對糖尿病患者的連續(xù)診治過程(2)

1、對糖尿病患者的連續(xù)診治過程(2) 患者基本情況： 金，42歲，警察，診斷為2型糖尿病，并發(fā)高血壓，輕微高血脂。 檢查結(jié)果小結(jié)： 空腹血糖6.7 mmoll 餐后2小時葡萄糖耐量試驗12.8 mmoll 血清總膽固醇5.7 mmoll，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmoll 血壓14590 mmhg 吸煙每天10支 初步治療計劃： 主要通過改善生活方式來管理慢性病，特別是改善飲食，戒煙，增加身體活動，增加娛樂活動來放松身心，并輔助藥物治療。 糖尿病管理目標(biāo)： 體重減低510 血糖控制在46 mmoll 糖化血紅蛋白 血壓 低密度脂蛋白膽固醇 對患者的飲食指導(dǎo)： 減少飲食中的脂肪(特別是飽和脂肪)，每

2、天吃5份蔬菜和2份水果。應(yīng)該避免或減少碳水化合物的攝入，特別是那些血糖指數(shù)高的飲料(合糖的飲料)和精粉面包。 對患者身體活動的指導(dǎo)： 目標(biāo)是每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度身體活動，包括每天散步，以及有阻抗力的上肢和下肢強(qiáng)度訓(xùn)練。 身體質(zhì)量指數(shù)bmi 31 血壓bp 14090 mmhg 空腹血糖7.2 mmoll 糖化血紅蛋白hbalc 8.3 血清總膽固醇tc5.5 mmoll，低密度脂蛋白膽固醇ldl-c2.7 mmoll 蛋白尿3 mgmmol 看過上面的病歷，你認(rèn)為應(yīng)該怎樣進(jìn)一步管理患者的糖尿病? 雖然金辨稱自己努力地調(diào)整生活方式，但我認(rèn)為他實際上做的并不好。他的體重降低了一些，血脂指標(biāo)也

3、下降了一些，但是他仍然超重，仍然有高血壓。他的吸煙從10支降低到5支，但還是沒有戒煙。他的空腹血糖和糖化血紅蛋白指標(biāo)還是不理想，而且還有微量白蛋白尿。 金應(yīng)該繼續(xù)堅持改善飲食和加強(qiáng)身體活動，并進(jìn)一步達(dá)到戒煙的目標(biāo)。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，戒煙是糖尿病管理的優(yōu)先目標(biāo)。 現(xiàn)在可以考慮讓金開始服用口服降糖藥，metformin是首選的降糖藥，特別適合于體重超重的糖尿病患者。 金的血壓一直降不下來，這要引起足夠的重視，因為高血壓是糖尿病患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中的重要危險因素，因此要積極地控制血壓。現(xiàn)在可以考慮讓患者開始服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(acei)。 金已經(jīng)55歲了。從42歲初次診斷為糖尿病到現(xiàn)在，已經(jīng)有1

4、3年。 臨床病史： 金主訴疲勞乏力的感覺越來越嚴(yán)重。開始的時候血糖控制還不錯，但后來變得越來越惡化。在服用口服降糖藥metformin的同時，加上了磺酰脲類藥物(格列齊特緩釋片，160 mgd)。高血壓控制藥為培哚普利5 mgd。鑒于他的血脂還在增高，給他服用辛伐他汀(simvastatin)40 m/d。 隨訪的檢查結(jié)果： 身體質(zhì)量指數(shù)bmi 28 血壓bp 1 2585 mmhg 空腹血糖fbg 10 mmoll 糖化血紅蛋白hbalc 8.3 蛋白尿albuminuria 1 2 mgmmol；egfr 70 ml(min.1.73m2) 總膽固醇tc 4 mmoll；低密度脂蛋白膽固醇

5、ldl-c 2.2 mmoll 盡管使用了多種口服降糖藥，但患者的糖尿病控制效果還是不好。我把金轉(zhuǎn)診到糖尿病專科門診。糖尿病專家告訴我，金的糖尿病可能已經(jīng)發(fā)展到了p細(xì)胞凋亡的階段，應(yīng)該考慮胰島素治療。有研究證據(jù)表明，早期和及時地胰島素治療，是更好地管理糖尿病的關(guān)鍵措施之一。 標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是晚上注射低劑量的低精蛋白胰島素(isophane)10單位。同時繼續(xù)服用metformin和suphonylurea。繼續(xù)使用metformin可以幫助患者減少對胰島素的依賴性，并減少胰島素的注射量。要根據(jù)空腹血糖的變化情況，每34天調(diào)整胰島素治療方案，使血糖維持在目標(biāo)水平。每36個月要檢查一次糖化血紅蛋白，這是血糖控制的綜合評價指標(biāo)。 特別提示 飽和脂肪：主要來自于肉類和乳類的脂肪。世界衛(wèi)生組織建議人們限制飽和脂肪的攝入量，因為它已經(jīng)被證明是心血管疾病的危險因素，導(dǎo)致血膽固醇升高，動脈粥樣硬化、冠狀動脈疾病和中風(fēng)等疾病。 身體活動強(qiáng)度：大致可以分成日常身體活動，中等強(qiáng)度活動，高等強(qiáng)度活動。日常身體活動是每天生活和工作中的活動，如騎車、走路、走樓梯、打理花草、遛寵物等。中等強(qiáng)度活動是能讓呼吸和心跳增加的活動，比如快走、中速游泳、中速騎車等，世界衛(wèi)生組織建議每天要做累計30分鐘的中等強(qiáng)度活動，