素對呼吸道炎癥的作用糖皮質(zhì)激素對呼吸道炎癥的作用 基因性作用基因性作用 非基因性非基因性 作用作用 抑制促炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄抑制促炎相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄 抑制兒茶酚胺的分解抑制兒茶酚胺的分解 起效起效 慢慢 迅迅 速速 作用靶點(diǎn)作用靶點(diǎn) 血管新生血管新生 充血充血 減充血減充血 滲出滲出 炎細(xì)胞浸潤炎細(xì)胞浸潤 糖皮制類固醇作用機(jī)制糖皮制類固醇作用機(jī)制 Barnes,PJ et al.:Am J Respir Crit Care Med Vol 157. pp S1S53, 1998 Antihistamines act primarily on h

14、istamine receptor *The precise mechanism through which these agents affect symptoms is not known. Meltzer. Allergy. 1997;52(suppl 36):33-40. 暴露于變應(yīng)原觸發(fā)暴露于變應(yīng)原觸發(fā) 多種炎癥介質(zhì)的釋放多種炎癥介質(zhì)的釋放 鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng)鼻用噴鼻激素在變態(tài)反應(yīng) 早期和整個(gè)過程中都抑制早期和整個(gè)過程中都抑制 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) Mast Cells Basophils T Lymphocytes Neutrophils Eosinophils Immune Response Cells Tryptase Prostaglandins Leukotrienes Cytokines Nasal Symptoms Chemokines Nasal Symptom Mediators Histamine 噴嚏噴嚏流涕流涕鼻癢鼻癢鼻塞鼻塞 Tomic B et al. CHEST 2005