應(yīng)激改善腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降的臨床研究

1、目 錄摘 要iiiAbstractiv前 言1第一部分 理論研究21.卵巢儲(chǔ)備功能下降的中醫(yī)研究進(jìn)展21.1病名溯源21.2病機(jī)研究21.3中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展31.4補(bǔ)腎活血方的作用機(jī)制研究41.4補(bǔ)腎活血中藥與氧化應(yīng)激相關(guān)研究52.卵巢儲(chǔ)備功能下降的西醫(yī)研究進(jìn)展52.1卵巢儲(chǔ)備功能下降的概念52.2卵巢儲(chǔ)備功能下降在病因病機(jī)方面的研究52.3卵巢儲(chǔ)備功能下降在氧化應(yīng)激方面的研究72.4卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估82.5卵巢儲(chǔ)備功能下降的治療研究進(jìn)展11第二部分 臨床研究131.研究?jī)?nèi)容132.資料與方法132.1病例來(lái)源132.2診斷標(biāo)準(zhǔn)132.3病例選擇132.4分組與治療142.5觀察指標(biāo)142

2、.6氧化應(yīng)激指標(biāo)152.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)153.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法164.結(jié)果164.1一般資料比較164.2研究結(jié)果164.3安全性分析17第三部分 討論181.立論依據(jù)181.1中藥治療DOR的優(yōu)勢(shì)181.2腎虛血瘀為病機(jī)關(guān)鍵182.方藥釋義192.1組方特點(diǎn)192.2方藥分析193.研究結(jié)果分析213.1對(duì)臨床癥狀的改善的分析與評(píng)價(jià)213.2對(duì)血生殖激素水平影響的分析213.3對(duì)超聲指標(biāo)影響的分析213.4對(duì)氧化應(yīng)激水平調(diào)節(jié)的分析213.5總體療效分析224.不足與展望224.1不足224.2展望22結(jié)語(yǔ)23參考文獻(xiàn)24附錄27攻讀碩士學(xué)位期間取得的學(xué)術(shù)成果34致謝28摘 要研究目的：探討卵巢

3、儲(chǔ)備功能下降（DOR）與氧化應(yīng)激的相關(guān)性,并從氧化應(yīng)激方面探討補(bǔ)腎活血方改善腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降（DOR）可能存在的作用機(jī)理，旨在為補(bǔ)腎活血方的臨床應(yīng)用提供切實(shí)可靠的客觀指標(biāo)依據(jù)。研究方法：擇取2018年7月至2020年3月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院婦二科就診并且符合本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)的腎虛血瘀型DOR患者，納入30例，以及健康普查婦女30例。將DOR患者定為治療組，予補(bǔ)腎活血方治療，將健康婦女定為空白對(duì)照組，不予任何藥物干預(yù)。3個(gè)療程后，比較兩組對(duì)象治療前機(jī)體氧化應(yīng)激水平，觀察療程前、后血生殖激素水平（FSH、LH、E2）、氧化應(yīng)激指標(biāo)（SOD、MDA、CAT）、雙側(cè)卵巢竇卵泡

4、計(jì)數(shù)（AFC）、卵巢直徑（OVD）及中醫(yī)臨床癥候的變化。研究結(jié)果：（1）總有效率：治療組（補(bǔ)腎活血方）總有效率為90%。（2）中醫(yī)證候：治療組（補(bǔ)腎活血方）中醫(yī)證候療效為96.67%；治療后中醫(yī)癥狀積分均較前明顯降低，（P0.01）。補(bǔ)腎活血方可有效改善DOR患者的腎虛血瘀的臨床癥狀。（3）血生殖激素水平：治療組（補(bǔ)腎活血方）患者的治療后血清FSH、FSH/LH水平較前下降，E2水平較前提升，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。（4）超聲檢查：治療組（補(bǔ)腎活血方）患者治療后AFC明顯增多，（P0.01）；OVD亦明顯增大，（P0.01）。（5）氧化應(yīng)激指標(biāo)：與空白對(duì)照組相比，治療組患者的血清SO

5、D、CAT水平下降明顯，MDA水平明顯升高，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.01）；治療組患者治療后血清SOD、CAT水平較前上升，MDA水平亦較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。結(jié)論 ：1.補(bǔ)腎活血方可有效改善腎虛血瘀型DOR患者的臨床癥狀、血生殖激素水平，增加患者的竇卵泡數(shù)，增大患者卵巢體積。2.DOR患者機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。3.補(bǔ)腎活血方可有效提高腎虛血瘀型DOR患者的抗氧化應(yīng)激能力，從而改善患者卵巢儲(chǔ)備功能。關(guān)鍵詞：補(bǔ)腎活血方 ，氧化應(yīng)激，腎虛血瘀型，卵巢儲(chǔ)備功能下降 vAbstractObjective: To explore the correlation between the

6、decline of ovarian reserve function (DOR) and oxidative stress, and to explore the possible action mechanism of Bushen Huoxue prescription in improving the deficiency of ovarian reserve function (DOR) of kidney deficiency and blood stasis from the aspect of oxidative stress. Promotion provides the b

7、asis for objective indicators.Method：From July 2018 to March 2020, 30 cases of DOR patients with kidney deficiency and blood stasis who met the inclusion criteria and 30 women with health screening were enrolled in the Second Department of Gynecology, Suzhou Chinese Medicine Hospital, Nanjing Univer

8、sity of Traditional Chinese Medicine. Patients with DOR were selected as the treatment group, and treated with Bushen Huoxue prescription, and healthy women were treated as blank control group without any drug intervention. After 3 courses of treatment, compare the oxidative stress levels of the two

9、 groups of subjects before treatment, and observe the blood reproductive hormone levels (FSH, LH, E2), oxidative stress indicators (SOD, MDA, CAT), bilateral ovarian sinus before and after treatment. Changes of follicular count (AFC), ovarian diameter (OVD) and clinical symptoms of TCM.Result：（1）Tot

10、al effective rate: The total effective rate of the treatment group (Bushen Huoxue prescription) is 90%.（2）TCM syndromes: The efficacy of TCM syndromes in the treatment group (Bushen Huoxue prescription) was 96.67%; after treatment, the scores of TCM symptoms were significantly lower than before (P 0

11、.01). Bushen Huoxue prescription can effectively improve the clinical symptoms of kidney deficiency and blood stasis in patients with DOR.（3）Serum reproductive hormone levels: After treatment, the serum FSH, FSH / LH levels of patients in the treatment group (Bushen Huoxue prescription) decreased, a

12、nd the E2 level increased.（4）Ultrasound examination: AFC increased significantly after treatment in the treatment group (Bushen Huoxue prescription) (P 0.01); OVD also increased significantly (P 0.01).（5）Oxidative stress indicators: Compared with the blank control group, the serum SOD and CAT levels

13、 of the treatment group patients were significantly decreased, and the MDA levels were significantly increased, and the difference was statistically significant (P 0.01); The CAT level increased compared with the previous one, and the MDA level also decreased compared with the previous one, and the

14、difference was statistically significant (P 0.01).Conlusion: 1. Bushen Huoxue prescription can effectively improve the clinical symptoms and blood reproductive hormone levels of DOR patients with kidney deficiency and blood stasis, increase the number of sinus follicles, and increase the ovarian vol

15、ume of patients. 2. The body of patients with DOR is in an oxidative stress state. 3. Bushen Huoxue prescription can effectively improve the anti-oxidative stress ability of patients with DOR due to kidney deficiency and blood stasis, thereby improving ovarian reserve function.Key words: Bushen Huox

16、ue prescription, oxidative stress, kidney deficiency and blood stasis, ovarian reserve decline前 言卵巢儲(chǔ)備功能主要是指卵巢內(nèi)存在的卵泡的數(shù)量以及其質(zhì)量情況，該功能主要是女性生育潛能以及生殖內(nèi)分泌功能的體現(xiàn)。卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian re-serve，DOR）是指女性卵巢中產(chǎn)生卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的能力因受到年齡、遺傳免疫、醫(yī)源性等因素的影響而下降，從而導(dǎo)致女性生育能力降低以及女性體內(nèi)性激素分泌紊亂等情況，臨床主要可見(jiàn)女性月經(jīng)量稀少、月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)等癥狀。卵巢儲(chǔ)備功能下

17、降發(fā)病初臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為月經(jīng)先期，繼則出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)等絕經(jīng)過(guò)渡期的表現(xiàn)。若不及早干預(yù)，從臨床儲(chǔ)備功能下降到卵巢儲(chǔ)備功能衰竭，其病程發(fā)展僅需16年的時(shí)間。而在40歲之前發(fā)生的卵巢衰竭，稱為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。由于當(dāng)代女性工作壓力增大、生活節(jié)奏不規(guī)律等因素，卵巢功能減退的發(fā)病越來(lái)越年輕化，故而及早發(fā)現(xiàn)并治療顯得尤為關(guān)鍵。DOR導(dǎo)致的生育力減退甚至喪失、低雌素狀態(tài)已經(jīng)成為女性生殖健康的兩大威脅。越來(lái)越多的女性不孕癥患者通過(guò)輔助生殖技術(shù)(ART)解決生育問(wèn)題,但由于受到多種因素的影響，ART的療效遠(yuǎn)未達(dá)到人們的預(yù)期,其中卵巢儲(chǔ)

18、備功能的影響甚著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療DOR主要為激素替代、促排卵等方法，但其缺點(diǎn)也較明顯，如副作用大、療效尚不明確等。中醫(yī)藥治療疾病依從中醫(yī)整體觀、辨證觀理論，做到整體把控，并且從多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)以及多系統(tǒng)入手進(jìn)行治療。中醫(yī)藥治療DOR，可以起到對(duì)卵巢促性腺激素反應(yīng)性以及其中性激素含量的促進(jìn)作用，改善卵巢的儲(chǔ)備功能，促進(jìn)卵巢功能的修復(fù)，并且中醫(yī)藥治療的安全性以及療效的穩(wěn)定性均已得到驗(yàn)證，中醫(yī)藥治療不存在西醫(yī)治療時(shí)的禁忌癥以及潛在的致癌可能性，在預(yù)防以及治療女性卵巢功能病理性衰退疾病具有十分重要的意義。補(bǔ)腎活血方為導(dǎo)師許小鳳的臨床經(jīng)驗(yàn)方，以補(bǔ)腎填精、活血調(diào)沖為主要治療思路，經(jīng)過(guò)大量臨床及實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明其有

19、效性。有研究提示此類患者存在氧化應(yīng)激反應(yīng)異常,亦有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎法在促進(jìn)大鼠卵巢抗氧化能力具有顯著作用，該法可減輕排卵障礙模型大鼠卵巢氧化損傷的程度以及調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞分泌因子，進(jìn)而改善大鼠卵巢功能以及卵母細(xì)胞質(zhì)量。近年來(lái)，補(bǔ)腎中藥在抗氧化應(yīng)激以及改善卵巢功能取得的研究進(jìn)展以及眾多研究成果。本課題總結(jié)導(dǎo)師運(yùn)用中藥補(bǔ)腎活血經(jīng)驗(yàn)方治療腎虛血瘀型DOR的臨床經(jīng)驗(yàn)，觀察補(bǔ)腎活血方的臨床療效，并分析對(duì)比治療前、后患者血清生殖激素水平及氧化應(yīng)激指標(biāo)的改變，評(píng)價(jià)其有效性，并從氧化應(yīng)激方面探討補(bǔ)腎活血方改善腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能可能的作用機(jī)制，為中醫(yī)治療方案提供客觀指標(biāo)依據(jù)。第一部分 理論研究1. 卵巢儲(chǔ)備功

20、能下降的中醫(yī)研究進(jìn)展1.1病名溯源中醫(yī)學(xué)并未提及“卵巢儲(chǔ)備功能下降”一詞，在黃帝內(nèi)經(jīng)最早記錄了“早衰之節(jié)”，清代傅山提出“年未老經(jīng)水?dāng)唷?。亦有“有年未至七七而?jīng)水先斷者”之論。從其臨床特點(diǎn)來(lái)看，與“月經(jīng)后期”、“月水先閉”、“經(jīng)水過(guò)少”、“經(jīng)水早斷”相類似，亦屬于中醫(yī)“閉經(jīng)”、“血枯”、“不孕癥”等范疇。1.2病機(jī)研究主要病機(jī)為腎虛，以腎精虧虛為綱，血瘀為標(biāo)，且血瘀為本病的重要病機(jī)環(huán)節(jié)，肝郁、氣滯、血虛在本病發(fā)病過(guò)程中也占很重要的地位，同時(shí)涉及心脾胃等重要臟腑功能失調(diào)。1.2.1以腎虛為根本我國(guó)婦科的發(fā)展具有悠久的歷史，古代醫(yī)家對(duì)婦女卵巢功能減退的病機(jī)概括為虛實(shí)交雜，認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要為腎精虧

21、虛以及肝郁脾虛，另有氣郁、血瘀等致病原因。中醫(yī)藏象理論中腎為作強(qiáng)之官，藏精，主司生長(zhǎng)發(fā)育及生殖。DOR以腎虛為首要病機(jī)，腎精足則血脈充盈，腎精虧久則血虛遷延，故而精血兩虛。臨床常見(jiàn)DOR證型以腎陰虛證為主，兼有陽(yáng)虛、氣郁、血瘀，臨床治療治則為滋補(bǔ)腎陰，常以助陽(yáng)、活血之法佐助之，以月經(jīng)周期規(guī)律來(lái)調(diào)節(jié)，順其道，故療效明顯。月經(jīng)以血為基，血之源頭在乎腎。醫(yī)學(xué)正傳“況月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸”。素問(wèn)上古天真論“.任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”。此中描述都顯示了月事準(zhǔn)時(shí)與否與腎氣充盈抑或衰竭之間的密切關(guān)系。傅青主女科中亦云“經(jīng)水出諸腎”，月事準(zhǔn)時(shí)與腎水充盈情況相關(guān)，若匱乏則月事延后，且

22、量少甚或沒(méi)有，腎水決定經(jīng)量。胡道敏等人1分析卵巢儲(chǔ)備功能減退月經(jīng)不調(diào)患者的中醫(yī)證型時(shí)，發(fā)現(xiàn)該類型患者最常見(jiàn)的單證類型為腎虛型。1.2.2肝氣郁滯為誘因 素問(wèn)陰陽(yáng)別論有云“有不得隱曲，女子不月”，此中將女性月經(jīng)與女性情緒壓抑相關(guān)聯(lián)，認(rèn)為情緒不佳導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，月經(jīng)不能按時(shí)按量而下。讀醫(yī)隨筆卷四：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。這里將肝主疏泄功能的重要性著重闡述，五臟六腑之氣機(jī)順暢離不開肝臟調(diào)節(jié)。若肝氣失衡，肝主疏泄之功失司，則女性月經(jīng)時(shí)間被打亂，甚或出現(xiàn)痛經(jīng)、經(jīng)閉等癥狀。氣為血之帥，氣機(jī)推動(dòng)血?dú)膺\(yùn)行，而女性月事以血為基，氣機(jī)運(yùn)行無(wú)阻則月事無(wú)恙。古代醫(yī)家治婦人之病，

23、常以行氣之品諸如香附、木香、枳殼等治之。女科經(jīng)絕中云“凡婦人病，多是氣血郁結(jié)，故治開郁行氣為主。郁開氣行，而月候自調(diào)”?，F(xiàn)代生活的快節(jié)奏以及繁重的工作壓力與生活壓力，心理因素在人類疾病方面的作用越來(lái)越大，而女性較男性更為感性，抗壓能力相對(duì)較弱，易產(chǎn)生憂慮感，而勞累、人際關(guān)系不理想以及職業(yè)等方面帶來(lái)的壓力，這些原因?qū)ε月殉惨约吧彻δ艿膿p害越來(lái)越大，很容易導(dǎo)致女性卵巢功能退化。前人有研究表明2，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)釋放介導(dǎo)的致病物質(zhì)會(huì)受到情緒的調(diào)控。1.2.3瘀血為重要病機(jī)環(huán)節(jié)陳素庵婦科補(bǔ)解調(diào)經(jīng)篇“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八”。此文中將月事不來(lái)的主要原因歸結(jié)于瘀血。而瘀血不僅是該病的致病原

24、因，更是其病理產(chǎn)物，月事不通，瘀血?jiǎng)t甚。血寒、血熱、氣滯、久病、腎虛等都是血瘀產(chǎn)生的原因。瘀血停于胞宮之中而致胞宮或子宮不通或阻滯，這是婦科疾病發(fā)生的重要原因。即如血證論中所說(shuō)“女子胞中之血，每月一換，除舊生新抑思瘀血不行，則新血斷無(wú)生理”。楊珺等人3研究發(fā)現(xiàn)，冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)伴隨著女性卵巢衰老以及雌激素水平的下降而上升，這與血管斑塊的形成密切相關(guān)，而卵巢功能下降，若遷延不愈，久病瘀血加重，則又致卵巢功能進(jìn)一步下降，如此往復(fù)，則形成惡性循環(huán)過(guò)程。趙俊娟等人4將67例更年期女性患者的血液流變學(xué)指標(biāo)與20例健康女性相對(duì)比，對(duì)比研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)更年期女性的全血還原粘度以及血漿粘度均比健康女性高，這說(shuō)明

25、更年期女性在血液循環(huán)中存在明顯的障礙。由此可以推斷，雌激素水平下降與女性卵巢功能降低而導(dǎo)致的血瘀存在一定聯(lián)系。1.2.4與心脾密切相關(guān) 素問(wèn)評(píng)熱病論“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中心氣不得下通，故月事不來(lái)也”。素問(wèn)靈蘭秘典論“諸血者，皆屬于心”。古今醫(yī)統(tǒng)大全調(diào)經(jīng)論“心屬陽(yáng)而主血，脾裹血以行氣”。此中都將女子月事與心脾功能聯(lián)系起來(lái)，而脾胃為后天之本，氣血生化之場(chǎng)所，是人體后天營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來(lái)源地，腎陰之滋養(yǎng)需脾胃化生氣血，人體是一個(gè)整體，脾胃功能的正常與否，會(huì)導(dǎo)致人體其他器官功能的失衡。國(guó)醫(yī)大師夏桂成5以其多年的臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而得，卵巢功能病理性衰退病機(jī)在于腎陰不足，由心肝郁火而誘發(fā)，故治療卵巢功能下降常

26、以鉤藤、蓮子心等藥去心火，治療效果極佳。血證論“生血之原，而又在于脾胃?！眱?nèi)經(jīng)“中焦受氣取汁，變化而赤，是為血”。由此可見(jiàn)脾胃功能下降，導(dǎo)致血?dú)馍凰?，水谷精微運(yùn)輸不力，腎水缺乏滋養(yǎng)，故而月經(jīng)量少甚或閉經(jīng)。1.3中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展1.3.1中醫(yī)辨證論治：高靜6使用補(bǔ)腎活血方對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者進(jìn)行治療，當(dāng)治療療程達(dá)到6個(gè)后，發(fā)現(xiàn)臨床總有效率達(dá)到88.57%，說(shuō)明該方的臨床療效顯著。許小鳳7運(yùn)用使用該方對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降患者治療，結(jié)果顯示：補(bǔ)腎活血方治療效果較單純補(bǔ)腎方更有優(yōu)勢(shì)，高于對(duì)照組80.95%，總有效率達(dá)91.18%。徐京曉8認(rèn)為腎虛為本病主要病機(jī)，將38例腎陰虛型DOR患者分為：治

27、療組20例，予補(bǔ)腎序貫法治療；對(duì)照組18例囑以使用六味地黃丸。3個(gè)月后對(duì)其相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察，觀察結(jié)果顯示：補(bǔ)腎序貫法對(duì)于DOR患者的療效明確，對(duì)患者的月經(jīng)情況可起到明顯的改善左右，同時(shí)觀察還發(fā)現(xiàn)，該法治療的患者的FSH及FSH/LH水平降低，而E2水平得到提高。史云9對(duì)脾腎虛弱型DOR患者采用滋腎育胎丸治療，觀察時(shí)間為3個(gè)月，觀察期結(jié)束后研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：滋腎育胎丸可對(duì)患者血清中LH、FSH水平產(chǎn)生明顯的降低作用，而又提升了血清AMH、INHB水平，臨床療效尚可。楊冬梅10收集56例腎陽(yáng)虛肝郁型DOR不孕癥患者，囑以右歸丸合逍遙散口服治療1年，觀察期結(jié)束后，發(fā)現(xiàn)56例患者的妊娠率、排卵率、血生殖激

28、素水平及其他臨床癥狀均較前有顯著改善。 名醫(yī)夏桂成11結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，將卵巢功能低下病機(jī)歸于腎陰虧虛，陰虛火旺，心腎不交，臨床囑以滋腎清心湯治療，達(dá)到心腎同治之功，此法治療的臨床效果明顯。方曉紅12自擬滋腎寧心湯聯(lián)合人工周期治療卵巢早衰，3個(gè)月，能顯著改善患者性激素水平和卵巢血流動(dòng)力,且不增加不良反應(yīng)，總有效率達(dá)96%。1.3.2中西醫(yī)結(jié)合治療常麗華13等以西藥聯(lián)合滋陰疏肝湯治療DOR不育患者57例對(duì)照單純西藥治療57例，隨訪兩年后，觀察組妊娠率達(dá)78.95%，性激素水平、臨床癥候明顯改善，且均優(yōu)于對(duì)照組。楊光秀14選60例DOR不孕患者，分治療組30例（自擬補(bǔ)腎育麟方聯(lián)合激素周期治療），對(duì)照

29、組30例（單純激素周期治療），3個(gè)月后，觀察結(jié)果顯示：治療組較對(duì)照組有明顯治療優(yōu)勢(shì)。綜上所述，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療之法，西藥基礎(chǔ)上的中藥聯(lián)用，較單純西藥治療的療效明顯。1.4補(bǔ)腎活血方中醫(yī)作用機(jī)制研究1.4.1從“腎天癸沖任胞宮軸”方面中醫(yī)藏象觀點(diǎn)認(rèn)為，腎主生殖，具有調(diào)節(jié)“腎天癸沖任胞宮”軸的生理功能。該軸主導(dǎo)為腎氣，天癸調(diào)節(jié)之功，而沖盛、任通以及二脈相互為助為條件，故而胞宮的生理功能可以得到正常發(fā)揮。腎虛則瘀，瘀血又導(dǎo)致脈絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行則不暢，則又導(dǎo)致腎精充養(yǎng)以及腎氣化生過(guò)程失節(jié)，精氣源頭之損，亦加重腎虛，形成循環(huán)往復(fù)的惡性循環(huán)。眾多臨床研究結(jié)果證明6,7,15，在DOR的臨床治療方面，補(bǔ)腎

30、活血中藥較其他治療方法的臨床療效明顯，還可對(duì)患者血清性激素水平起到改善作用。補(bǔ)腎活血化瘀中藥可補(bǔ)腎以滋養(yǎng)先天，補(bǔ)腎氣，而腎氣足則腎精旺，氣血運(yùn)行恢復(fù)正常則改善血瘀狀態(tài)，則補(bǔ)腎之功更顯，形成良性循環(huán)，得以從整體上對(duì)DOR患者“腎天癸沖任胞宮”軸功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。1.4.2從“補(bǔ)腎生脈”方面古之醫(yī)者以胞脈之名命名附于子宮的脈絡(luò)。素問(wèn)評(píng)熱病論:“月事不來(lái)者，胞脈閉也?！标幯獜陌}而出下注于胞宮，胞宮有出納精氣、孕胎之功，而胞宮正常生理功能因此而得以維系。卵巢亦歸于胞脈之范疇內(nèi)，胞脈與腎密切相關(guān)，而卵巢亦受到腎功能的調(diào)節(jié)。補(bǔ)腎活血化瘀中藥以腎之補(bǔ)養(yǎng)而滋養(yǎng)天癸，達(dá)到充盈沖任二脈之功，從而補(bǔ)充胞脈之精氣，使其

31、旺盛得以發(fā)揮正常的生理功能?！熬础奔淳猩π?，血亦有化生精氣質(zhì)功效，二者相輔相成。萬(wàn)凌屹等人15研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血化瘀中藥可達(dá)到促進(jìn)卵巢血供的效用，故而可使得增強(qiáng)卵巢反應(yīng)性增強(qiáng)，以維持卵巢功能。陳貴平等16通過(guò)運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)中藥治療DOR患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)中藥可以對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者的子宮卵巢血流指數(shù)起到明顯的改善作用, 進(jìn)而改善其子宮卵巢功能。1.4.3從“陰陽(yáng)平衡”方面細(xì)胞是人體基本功能單位，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將細(xì)胞增殖歸納為陽(yáng)，其之凋亡歸于陰，細(xì)胞的增殖與凋亡平衡亦體現(xiàn)在細(xì)胞水平上的陰陽(yáng)平衡。多種免疫缺陷病與退行性病變會(huì)導(dǎo)致生理上細(xì)胞增殖減退而凋亡過(guò)盛。卵巢儲(chǔ)備功能和

32、卵泡在多個(gè)時(shí)期的生長(zhǎng)發(fā)育以及閉鎖與卵巢顆粒細(xì)胞的凋亡存在密切的關(guān)系。許小鳳等人17在對(duì)雷公藤多苷誘導(dǎo)DOR大鼠進(jìn)行研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血藥對(duì)該品種大鼠的血清E水平以及凋亡抑制因子Bcl-2表達(dá)水平具有提升作用，同時(shí)還可對(duì)FSH水平、凋亡促進(jìn)因子Bax、Caspase-3蛋白的表達(dá)起到降低或抑制作用，提示該藥方對(duì)卵巢儲(chǔ)備的改善機(jī)制可能與調(diào)控細(xì)胞凋亡因子，抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡、減少卵泡閉鎖相關(guān)。該藥方可對(duì)DOR的顆粒細(xì)胞凋亡產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)還可平衡細(xì)胞增殖與凋亡，從而發(fā)揮改善卵巢儲(chǔ)備功能的作用。黃珊珊18研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方通過(guò)影響PI3K、AKT1及MTOR蛋白的表達(dá),改善POF小鼠的卵巢功能,促

33、進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育,提高E2的表達(dá)水平,降低FSH和LH的表達(dá)水平,維持穩(wěn)定的卵巢內(nèi)環(huán)境。補(bǔ)腎活血中藥可從細(xì)胞微觀水平方面平衡顆粒細(xì)胞的增殖與凋亡，又可從人體整體水平上調(diào)整過(guò)度免疫損傷，調(diào)整DOR中的不平衡的部分，促進(jìn)自身免疫的穩(wěn)定性，達(dá)到中醫(yī)所說(shuō)陰陽(yáng)平衡，從而治愈疾病。1.5補(bǔ)腎活血中藥與氧化應(yīng)激相關(guān)研究范麗潔32發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)方可對(duì)PKCNrf2信號(hào)通路產(chǎn)生調(diào)控作用，從而達(dá)到改善重復(fù)COS后卵巢抗氧化酶活性的作用，同時(shí)還可改善卵母細(xì)胞線粒體功能，減少卵巢氧化損傷; 梁瑩等人33對(duì)多囊卵巢綜合征患者（PCOS）進(jìn)行臨床研究，研究發(fā)現(xiàn)蒼附蓯仙湯對(duì)卵母細(xì)胞質(zhì)量以及卵巢顆粒細(xì)胞氧化損傷具有改善作用。

34、宋詩(shī)艷34研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎中藥可能是通過(guò)JAK2/STAT3通路上調(diào)JAK2、Cyclin D1及通路相關(guān)SOD水平表達(dá),提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，從而改善腎陽(yáng)虛高齡不孕患者的IVF結(jié)局。我們通過(guò)不斷地研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血類的中藥對(duì)機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力具有提高作用，對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞的氧化損傷亦有改善效用，從而改善卵巢功能。2. 卵巢儲(chǔ)備功能下降的西醫(yī)研究進(jìn)展2.1卵巢儲(chǔ)備功能下降的概念卵巢儲(chǔ)備功能主要是指卵巢內(nèi)存在的卵泡的數(shù)量以及其質(zhì)量情況，該功能主要是女性生育潛能以及生殖內(nèi)分泌功能的體現(xiàn)。卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian re-serve，DOR）是指女性卵巢中產(chǎn)生卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)

35、量的能力因受到年齡、遺傳免疫、醫(yī)源性等因素的影響而下降，從而導(dǎo)致女性生育能力降低以及女性體內(nèi)性激素分泌紊亂等情況，臨床主要可見(jiàn)女性月經(jīng)量稀少、月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)等癥狀。卵巢儲(chǔ)備功能下降發(fā)病初臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為月經(jīng)先期，繼則出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則、經(jīng)期延長(zhǎng)等絕經(jīng)過(guò)渡期的表現(xiàn)。若不及早干預(yù)，從臨床儲(chǔ)備功能下降到卵巢儲(chǔ)備功能衰竭，其病程發(fā)展僅需16年的時(shí)間。而在40歲之前發(fā)生的卵巢衰竭，稱為卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。2.2卵巢儲(chǔ)備功能下降在病因病機(jī)方面的研究人體是一個(gè)統(tǒng)一而體內(nèi)還存在各種繁復(fù)關(guān)系的有機(jī)整體，人體體外環(huán)境以及體內(nèi)各個(gè)組織器官彼此牽連，產(chǎn)

36、生錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)聯(lián)性。先天發(fā)育只是卵巢功能正常的一個(gè)影響因素，其功能正常與否與神經(jīng)內(nèi)分泌軸的正常調(diào)控以及精神情志、環(huán)境因素等眾多因素密切相關(guān)。當(dāng)下對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降的病因尚未有明確的統(tǒng)一意見(jiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于其病因主要概括為多種因素一致作用的結(jié)果。2.2.1年齡因素始基卵泡是女性基本生殖單位，也是卵細(xì)胞在體內(nèi)儲(chǔ)備的唯一形式，女性的始基卵泡的形成時(shí)期主要是胚胎16周到生后6個(gè)月。而在胎兒期，卵泡就呈現(xiàn)一種無(wú)間斷性的較少，出生時(shí)大約還有200萬(wàn)個(gè)，青春期時(shí)剩下30萬(wàn)個(gè)左右。青春期后，卵泡每月在卵巢中發(fā)育3-11個(gè)，經(jīng)過(guò)競(jìng)爭(zhēng)選擇，多數(shù)情況下只有一個(gè)具有優(yōu)勢(shì)的卵泡在促性腺激素的作用下可完全成熟進(jìn)而排除卵子

37、19。由此可以發(fā)現(xiàn)，女性胎兒時(shí)期的卵巢卵泡數(shù)量就已經(jīng)確定，受年齡因素、青春期至生育期排下的成熟卵子以及同一周期其他沒(méi)有完全成熟的卵泡發(fā)生閉鎖等因素的影響，卵泡的存留數(shù)量呈逐漸減少的狀態(tài)。賴愛(ài)鸞等人20對(duì)162例婦女進(jìn)行臨床觀察研究，研究發(fā)現(xiàn)，年齡與卵泡密度呈現(xiàn)反相關(guān)聯(lián)系，年齡增加，卵泡密度下降，大于30歲的人群組卵泡密度小于29歲人群組的一半，而大于40歲人群組的卵泡密度小于29歲人群組的四分之一，在45歲后，卵泡數(shù)量幾乎為0，預(yù)示著卵巢儲(chǔ)備的能力近乎枯竭。2.2.2遺傳因素目前遺傳學(xué)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，POF患者的家族史約占有10%，POF在遺傳學(xué)方面的變異主要表現(xiàn)為X染色體及常染色體的數(shù)目異常以

38、及染色體基因突變及線粒體異常。其中X染色體數(shù)目異變最常見(jiàn)的癥狀是Tuner綜合征，目前研究基因中Xq13-Xq22,Xq22-Xq26，Xq11.1-Xp22.1等關(guān)鍵區(qū)域?qū)β殉矁?chǔ)備功能有決定性作用。研究發(fā)現(xiàn)可能存在數(shù)千種基因的基因位置突變與POF可能存在相關(guān)性，研究中主要發(fā)現(xiàn)的基因包括卵泡刺激素受體（FSHR）基因、脆性X綜合征基因(FMR1）、瞼裂狹?。‵OXL2）基因以及骨形成蛋白-15(BMP-15)基因等。2.2.3免疫因素卵泡發(fā)育、閉鎖的過(guò)程與免疫系統(tǒng)存在直接或間接的聯(lián)系，免疫系統(tǒng)可對(duì)卵巢功能產(chǎn)生巨大影響?？孤殉部贵w（Anti-OvaryAntibody，AOAb）被認(rèn)為是免疫系統(tǒng)

39、中對(duì)卵巢功能最具影響以及多方面作用的因素。AOAb為人體自身抗體，少量AOAb存在可對(duì)機(jī)體衰老的組織細(xì)胞產(chǎn)生清除作用。AOAb卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞等細(xì)胞的胞漿為鞭抗原，若免疫功能出現(xiàn)異常，其可產(chǎn)生細(xì)胞毒素而破壞卵細(xì)胞，導(dǎo)致卵細(xì)胞閉鎖過(guò)度，或者對(duì)卵細(xì)胞排出產(chǎn)生干擾，亦可導(dǎo)致卵巢周圍出現(xiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)以及局部促性腺激素類似物增多，對(duì)下丘腦垂體性腺軸的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制造成干擾，對(duì)卵泡發(fā)育產(chǎn)生間接影響。AOAb陽(yáng)性表現(xiàn)可出現(xiàn)在眾多疾病中，如染色體異常的Tuners綜合征、卵巢切除、卵巢感染、卵巢先天發(fā)育缺陷、或并發(fā)其他自身免疫性疾病等。喬本氏甲狀腺炎在自身免疫性疾病中最為常見(jiàn)，AOAb可在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性

40、關(guān)節(jié)炎、胰島素依賴性糖尿病等疾病中出現(xiàn)較高的檢出率。白細(xì)胞介素-1是一種參與調(diào)控始基卵泡發(fā)育、成熟卵泡排出或卵泡閉鎖的全過(guò)程的細(xì)胞因子。IL-1可在卵泡生長(zhǎng)中發(fā)揮促進(jìn)作用，阻止未成熟卵泡黃體化，還可以發(fā)揮對(duì)雄激素和LH受體生成的抑制作用，減緩卵泡閉鎖過(guò)程。IL-1含量降低，則可對(duì)卵泡發(fā)育以及成熟產(chǎn)生影響，導(dǎo)致卵泡閉鎖過(guò)程加快，進(jìn)一步加快卵巢功能衰減。2.2.4環(huán)境因素人體與外界的無(wú)時(shí)無(wú)刻不在進(jìn)行著物質(zhì)交換，“人創(chuàng)造環(huán)境，環(huán)境影響人”，環(huán)境對(duì)人體的影響是時(shí)刻存在的，由此可產(chǎn)生的一系列生理病理反應(yīng)。人具有社會(huì)屬性也具有自然屬性，社會(huì)環(huán)境以及自然環(huán)境都是人體的影響因素。2.2.5醫(yī)源性因素大量研究表

41、明21, 卵巢功能還可以因外界刺激傷害，諸如卵巢切除、卵巢囊腫切除、輸卵管結(jié)扎或切除都可對(duì)其造成不同程度的損傷。藍(lán)潔珍等人22對(duì)120例輸卵管妊娠患者進(jìn)行研究, 研究發(fā)現(xiàn)，行輸卵管切除術(shù)后1個(gè)月以及3個(gè)月后的AMH、E2水平與保守治療患者比較，均出現(xiàn)明顯下降，F(xiàn)SH則呈現(xiàn)升高狀態(tài)。Mohamed ML等人23對(duì)良性卵巢囊腫患者分別行腹腔鏡電凝術(shù)與開腹手術(shù)，而后觀察熟手方式對(duì)患者AMH及AFC的影響, 研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡電凝術(shù)較開腹手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能損傷更大, 可能與腹腔鏡電凝術(shù)對(duì)卵巢組織以及卵巢血管造成較為嚴(yán)重的熱損傷相關(guān)。放化療亦會(huì)對(duì)卵巢造成嚴(yán)重?fù)p害?；熕幬锏膭┝颗c卵巢儲(chǔ)備功能存在反相關(guān)聯(lián)系，

42、化療藥物如環(huán)磷酰胺等烷化劑類藥物存在顯著的性腺毒性21?；熢斐傻穆殉彩軗p的機(jī)制，目前尚未明確研究結(jié)果，目前猜測(cè)其可能與卵巢的放射性物質(zhì)的高敏感性相關(guān)，當(dāng)放射達(dá)到一定程度，卵巢在雌激素水平方面會(huì)出現(xiàn)顯著降低，還會(huì)產(chǎn)生諸如濾泡受損以及放療后絕經(jīng)等副作用,并且卵泡的放射性傷害是不可逆的，且不可再生。 2.2.6個(gè)人孕產(chǎn)史韓瑩等人24觀察發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)對(duì)女性體內(nèi)雌、孕激素水平產(chǎn)生嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其下降速度增快，影響其對(duì)下丘腦垂體性腺軸調(diào)節(jié)功能，造成這一功能紊亂。若多次流產(chǎn)，卵巢功能的傷害會(huì)累加。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，DOR患者平均人工流產(chǎn)次數(shù)與正常女性之間具有顯著差異性，而初次性生活時(shí)間、藥物流產(chǎn)次數(shù)以及

43、產(chǎn)次在DOR患者與正常女性差異較小甚至無(wú)差異。2.3卵巢儲(chǔ)備功能下降在氧化應(yīng)激方面的研究2.3.1氧化應(yīng)激的概念氧化應(yīng)激是指機(jī)體內(nèi)氧化以及抗氧化作用的失衡，包括氧化物質(zhì)過(guò)多以及抗氧化能力減弱25。相關(guān)研究證明26，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所能發(fā)現(xiàn)的諸如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、不孕不育等大部分疾病，都與人體內(nèi)氧化應(yīng)激存在密不可分的聯(lián)系。氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)全身器官產(chǎn)生損傷作用，而女性的生殖系統(tǒng)也受其影響，卵子的出現(xiàn)以及其發(fā)育、成熟、破裂甚至排卵后黃體形成都受到氧化應(yīng)激的影響，同時(shí)還可對(duì)育齡期女性的受精、受精后胚胎質(zhì)量產(chǎn)生影響，此外，氧化應(yīng)激還是妊娠疾病的誘發(fā)原因之一，是女性生育機(jī)能下降的重要原因。2.3.2

44、氧化應(yīng)激與卵巢功能的關(guān)系活性氧簇（reactive oxygen species, ROS）會(huì)在卵泡發(fā)育時(shí)產(chǎn)生，而ROS在促進(jìn)卵泡發(fā)育以及其成熟排卵方面具有舉足輕重的生理作用，但ROS不能過(guò)量，若ROS量超標(biāo)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力減弱，從而產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)。ROS在卵巢中具備生理病理的雙重作用。適量ROS可幫助卵母細(xì)胞發(fā)育。在輔助生殖系統(tǒng)的研究27中發(fā)現(xiàn)，人卵母細(xì)胞體外成熟的必要條件是合適的ROS含量，所以ROS還可作為潛在潛在標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)體外受精( IVF)的成功28。氧化應(yīng)激與卵巢內(nèi)分泌功能的研究29顯示，維持ROS在卵巢內(nèi)與抗氧化物的平衡可對(duì)卵巢內(nèi)分泌功能起到重要的保護(hù)作用。氧化應(yīng)激可對(duì)

45、卵母細(xì)胞的凋亡產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，從而導(dǎo)致卵泡閉鎖以及其功能異常。若ROS水平超出正常值則會(huì)影響卵母細(xì)胞以及胚胎發(fā)育。有研究30表明，如O2、OH和H2O2等ROS水平過(guò)高，會(huì)對(duì)細(xì)胞膜基質(zhì)以及DNA等產(chǎn)生破壞作用，進(jìn)而誘導(dǎo)卵母細(xì)胞凋亡以及卵泡閉鎖，對(duì)受精及ATP酶的活性產(chǎn)生抑制作用，損傷線粒體。卵母細(xì)胞ATP含量與卵母細(xì)胞質(zhì)量之間存在十分重要的關(guān)系。ROS亦可能在排卵前破壞卵巢顆粒細(xì)胞，使得卵泡發(fā)生黃素化。劉建等人31對(duì)人卵巢顆粒細(xì)胞進(jìn)行研究，實(shí)驗(yàn)組細(xì)胞以不同濃度的H2O2溶液分別培育1、2、4、6、12h，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后檢測(cè)人卵巢顆粒細(xì)胞內(nèi)Caspase -3 含量、ROS水平以及細(xì)胞的凋亡率，分析后

46、發(fā)現(xiàn)，H2O2可對(duì)人卵巢顆粒細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生直接促進(jìn)作用，可直接對(duì)卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生破壞，引起細(xì)胞凋亡，在不同濃度的H2O2溶液中培養(yǎng)達(dá)到一小時(shí)時(shí)卵巢顆粒細(xì)胞中ROS水平達(dá)到巔峰值；各組細(xì)胞凋亡率會(huì)隨著培養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯增加。以此可以說(shuō)明，人卵巢顆粒細(xì)胞凋亡與氧化應(yīng)激之間存在重要聯(lián)系。綜上所述，氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的下降有著十分重要的作用，ROS表達(dá)水平過(guò)高會(huì)誘導(dǎo)卵母細(xì)胞凋亡、閉鎖，抑制ATP酶活性，損傷線粒體等最終導(dǎo)致卵巢功能受損，當(dāng)引起重視。2.3.3與生殖相關(guān)的氧化應(yīng)激指標(biāo)目前評(píng)價(jià)生殖相關(guān)的氧化應(yīng)激指標(biāo)主要有：8-羥基脫氧鳥苷、晚期氧化蛋白產(chǎn)物脂、丙二醛、超氧化物歧化酶、谷胱甘

47、肽過(guò)氧化物酶以及表示機(jī)體抵御氧化損失的總體能力的總抗氧化能力等。氧化應(yīng)激狀態(tài)可造成機(jī)體蛋白、核酸、脂質(zhì)等生物大分子損傷。AOPP 、MDA、8-OHdG分別是預(yù)測(cè)蛋白、脂質(zhì)以及核酸損傷的可靠性指標(biāo)。氧化應(yīng)激必備條件是抗氧化體系的相對(duì)減弱。T-AOC是機(jī)體抵御氧化損傷的總體能力的體現(xiàn)。SOD是人體內(nèi)重要的抗氧化酶，依靠歧化作用對(duì)細(xì)胞內(nèi)氧化以及抗氧化的平衡產(chǎn)生維護(hù)作用，從而達(dá)到對(duì)卵母細(xì)胞和胚胎細(xì)胞的保護(hù)作用，也影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。GSH-Px可對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化物自由基發(fā)揮清除效應(yīng)，恰當(dāng)?shù)腉SH-Px活性在卵泡液中可維持卵泡過(guò)氧化物的低水平狀態(tài)，對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育及受精具有十分重要的意義。2.4卵巢儲(chǔ)備功能的

48、評(píng)估2.4.1臨床指標(biāo)2.4.1.1年齡 年齡是影響卵巢儲(chǔ)備功能的第一因素。女性的生育能力會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，體現(xiàn)在卵巢內(nèi)卵泡逐漸衰耗，卵泡數(shù)量、質(zhì)量亦隨之下降。女性30歲后生育能力開始下降，至41歲后妊娠率降至很低。許多研究表明，年齡能更好地預(yù)測(cè)IVF的妊娠結(jié)局。劉子霞等人36認(rèn)為年齡在預(yù)測(cè)卵巢功能下降的患者輔助生殖結(jié)局中具有十分重要的參考價(jià)值。但僅憑年齡這一指標(biāo)判斷卵巢儲(chǔ)備功能存在一定的局限性，影響個(gè)體衰老的因素復(fù)雜多樣，同齡女性生育潛能也存在較大個(gè)體差異性，需與其他指標(biāo)相結(jié)合判斷。2.4.1.2月經(jīng)情況 有研究37發(fā)現(xiàn),月經(jīng)周期改變是育齡女性卵巢儲(chǔ)備功能下降的重要信號(hào)。何仲等人38觀

49、察發(fā)現(xiàn), 月經(jīng)周期長(zhǎng)度變化在女性卵巢衰老的過(guò)程中表現(xiàn)出的特征性較強(qiáng), 在女性40歲后，月經(jīng)周期會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而變長(zhǎng), 且越來(lái)越?jīng)]有規(guī)律性。許多DOR患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂或陰道不規(guī)則流血的臨床癥狀，亦或伴有圍絕經(jīng)期癥狀，所以許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)月經(jīng)情況可以更早地預(yù)示卵巢功能的變化，為臨床治療作提示。黃金臺(tái)等人39的研究發(fā)現(xiàn)DOR以及可能發(fā)生的卵巢功能早衰也與月經(jīng)周期改變相關(guān)。2.4.2基礎(chǔ)激素水平2.4.2.1 FSHFSH是性激素的一種，其產(chǎn)生原因是垂體受到下丘腦促性腺激素釋放激素刺激，F(xiàn)SH還與雌激素以及INHB存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。若卵巢的正常生理功能得以發(fā)揮，則會(huì)產(chǎn)生足量的E2以及INHB，從而對(duì)垂

50、體分泌產(chǎn)生抑制作用，維持FSH的正常范圍，故而卵泡得以快速生長(zhǎng)，卵泡期縮短，雌激素水平升高，女性可正常的排卵以及月經(jīng)周期得以正常；若E2和INHB水平降低，對(duì)垂體調(diào)節(jié)減弱，則導(dǎo)致FSH的分泌量增加。卵巢不排卵、卵巢儲(chǔ)備能力下降的早期信號(hào)40是基礎(chǔ)FSH水平升高。FSH在評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能中相對(duì)較為滯后，早期評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的敏感性較低，當(dāng)卵巢儲(chǔ)備功能降低明顯或者卵巢衰竭時(shí)才會(huì)明顯表達(dá)，故而在FSH水平較高的時(shí)候，輔助生殖的妊娠率很難得到提高。激素治療、避孕藥、垂體腫瘤和Turner綜合征患者都會(huì)提高FSH水平,而其水平降低則多見(jiàn)于無(wú)排卵多囊卵巢綜合征和無(wú)功能性垂體腫瘤患者。由于FSH可受多種因素

51、影響, 不能單獨(dú)評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。2.4.2.2 E2血清E2的發(fā)源地主要為生長(zhǎng)卵泡的顆粒細(xì)胞，而卵泡生長(zhǎng)水平的提高會(huì)提高血清E2水平，故而E2可為卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。卵泡數(shù)量減少時(shí)，E2升高且早于FSH升高。Sun等人41發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)狀態(tài)與E2水平存在密切相關(guān)的關(guān)系。但E2水平影響因素較多，敏感性高，可輕易受到卵巢囊腫、激素藥物等因素的影響, 故不宜單用E2指標(biāo)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估，為提高評(píng)估準(zhǔn)確性，應(yīng)將患者年齡以及FSH等因素綜合考慮。在DOR早期, 基礎(chǔ)雌二醇 (E2) 可先于FSH水平升高。基礎(chǔ)E2水平可在卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估中單獨(dú)起效，或者加強(qiáng)FSH對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估

52、的能力。但雌激素水平穩(wěn)定性較差，受卵巢相關(guān)疾病、月經(jīng)周期以及藥物等因素影響較大。有研究42將患者年齡、AFC、FSH以及E2在卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行比較, 發(fā)現(xiàn)AFC卵巢反應(yīng)性中的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，E2最弱。因此單用基礎(chǔ)E2水平評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的臨床價(jià)值相對(duì)有限。2.4.2.3 FSH/LH比值FHS以及基礎(chǔ)LH水平會(huì)因卵巢功能下降而出現(xiàn)上升，但FSH的上升發(fā)生的更明顯且更早，故而FSH/LH比值升高是卵巢儲(chǔ)備功能降低的首先表現(xiàn)。所以會(huì)有學(xué)者提出，若換著FSH尚未出現(xiàn)升高跡象，可使用FSH/LH的值來(lái)評(píng)估卵巢功能。但還有研究43發(fā)現(xiàn)在35歲以上婦女IVF的FSH/LH預(yù)測(cè)能力較高，但年輕女性的預(yù)測(cè)

53、準(zhǔn)確性較差。總而言之，F(xiàn)SH/LH值在預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能方面的敏感度尚可，較單獨(dú)基礎(chǔ)激素水平值敏感度更高，當(dāng)FSH/LH值小于1.26時(shí)，提示卵巢功能狀態(tài)良好, 輔助生殖著床率高。但準(zhǔn)確率欠佳, 對(duì)于IVF者應(yīng)慎重考慮、綜合評(píng)估。2.4.3細(xì)胞因子2.4.3.1 AMH抗繆勒氏管激素（AMH）和卵巢功能存在密切的關(guān)系,AMH是TGF-超家族中的成員，其生成主要依靠卵巢竇前卵泡和竇前卵泡中顆粒細(xì)胞分泌。并且AMH的分泌生成過(guò)程不會(huì)被月經(jīng)周期所影響，穩(wěn)定性尚可。故而有研究44表明，AMH可成為卵巢儲(chǔ)備功能和卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)。Depmann等人45研究發(fā)現(xiàn)，AMH可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)女性絕經(jīng)年齡，是預(yù)測(cè)的最

54、佳標(biāo)志物。但研究46還發(fā)現(xiàn)AMH存在一定的波動(dòng)性。一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)AMH波動(dòng)尚在可控范圍內(nèi)，但卵泡期至黃體期存在下降的趨勢(shì)，此外研究還發(fā)現(xiàn)，妊娠、長(zhǎng)期服用避孕藥以及吸煙都可能對(duì)AMH水平超聲影像，但缺少大量研究證明。 2.4.3.2 INHB抑制素B是由竇前卵泡和竇卵泡分泌的糖蛋白類激素,主要由卵巢竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌，隨著年齡增加逐漸下降，INH-B通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸負(fù)反饋抑制垂體分泌FSH,對(duì)FSH有負(fù)相關(guān)作用,對(duì)生殖功能具有一定的調(diào)節(jié)作用。此外INHB即可參與調(diào)控卵泡生成發(fā)育，也是女性生殖系統(tǒng)疾病的重要指標(biāo)之一。INHB在診斷和治療子宮內(nèi)膜異位癥,、多囊卵巢綜合癥以及生殖系統(tǒng)腫瘤方面具

55、有重要的臨床指導(dǎo)意義。有研究發(fā)現(xiàn)，INHB下降早于FSH升高的發(fā)生，可對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行更早的預(yù)告，但I(xiàn)NHB對(duì)GnRH和FSH的敏感性高，故而預(yù)測(cè)能力的波動(dòng)性較大，故而尚且不能夠作為常規(guī)項(xiàng)目來(lái)檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。但也有研究發(fā)現(xiàn), INHB水平與臨床妊娠并不直接相關(guān)47。2.4.4超聲檢查（竇卵泡數(shù)和卵巢體積）2.4.4.1竇卵泡數(shù)（AFC）竇卵泡數(shù)（AFC）是在陰道超聲檢測(cè)到的經(jīng)期中可見(jiàn)的早期卵泡數(shù)，直徑小于10mm的卵泡數(shù)量納入。相關(guān)研究表明，2-6mm的小竇卵泡在預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能方面更具有準(zhǔn)確性，目前國(guó)際通用預(yù)測(cè)卵巢功能的指標(biāo)為AFC數(shù)量。卵巢儲(chǔ)備功能主要與卵泡存留數(shù)量與質(zhì)量有關(guān),AFC是

56、成熟卵泡的前體，對(duì)Gn具有較高的敏感性，能客觀反映卵泡剩余原始卵泡數(shù)，多項(xiàng)研究證實(shí)AFC對(duì)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和妊娠結(jié)局具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。Cohen等48認(rèn)為, 女性AFC小于7個(gè)，則可認(rèn)為其卵巢儲(chǔ)備功能下降。Vural等人49研究發(fā)現(xiàn)AMH和AFC在預(yù)測(cè)總卵母細(xì)胞計(jì)數(shù)方面具有突出的作用。2.4.4.2卵巢體積（OV） 卵巢體積（OV）與卵巢儲(chǔ)備原始卵泡減少及卵泡生長(zhǎng)數(shù)目相關(guān)，測(cè)定OV有助于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能。有研究50表明, 若卵巢體積小于3立方厘米，對(duì)月經(jīng)周期的取消以及妊娠失敗率的預(yù)測(cè)特異性分別達(dá)到92%和93%。但患有不孕不育證的年輕婦女及生育末期中，卵巢體積預(yù)測(cè)的變化性會(huì)增大51，故而在

57、臨床上不能單獨(dú)使用卵巢體積預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。2.4.5卵巢刺激實(shí)驗(yàn)?zāi)壳俺Ｓ玫穆殉泊碳ぴ囼?yàn)有CCCT、EFORT以及GAST三種試驗(yàn)，現(xiàn)介紹三種試驗(yàn)如下：2.4.5.1氯米芬刺激試驗(yàn)（CCCT）CCCT試驗(yàn)是在月經(jīng)出現(xiàn)的第59天，每日口服氯米芬100mg，于月經(jīng)開始的第3天和第10天檢測(cè)血清FSH水平。若第10天FSH水平大于10 IU/L或給藥前后2次血清FSH水平之和大于26 IU/L，則判定CCCT試驗(yàn)異常。2.4.5.2外源性FSH卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn) (EFORT)EFORT試驗(yàn)是在月經(jīng)開始第3天給予 300 U外源性FSH，在給藥前24小時(shí)以及給藥后24小時(shí)測(cè)量血清E2或INHB水平，若給藥后24小時(shí)的E2較給藥前的增加值小于100 pmol/L或INHB水平增加值大于100 ng/L，則判定EFORT試驗(yàn)異常。2.4.5.3促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 (GnRHa) 刺激試驗(yàn) (GAST)GAST試驗(yàn)是在月經(jīng)第23天使用一次超短效生理劑量GnRHa，在給藥前24小時(shí)以及給藥后24小時(shí)測(cè)定血清E2