婦科手術(shù)快速恢復思想運用與展望

1、婦科手術(shù)快速恢復思想運用與展望 近年來基于微創(chuàng)外科、疼痛控制及圍手術(shù)期病理生理等領(lǐng)域的研究進展外科治療理念發(fā)生了革命性的變革一種稱之為“快速康復外科(fasttracksurgery，)”的新治療模式應運而生FTS是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化組合措施，以最大程度地減輕手術(shù)相關(guān)應激，加速患者術(shù)后康復進程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善外科患者預后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。其具體包括最適宜的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)、早期下床活動及積極康復鍛煉等。循證醫(yī)學證據(jù)顯示，F(xiàn)TS可明顯加快患者術(shù)后恢復、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。自2001年M#

2、ler等首次將FTS模式應用到婦科手術(shù)取得成功后，其逐漸得到歐關(guān)等國醫(yī)師的認可，進而將其推廣應用至其他婦科手術(shù)中。如子宮切除術(shù)5、子宮脫垂行陰式手術(shù)、卵巢的惡性腫瘤手術(shù)等。但目前國內(nèi)許多醫(yī)師仍對FFS模式存在誤解和質(zhì)疑，故本文簡述FTS理念在婦科手術(shù)領(lǐng)域中的應用情況，并探討其有效性和安全性，比較其與傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式的優(yōu)越性從而為臨床婦科固手術(shù)期患者帶來最大的益處。 1FTS在婦科疾病手術(shù)領(lǐng)域的應用 在育齡女性中無論是婦科良性疾病還是惡性疾病都很常見，且可發(fā)生在生殖道的任何部位。婦科惡性疾病的病情往往比較嚴重，甚至危及婦女生命：而婦科良性疾病雖不足以危及生命但卻給婦女的工作和生活等帶來了嚴

3、重的影響。手術(shù)治療在婦科良、惡性疾病的治療中占據(jù)了很重要的位置，若能將Frs模式合理地與婦科手術(shù)結(jié)合，對加速患者術(shù)后病情的恢復、優(yōu)化醫(yī)療資源的配置方面將是一大改進。也是對傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式的重要創(chuàng)新。Otesen等研究陰道前后壁及子宮脫垂行陰式手術(shù)時曾報道在41例行陰道前、后壁修補術(shù)的患者中其中19例同時行陰式子宮切除術(shù)，8例患者同時行曼氏手術(shù)，所有患者均采用統(tǒng)一的FFS模式：術(shù)前宣教、標準的全身麻醉方式、術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、盡旱鼓勵患者下床活動、不常規(guī)流置尿管和陰道填塞止血等處理結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者平均住院時間縮短至24h(傳統(tǒng)平均住院時間為4d)且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率明顯降

4、低，極大地提高了患者的滿意度。MarX等在加快卵巢惡性腫瘤患者術(shù)后恢復的研究中發(fā)現(xiàn)采用FTS模式者(持續(xù)的硬膜外麻醉、術(shù)后鼓勵患者早期進食、盡早下床活動等)與采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理模式相比，F(xiàn)TS組患者平均住院時間、術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯降低認為采用grs模式對于卵巢惡性腫瘤患者的術(shù)后恢復是有益處的。手術(shù)中麻醉方式的選擇對于加快患者術(shù)后恢復所起的作用不容忽視這是FTS中選擇最適宜的麻醉方式的體現(xiàn)。Wodlin等。研究報道，162例因婦科良性疾病行經(jīng)腹子宮切除的惠者中，82例采用鞘內(nèi)注射嗎啡的脊髓麻醉方式8O例采取全身麻醉的方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后的惡心、嘔吐等不適癥狀的發(fā)生率差異雖無

5、顯著性，但是采取脊髓麻醉方式者。術(shù)后的傷口疼痛、疲倦乏力等不適癥狀明顯減輕，由此得出結(jié)論：在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中脊髓麻醉方式有很大優(yōu)勢。優(yōu)化麻醉方式同樣也是FIS的重要環(huán)節(jié)之一。BorendalWodlin等_l0在一項臨床隨機研究中發(fā)現(xiàn)。在FTS模式下行經(jīng)腹子宮切除手術(shù)試驗者均采取FTS模式(包括無術(shù)前鎮(zhèn)靜藥、無腸道準備、術(shù)后限制液體輸入量、無阿片類止痛藥、鼓勵早期腸內(nèi)營養(yǎng)、盡早下床活動等)，不同的麻醉方式的選擇將影響患者術(shù)后的恢復：雖然采取脊髓麻醉組的術(shù)后嘔吐、瘙瘁等癥狀較全麻組明顯增加但是脊髓麻醉組術(shù)后所用的止痛藥量明顯減少且術(shù)后胃腸功能恢復明顯加快因此得出結(jié)論：麻醉方式的不同將影響患者術(shù)后

6、的恢復為了進一步改善FTS模式下婦科疾病患者的術(shù)后恢復還需要進一步研究。基于現(xiàn)有的相關(guān)研究資料筆者認為FTS可以在婦科良、惡性疾病的相關(guān)領(lǐng)域中得到應用且給臨床婦科疾病患者帶來了一定的益處，一方面Frs模式的有效應用能夠縮短患者的平均住院時間，加速患者的術(shù)后恢復。從而使患者盡快投入到工作崗位中；另一方面也節(jié)省了醫(yī)療資源，優(yōu)化了醫(yī)療資源的相關(guān)配置，對緩解我國醫(yī)療資源祭張的問題起到了一定的作用但目前FTS僅在婦科部分手術(shù)中得到體現(xiàn)亦缺乏大樣本的臨床隨機對照試驗，因此還需要進一步開展循證醫(yī)學研究，尋求相關(guān)的證據(jù)以支持兀1s在婦科良、惡性疾病中的應用。 2微創(chuàng)技術(shù)在婦科FTS中的作用 過度應激除可導致全

7、身炎癥反應外，還可以影響多臟器和系統(tǒng)包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)多臟器功能不全因此應激決定了外科患者的預后。FTS的主要機制和核心就是盡量控制整個圍手術(shù)期患者的應激反應，而通過微創(chuàng)技術(shù)使手術(shù)微創(chuàng)化，從而減輕手術(shù)所致的創(chuàng)傷應激，是其核心和主要內(nèi)容。微創(chuàng)手術(shù)的推廣應用，對手術(shù)操作技術(shù)這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的創(chuàng)新起到了重要的作用將當前的各種微創(chuàng)技術(shù)與FTS結(jié)合能夠進一步凸顯FTS在婦科手術(shù)中的優(yōu)勢從而提高醫(yī)療質(zhì)量，最大程度地保證醫(yī)療安全。目前婦科領(lǐng)域所應用的微創(chuàng)手術(shù)主要包括：腹腔鏡對盆腹腔疾病的治療、宮腔鏡對常見宮腔疾病的診治等。宮、腹腔鏡等婦科微創(chuàng)手術(shù)作為

8、FTs的一個核心環(huán)節(jié)。能在有效且安全治療婦科各種良性疾病，甚至是婦科惡性腫瘤的同時，縮短住院時間加速患者術(shù)后康復，從而達到FTS的目的。Abdollahi等Il1發(fā)現(xiàn)在全子宮切除術(shù)中經(jīng)腹腔鏡輔助下的手術(shù)患者與經(jīng)腹手術(shù)者及經(jīng)陰式手術(shù)者相比，患者術(shù)后疼痛減輕、并發(fā)癥發(fā)生率及出血量均明顯降低，并且患者總住院時間縮短從而降低了住院費用。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡作為一種診斷及治療工具現(xiàn)已廣泛應用于臨床，宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等都可以采取宮腔鏡的手術(shù)方式來治療Lasmar等_l2對宮腔鏡檢查評估不孕癥患者的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡在宮腔粘連方面的廣泛應用在不孕癥患者的治療中發(fā)揮著

9、不可或缺的作用。但是目前婦科領(lǐng)域所應用的FTS方案幾乎未涉及微創(chuàng)技術(shù)。僅涉及FTS中的麻醉方式優(yōu)化、術(shù)后盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)、鼓勵盡早下床活動促進術(shù)后恢復等方面，而臨床中婦科微創(chuàng)手術(shù)的應用僅是對手術(shù)操作技術(shù)方面的重要創(chuàng)新。之所以會出現(xiàn)上述局面其原因可能是多方面的：(1)rrs作為一種新的外科理念模式許多臨床醫(yī)生對其的理解還不夠深刻而且每位醫(yī)生對FIS模式的理解不同所采取的處理方案也不同：同時也不排除一些臨床醫(yī)生會錯誤地認為只要是手術(shù)涉及到了微創(chuàng)就是FTS最大化的體現(xiàn)。(2)即便是在目前FTS理念應用最成熟的結(jié)直腸外科中關(guān)于RFS理念指導下的腹腔鏡手術(shù)是否比FIS理念指導下的開腹手術(shù)更有優(yōu)勢也有爭議

10、。有研究n顯示，在均應用FTS的結(jié)直腸手術(shù)中腹腔鏡同開腹手術(shù)相比，二者在術(shù)后臟器功能恢復、住院時間等指標上差異并無顯著性。那么在這種情況下，應用了FTS方案的手術(shù)是不是就沒有必要再涉及微創(chuàng)技術(shù)了呢?相比微創(chuàng)技術(shù)的復雜性不合微創(chuàng)技術(shù)的FTS是否可以取代微創(chuàng)技術(shù)呢?對此筆者認為：缺乏微創(chuàng)的FTS應該是不夠完善的，將模式與婦科微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合能夠進一步減少手術(shù)應激。但是結(jié)合微創(chuàng)的FTs是否為婦科圍手術(shù)期的最佳治療策略還有待深入研究而如果臨床工作中只是單純、一味地追求所謂的微創(chuàng)那么“所謂的微創(chuàng)”會不會最后變成“重創(chuàng)”呢?如何將婦科微創(chuàng)技術(shù)更合理地在FTS中發(fā)揮作用更好地與FI”S結(jié)合從而最大化地給患者帶

11、來切實的利益，值得每位臨床醫(yī)生深思。 3前景及展望 雖然17IS在普通外科領(lǐng)域得到了廣泛的認同和應用但是在婦科的研究應用還處于起步階段僅涉及子宮、卵巢等的部分手術(shù)在輸卵管、陰道等方面的手術(shù)涉及不多還需要大量的隨機對照研究及循證醫(yī)學證據(jù)來予以證實和支持。目前有限的臨床證據(jù)顯示，F(xiàn)Ts能促進婦科疾病患者的術(shù)后康復?？s短住院時間，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。如果VIS能在我國婦科得到廣泛推廣，勢必能提高醫(yī)療效率，加速醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和部分緩解醫(yī)療資源不足等問題。此外將兀S模式與婦科微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，能夠進一步減少手術(shù)應激，為術(shù)后患者的快速康復奠定基礎(chǔ)，但結(jié)合微創(chuàng)的FTS是否為婦科圍手術(shù)期的最佳治療策略還不得而知。因此，F(xiàn)TS在婦科領(lǐng)域方面的應用面臨重要的挑戰(zhàn)：如何單獨評價FTS各個核心內(nèi)容的安全性及價值性?FTS中各個核心內(nèi)容之間的關(guān)系及其在FTS中占據(jù)的位置又以何種標準衡量?如何將各個核心內(nèi)容更好地在臨床工作中發(fā)揮作用?而每位患者對應用FTS后的反應效果如何?這些問題值得每位研究者深思。綜合上述筆者認為Frs作為一種新的指導理念，在婦科領(lǐng)域中研究的重點在于： (1)進一步研究婦科各疾病圍手術(shù)期生理狀態(tài)變化的動態(tài)過程以整合各種有效的措施； (2