重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄本

1、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科室重癥醫(yī)學(xué)科一記錄年度_2012年_科室質(zhì)控小組名單姓名職稱(chēng)職務(wù)組長(zhǎng)副主任醫(yī)師主任副組長(zhǎng)副主任護(hù)師護(hù)士長(zhǎng)副主任醫(yī)師副主任組員主治醫(yī)師無(wú)主治醫(yī)師無(wú)科室質(zhì)控小組職責(zé)1科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員5人組成;科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人2. 結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施;制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé);3. 在醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制檢查工作,抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量；4. 做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì)量缺陷問(wèn)題，自

2、我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1(3每月召開(kāi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講 評(píng)、改進(jìn)并備案。二、建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度,并組織實(shí)施。進(jìn)一步完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度,(制度目錄組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行,構(gòu)建質(zhì) 量保障體系。三、醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)、提高業(yè)務(wù)水平。(1完善重癥監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)師、護(hù)士準(zhǔn)入制度(重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師均通過(guò)高級(jí)心肺復(fù) 蘇訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格:護(hù)士均經(jīng)過(guò)重癥監(jiān)護(hù)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床 護(hù)理工作兩年以上;ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格。(2定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級(jí)心

3、肺復(fù)蘇培 訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用,不斷提高專(zhuān)職醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平。四、嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。(1制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。(2加強(qiáng)危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。實(shí)行“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度。進(jìn)一 步完善“危重程度評(píng)分”的記載。五、加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感 染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留鉛導(dǎo)尿管所致 感染實(shí)行監(jiān)控。(1嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān) 護(hù)病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。(2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)

4、范。3(3組織醫(yī)護(hù)人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)， 嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和 監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。(4對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留路導(dǎo)尿管所致感染制 定預(yù)防控制措施，實(shí)行監(jiān)控。六、加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理,嚴(yán)密觀 察、及時(shí)處理患者病情變化,提高危重患者搶救成功率。(1加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實(shí)，特別是總住院24小時(shí)值班制，床 旁交接班制，三級(jí)查房制，崗位責(zé)任制及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(2加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理,科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點(diǎn)質(zhì)控危

5、重病人處理情況的記錄;履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利 的記錄。(3定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專(zhuān)題講座，提高危重患者搶救 成功率。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理措施為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò),我科特制定以下醫(yī)療質(zhì)量管 理措施：1、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無(wú)證行醫(yī)。2、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配合。3、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活動(dòng)。4、科室堅(jiān)持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。朋45、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工作，嚴(yán)格遵守患者 及家屬知情同意制度。6、加強(qiáng)病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、

6、嚴(yán)格按照醫(yī)療事故處理 條例及中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求書(shū)寫(xiě)。7、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。8、落實(shí)、強(qiáng)化三級(jí)醫(yī)師查房制度。9、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。10、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。11、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理12、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。13、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提 升應(yīng)急、應(yīng)變能力;制定了重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案14、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者 的滿意度。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案(質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案” 內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、體現(xiàn)全面質(zhì)量管理

7、與持續(xù)改進(jìn)；2、每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理, 有記錄；3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)方案,，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能，有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查 考核1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃,做到知識(shí)不斷更新。積 極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水 平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。（二醫(yī)療規(guī)范1、有危重癥患者常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn) 用“診療

8、指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)、原則 及流程，確?；颊叩玫竭B貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄 及處理措施；4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配鉛符合三級(jí)醫(yī)院數(shù)量要求,保持搶 救設(shè)備完好備齊，有專(zhuān)人管理，每日交接班。有人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作人員能夠熟練操作 設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；5、有科室專(zhuān)業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專(zhuān)人管理，有應(yīng)急預(yù)案，有記錄。對(duì) MRSA、MRSE、ESB

9、L及真菌感染等特殊菌種感染患者應(yīng)予適當(dāng)隔離（轉(zhuǎn)入單間。（三醫(yī)療安全1、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求,落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及 事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事 故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療 方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制 定由主治醫(yī)師以上人員確定；3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī) 敏性;4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全

10、科討 論，對(duì)科室難以處路的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”；6、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需 患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目,科室要列出目錄,各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄維持生命支 持治療的權(quán)利和責(zé)任。（四病種質(zhì)量控制1、有醫(yī)務(wù)科對(duì)ICU的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度、使 重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制度并得到落實(shí)，有 實(shí)施紀(jì)錄；3、治療方案的正確性。診療方

11、案的確定應(yīng)由具備本專(zhuān)業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé); 疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定;診療方案中有避 免并發(fā)癥的內(nèi)容;病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的 問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序；4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等， 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT,MRL彩超等與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi) 鏡、血管造影等項(xiàng)目與疾病診治要適宜；5、用藥的合理性與安全性,處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī) 師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、禁忌癥、配伍禁忌等,重點(diǎn)是感染患 者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗

12、生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥 等，抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使 用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要 按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)；6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù) 案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代 制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到 位。7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見(jiàn)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治例數(shù)、床位使用 率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病

13、死率等。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng) 目。（五醫(yī)療核心制度1、三級(jí)查房制度嚴(yán)格落實(shí)查房制度“保證查房次數(shù)和及時(shí)性，查房前做好各項(xiàng) 準(zhǔn)備，查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題,做到解決實(shí)際 問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護(hù)醫(yī)UL4 O2、死亡病例討論制度:應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主任或副主任醫(yī)師 以上人員主持，并記錄。木*73、疑難危重病例會(huì)診討論制度:由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持,根據(jù)病 情進(jìn)行討論并記錄,會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師級(jí)以上人員，在24小時(shí)內(nèi)完成。4、晨會(huì)與值班交接班制度醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位,有事外出要告知值班人員

14、去 向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，危重患者進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班,每班有記錄。2012年度重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量控制計(jì)劃、需要改進(jìn)的內(nèi)容(醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡 病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、 知情同意談話制度等。2. 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改 進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4. 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須

15、人人達(dá)標(biāo)。(二病歷書(shū)寫(xiě)1. 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué) 習(xí)；2. 病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的 討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析, 會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊 檢查、治療的知情同意談話記錄、醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記 錄等；7. 治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素

16、的使用、更改、停用有無(wú)記錄和 藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等；&歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三護(hù)理及醫(yī)院感染管理1. 各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3. 專(zhuān)科護(hù)理到位情況；4. 病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；5. 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7. 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；&醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9. 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10. 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11. 抗菌藥物合理使用；12. 次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13. 多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14. 醫(yī)療廢物的管理；15. 加強(qiáng)醫(yī)院感染

17、預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2. 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全 員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重 搶救病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治 療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等，3. 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度、建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、 反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì) 量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查

18、一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn) 行一次全面的分析、評(píng)估,半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn),每季度組織技能操作考核。5. 加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及 時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī) 師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查、查出缺陷及時(shí) 反饋及改正。6. 提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。重癥醫(yī)學(xué)科一月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間:2012年2月1日地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者主任主持人簽名：參加人員：記錄者王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容新年剛過(guò)

19、，新的一年工作開(kāi)展，按照醫(yī)院三甲復(fù)審要求，要對(duì)目前 科室的工作進(jìn)一步優(yōu)化,以復(fù)審促發(fā)展，在三甲復(fù)審挑戰(zhàn)的同時(shí)，應(yīng)抓緊此次機(jī)遇，進(jìn)一 步加強(qiáng)各種臨床工作的規(guī)范化、流程化、制度化。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查1. 按照醫(yī)院要求，進(jìn)一步完善原有醫(yī)療質(zhì)量管理體系。2. 制定棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理方案;重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全 管理措施;重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案;科室質(zhì)控小組職責(zé)等相關(guān)材 料。職能部門(mén)反饋：今年工作重點(diǎn)是三甲復(fù)審，按照醫(yī)院工作計(jì)劃，逐步加強(qiáng)各項(xiàng)臨床醫(yī)療工作。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1. 重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)，視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。2. 加強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院

20、要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。3. 加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度，醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。改進(jìn)目標(biāo)和措施：2011年，我科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)處于初級(jí)階段,僅有科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院監(jiān)管 部門(mén)反饋的通報(bào)、學(xué)習(xí)，未進(jìn)行系統(tǒng)的化會(huì)議討論模式。按照醫(yī)院要求，進(jìn)一步完善 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)日常自查、督導(dǎo)工作模式的建立。理解三甲復(fù)審精神,及時(shí)、準(zhǔn) 確、完善的理解各項(xiàng)醫(yī)院要求，努力提高科室臨床醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。圖12011年實(shí)際科內(nèi)培訓(xùn)12次,2012年計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)60次。目標(biāo)：明確職責(zé)，按照分工,進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。結(jié)果評(píng)價(jià)：（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：1如圖一所示,2012年計(jì)劃培訓(xùn)次數(shù)大

21、大增加，由2011年的12次增加至60次科 內(nèi)培訓(xùn)，科內(nèi)培訓(xùn)次數(shù)102030405060702011年2012年科內(nèi)培訓(xùn)次數(shù)主要是對(duì)修訂的制度、診療指南、操作規(guī)范及新的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容計(jì)劃的培訓(xùn)。 按照醫(yī)院要求，逐步開(kāi)展。2. 通過(guò)醫(yī)院監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)督管理、科室的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組的功能進(jìn)一步 完善。較2011年有明顯的改善，各項(xiàng)工作制度進(jìn)一步完善，并旦規(guī)范了會(huì)議記錄。重癥醫(yī)學(xué)科二月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間N012年3月2日地點(diǎn)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者主任主持人簽名：參加人員：記錄者王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合我科實(shí)際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管 部門(mén)要求，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)

22、改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行討論。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：1目前新要求中科室未能開(kāi)展的項(xiàng)目：重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（%。;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 （VAP發(fā)病率（。;中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（。;留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感 染發(fā)病率（。;重癥患者死亡率（;重癥患者壓瘡發(fā)生率（;人工氣道脫出例數(shù)。未進(jìn) 行日常統(tǒng)計(jì)分析。2. 我科室危重患者多，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量上與其他科室存在差距，通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)科室 的醫(yī)療文書(shū),存在不少的低級(jí)錯(cuò)誤情況。目前危重病情評(píng)估,開(kāi)始使用兩月，在評(píng)估表 的使用方面，科室人員掌握不佳，存在錯(cuò)填情況，漏填情況。職能部門(mén)反饋：1今年的主題是應(yīng)三甲復(fù)

23、審，要求各臨床科室按照細(xì)節(jié)要求，完善目前工作上制 度、培訓(xùn)、記錄本的填寫(xiě)等日常工作。2.醫(yī)務(wù)部反饋，本月我科病歷質(zhì)量較好。3按照醫(yī)院及監(jiān)管部門(mén)的要求，對(duì)現(xiàn)有的臨床工作記錄、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等相關(guān)工作 模式進(jìn)行改進(jìn)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：4重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè),視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。5. 加強(qiáng)科室學(xué)習(xí),按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。6. 加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度,醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。改進(jìn)目標(biāo)和措施：重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,目前科室按照項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，依紙質(zhì)方式進(jìn)行登記記 錄，與相關(guān)部門(mén)溝通，醫(yī)院今后應(yīng)開(kāi)通電子系統(tǒng)方面針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)。目前 科室參考其他醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

24、，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)能查找統(tǒng)計(jì)過(guò)程中的問(wèn)題， 并及時(shí)更改統(tǒng)計(jì)策略。是否增加有關(guān)患者住院天數(shù)，住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì),需要科室與相 關(guān)監(jiān)管部門(mén)進(jìn)一步溝通。、感染辦公室監(jiān)測(cè)反饋數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之間的關(guān)系：1重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的一些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在統(tǒng)計(jì)上與感染辦公室的監(jiān)管有相似之處， 但是存在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上的差異，首先，感染的統(tǒng)計(jì)在很大的程度上包括運(yùn)行的病歷。2.目前我科室統(tǒng)計(jì)的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，只能是患者出院之后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，例如去年我 科15床曾住院數(shù)月，后轉(zhuǎn)至濟(jì)南齊魯醫(yī)院。該患者如果按照感染辦的統(tǒng)計(jì)方式進(jìn)行分 析，其應(yīng)按照每月的感染情況上報(bào)。然而重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)則是要按照結(jié)果進(jìn)行 統(tǒng)計(jì)，該患者住院數(shù)月后、其數(shù)據(jù)

25、才能被用于臨床上，與其他患者的基本數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 分析。3. 在統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)數(shù)據(jù)過(guò)程中,我們不難發(fā)現(xiàn)，感染辦的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，與細(xì)則中的統(tǒng)計(jì)數(shù) 據(jù)要求，存在一定的區(qū)別，不能僅僅依靠單一的數(shù)據(jù)來(lái)源進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩種統(tǒng)計(jì)方法各有其 背景。二、醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)與重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之間的關(guān)系：1我院統(tǒng)計(jì)室承擔(dān)著全院各臨床科室的日常數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告,其統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)給予各 臨床科室給予很大的幫助。每月提供的臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，能夠在一定方面反映臨床實(shí)際工 作情況。但是在一些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方式方面與臨床思維存在差異。2.通過(guò)與我院統(tǒng)計(jì)辦公室姜美霞主任溝通，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)上的區(qū)別。例如在發(fā)現(xiàn) 統(tǒng)計(jì)患者的治愈率、病死率及其他相關(guān)的結(jié)果量

26、方面，統(tǒng)計(jì)辦公室以全院為基礎(chǔ)，不考慮 患者轉(zhuǎn)科患者。假如某位患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療后，患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入普通病房，此 患者轉(zhuǎn)入某臨床科室后治愈出院，此患者的治愈轉(zhuǎn)入科室，而并非計(jì)算在重癥醫(yī)學(xué)科 治療效果之中。如果患者在普通病房，病情重,后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后，最終死亡,此時(shí)死 亡率算至中心ICUO到底按照誰(shuí)的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。需要大家進(jìn)行討論。3首先，統(tǒng)計(jì)室的統(tǒng)計(jì)在全院的治療效果方面，反映較好。而針對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科缺 不能很好的表現(xiàn)出真實(shí)的數(shù)據(jù)。因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的來(lái)源于醫(yī)院的信息系統(tǒng),其統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確 性高,存在漏填的可能性小，按照數(shù)據(jù)的真實(shí)性方面非常好。4. 其次，按照重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)方面的知識(shí)，我們看到,針對(duì)不同病情

27、評(píng)估分值的患 者，其在臨床中的病死、治愈、好轉(zhuǎn)的比率不同，按照多數(shù)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的習(xí)慣、以 Apache I【評(píng)分15分為界限、應(yīng)根據(jù)患者的病情危重情況，針對(duì)不同危重類(lèi)型進(jìn)行區(qū) 別分析，然后考慮其他相關(guān)的因素，這就需要科室進(jìn)一步進(jìn)行商議。5. 在時(shí)間準(zhǔn)許的情況下，可以去其他醫(yī)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，在統(tǒng)計(jì)方面有很多問(wèn)題存在 爭(zhēng)議。聽(tīng)取兄弟醫(yī)院的處理辦法。三、各項(xiàng)新的要求方面按照醫(yī)院要求進(jìn)行安排部署。按照醫(yī)院及監(jiān)管部門(mén)要求，完善各項(xiàng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)材料，按照醫(yī)院要求,完善各項(xiàng)記錄 本的更新?lián)Q代。同時(shí)虛心向兄弟科室學(xué)習(xí)，參考其他先進(jìn)科室的工作特點(diǎn)結(jié)合重癥 醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，進(jìn)行有效的醫(yī)療質(zhì)量工作。1進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)

28、改進(jìn)的工作記錄，按照醫(yī)院及監(jiān)管部門(mén)要求，采用管 理工具，例如魚(yú)骨圖、趨勢(shì)圖等統(tǒng)計(jì)分析手法。按照工作進(jìn)程，不斷的完善醫(yī)療質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)工作內(nèi)涵。2. 明確重點(diǎn)確保為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，一切醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以提高患者的滿 意度，診療技術(shù)的進(jìn)步為基礎(chǔ),在增加持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目的同時(shí)，嚴(yán)格要求科室。3. 加強(qiáng)有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，尤其是醫(yī)院制度方面進(jìn)行了大量的修訂，按照醫(yī)院精神 針對(duì)專(zhuān)業(yè)方面，按照實(shí)際工作情況結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，抓緊時(shí)間修訂科室的診療指 南、操作規(guī)范，在原有的基礎(chǔ)上、提高科室的診療技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)。目標(biāo)：1完善重點(diǎn)項(xiàng)目的日常監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2. 加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完善有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。3.

29、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)管力度。結(jié)果評(píng)價(jià)：（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議，科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé) 住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方面的材料交于陸文主任負(fù)責(zé)。在日常臨床工作，按 照實(shí)際工作需要，按照分組，各位醫(yī)師互查臨床病歷。按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),完善醫(yī) 療質(zhì)量相關(guān)制度、人員安排等相關(guān)材料。重癥醫(yī)學(xué)科三月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間:2012年4月5日地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者主任主持人簽名：參加人員：記錄者王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容按照醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合我科實(shí)際情況，按照醫(yī)院及監(jiān)管 部門(mén)要求，開(kāi)展各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)重

30、點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行討論。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：171 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)開(kāi)展較緩慢、統(tǒng)計(jì)漏填情況存在。2.輸血方面自查病歷，存在問(wèn)題較多、抽查10份病歷,8份存在缺陷。職能部門(mén)反饋：1醫(yī)務(wù)部病案質(zhì)量反饋、本月我科病歷質(zhì)量較好。2.3月21日，醫(yī)務(wù)部三甲監(jiān)管組，李林文主任來(lái)我科，進(jìn)行摸底檢查。李主任經(jīng)過(guò) 檢查后反饋我科存在問(wèn)題交接班記錄本未更換新本:醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本格式不正 確;醫(yī)療質(zhì)量控制本無(wú)內(nèi)容;無(wú)危重病人搶救記錄本;疑難、危重病歷討論均無(wú)主持人 簽名；死亡病歷討論應(yīng)詳細(xì)記錄參加人員，并無(wú)主持人簽名;未見(jiàn)科室診療指南與操作 規(guī)范;無(wú)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：7. 重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè),視實(shí)際情

31、況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。&加強(qiáng)科室學(xué)習(xí),按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。9.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自查力度,醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。改進(jìn)目標(biāo)和措施：目前初步明確重點(diǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方式，以手動(dòng)電子版填寫(xiě)為主,為今后與醫(yī)院信息系 統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接做準(zhǔn)備。加強(qiáng)日常自查，盡量減少日常統(tǒng)計(jì)漏填情況。提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求,規(guī)范輸血工作模式。針對(duì)醫(yī)務(wù)部三甲監(jiān)管要求，及時(shí)整改目前存在的缺陷，按照醫(yī)院三甲復(fù)審精神、抓 緊時(shí)間完善相關(guān)材料。目標(biāo)：4. 完善重點(diǎn)項(xiàng)目的日常監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。5. 增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。6. 及時(shí)、規(guī)范、熟練完成各項(xiàng)記錄本

32、的日常記錄工作。結(jié)果評(píng)價(jià)：（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：1. 完成一季度重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的初步統(tǒng)計(jì)。正如右圖所示，統(tǒng)計(jì)界面采用excel軟件。目前我科一季度的死亡率在12.28%,較統(tǒng)計(jì)室的數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確、更能反映我科的實(shí)際工作情況。但是由于一季度的有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)較少,不能準(zhǔn)確的反映我科的整體情況。 需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，增加統(tǒng)計(jì)的樣本量，等到今年年底，進(jìn)一步的分析統(tǒng)計(jì)之后，可能 獲得更為準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出,目前我科在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率方面做的較好， 能做到全部預(yù)防。然而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病率是多因素的作用結(jié)果，發(fā)生率可 能因統(tǒng)計(jì)誤差，獲得的數(shù)據(jù)較

33、理想，但是VAP的發(fā)生率在我科仍較高,進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)仍需年底的統(tǒng)計(jì)匯總。對(duì)指導(dǎo)我科的臨床工作的重點(diǎn)更有實(shí)際運(yùn)用意義。季度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告2. 按照醫(yī)院要求，三月份加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)次數(shù)，進(jìn)一步完善有關(guān)培訓(xùn)方面的安排。3. 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)管力度。開(kāi)展對(duì)輸血相關(guān)材料的日常監(jiān)管。2012年一季度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)總結(jié)棗莊市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2012年4月2日在李金來(lái)主任的主持下由馬振芝護(hù)士長(zhǎng)及各位醫(yī)療質(zhì)量管理 人員,我科醫(yī)療質(zhì)量小組圍繞“全面提升醫(yī)療質(zhì)量”這一主題，本著對(duì)醫(yī)院認(rèn)真負(fù)責(zé)的 態(tài)度結(jié)合自身的工作實(shí)際積極討論、獻(xiàn)言獻(xiàn)策。下面是本次討論會(huì)的總結(jié)記錄。、開(kāi)展重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)討論監(jiān)測(cè)項(xiàng)目季度數(shù)據(jù)ICU患者

34、住院總天數(shù):642 ICU患者住院平均天數(shù)：5.64非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（】0.00%非預(yù)期的24/48小時(shí)重返 重癥醫(yī)學(xué)科率（:24小時(shí)0.00% 48小時(shí)0.00%呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（。: 1000%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病 率（0： 62.11%0中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（0： 0.00%0留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿 系感染發(fā)病率（%。：0.00%。重癥患者死亡率（ 12.28%重癥患者死亡率（Apache II15分【22.03% Apache 1【15 分【0.00% Apache II 15分【22.03% Apache 1【15 分【0.00% A

35、pache II 15 分：0.00%人工氣道脫出例數(shù)有效統(tǒng)計(jì)例數(shù)114照各自的負(fù)責(zé)任務(wù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)會(huì)議， 科室初步明確了各位職責(zé)，李振主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師培訓(xùn)。感染、抗生素方 面的材料交于陸文主任負(fù)責(zé)。楊聰負(fù)責(zé)有關(guān)的感染上報(bào),及時(shí)上報(bào)各項(xiàng)數(shù)據(jù)。韓思 林、賀亮在陸文主任的督導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療文書(shū)的監(jiān)管。三、加強(qiáng)科室的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)材料。按照醫(yī)院要求，今年一季度，我科開(kāi)展了 10余次的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)任務(wù)，起到了一定 的工作幫助，但是按照醫(yī)院要求，需要進(jìn)一步加大有關(guān)培訓(xùn)方面的學(xué)習(xí)。提高培訓(xùn)效 果,能更好的為臨床工作服務(wù)。四、關(guān)于科室臨床用血情況分析目前科室未對(duì)此情

36、況進(jìn)行總結(jié),按照醫(yī)院要求，需要對(duì)科室的輸血情況進(jìn)行數(shù)據(jù) 上的分析，提高輸血適應(yīng)癥、輸血安全等方面的分析。按照要求，尋求相關(guān)科室的幫 助，準(zhǔn)備在今年下半年開(kāi)展輸血方面的數(shù)據(jù)分析,目前必須進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)。此次會(huì) 議進(jìn)一步明確統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目,等待時(shí)機(jī)成熟，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及統(tǒng)計(jì)分析。目前我院11月份進(jìn)行三甲復(fù)審，工作壓力大，很多醫(yī)療流程需要優(yōu)化，按照復(fù)審 的要求，早日培訓(xùn)課時(shí)人員適應(yīng)新的工作模式。適應(yīng)需要時(shí)間，為更好的按照醫(yī)院要 求開(kāi)展工作，應(yīng)做到盡早完善培訓(xùn)材料的學(xué)習(xí)、提前學(xué)習(xí)更好的工作模式加強(qiáng)自己的 工作安全意識(shí)，努力為患者提供更好的服務(wù)。重癥醫(yī)學(xué)科四月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間:2012年5月7日地點(diǎn)

37、:重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者:主任主持人簽名：參加人員：記錄者王洪波本次活動(dòng)內(nèi)容分析醫(yī)療文書(shū)輸血方面自查情況反饋，重癥醫(yī)學(xué) 科重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)報(bào)告。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：1統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)開(kāi)展較緩慢、統(tǒng)計(jì)漏填情況存在，目前科室統(tǒng)計(jì)人員不明確，護(hù)理醫(yī)師 不能很好的配合統(tǒng)計(jì)。2. 輸血方面自查病歷，存在問(wèn)題較多、抽查10份病歷,6份存在缺陷。三、四月份輸血病歷缺陷情況,對(duì)比數(shù)據(jù)如右圖所示。3月份80%存在缺陷,4月份60%存在缺陷。兩月的缺陷比例仍處于高位運(yùn)行。職能部門(mén)反饋：1. 病案號(hào)：0507540,張常玲（轉(zhuǎn)入外五科轉(zhuǎn)入記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名;病程醫(yī)師簽名 不及時(shí),轉(zhuǎn)入后1周內(nèi)無(wú)主治、副主任醫(yī)師查房

38、記錄;病歷中無(wú)病情評(píng)估表;病歷中 未體現(xiàn)輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果；2. 病案號(hào):510624,首程診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃不規(guī)范，病例特點(diǎn)內(nèi)容不 規(guī)范，病程記錄不規(guī)范內(nèi)容簡(jiǎn)單,醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容不規(guī)范;會(huì)診記錄單（2012.4.19無(wú) 病情評(píng)估表。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：10重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測(cè),視實(shí)際情況逐步開(kāi)展科室抗菌素、輸血、等相關(guān)項(xiàng)目自查。11.加強(qiáng)科室學(xué)習(xí)，按照醫(yī)院要求，完善各項(xiàng)日常學(xué)習(xí)任務(wù)。12.加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)自 查力度，醫(yī)療文書(shū)的相關(guān)材料學(xué)習(xí)。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 繼續(xù)統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，按照工作進(jìn)度,擬定下周開(kāi)始進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)摸底。2. 繼續(xù)提高輸血方面的日常監(jiān)管力度，按照醫(yī)院要求,規(guī)范輸血工作模式。3

39、. 病程記錄及時(shí)簽名;請(qǐng)按照三級(jí)醫(yī)師查房制度規(guī)定的頻率書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房 記錄;新入院患者、轉(zhuǎn)入患者均應(yīng)填寫(xiě)病情評(píng)估表;病歷中應(yīng)有檢查、診斷陽(yáng)性與重要陰性 結(jié)果分析;加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控。目標(biāo)：7.繼續(xù)完善日常重點(diǎn)項(xiàng)目日常統(tǒng)計(jì)工作、及時(shí)全面減少漏填率。輸血缺陷率80%60%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%3月4月輸血缺陷率&增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。9.加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)相關(guān)制度、培訓(xùn)材料的學(xué)習(xí)次數(shù)。27精心打遺結(jié)果評(píng)價(jià)：（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：1. 完善重點(diǎn)項(xiàng)目的日常監(jiān)測(cè)，初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。并積極聯(lián)系信息中心，準(zhǔn)備提供錄入界

40、面、報(bào)告界面如下圖#292. 增加輸血方面的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)輸血方面的日常自查監(jiān)管力度。經(jīng)過(guò)加強(qiáng)學(xué) 習(xí)、監(jiān)管力度等措施，四月份存在科室抽查病歷中存在輸血方面缺陷的病歷略為下 降。如前頁(yè)圖表所示。3科室各項(xiàng)日常工作記錄本，能夠按照醫(yī)院工作按照順利開(kāi)展。重癥醫(yī)學(xué)科五月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)|:2012年5月31日地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者主任主持人簽名：參加人員：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容按醫(yī)院監(jiān)管要求，五月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，增加醫(yī)療質(zhì)量持 續(xù)改進(jìn)討論相關(guān)信息的統(tǒng)計(jì)記錄,目前工作情況分析。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：1重癥醫(yī)學(xué)（ICU質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不全面。2.檢測(cè)指標(biāo)包括抗菌藥物臨床

41、應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī) 學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿 管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生 率、各類(lèi)導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)。3. 病歷文書(shū)質(zhì)量較差，每份病歷均有問(wèn)題存在。職能部門(mén)反饋：1醫(yī)療質(zhì)量控制記錄內(nèi)容欠規(guī)范。死亡病歷討論記錄部分不規(guī)范,部分無(wú)主持人 及記錄者簽名。醫(yī)師交接班有記錄不及時(shí)情況，無(wú)科室主任簽名。危急值記錄本部分記 錄內(nèi)容不規(guī)范。2.相關(guān)培訓(xùn)材料做題及簽名不及時(shí)。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：13完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)記錄。14. 做好重點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分析。15. 加強(qiáng)各項(xiàng)醫(yī)療

42、文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控。數(shù)據(jù):數(shù)據(jù)來(lái)源于科室自查環(huán)節(jié)質(zhì)控問(wèn)題原因31精心打ifi改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)收集,制定科室數(shù)據(jù)收集統(tǒng)計(jì)量表、本月實(shí)驗(yàn)性使用統(tǒng)計(jì)量 表。按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類(lèi)重癥醫(yī)學(xué)（ICU單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解醫(yī)院重 癥醫(yī)學(xué)（ICU質(zhì)量與患者安全的總體情況。a. 非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（b. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（%。c. 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP發(fā)病率（%。d. 中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（。e. 留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（。f. 重癥患者死亡率（g. 重癥患者壓瘡發(fā)生率（h. 人工氣道脫出例數(shù)初步使用統(tǒng)計(jì)量表2. 加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)相

43、關(guān)制度、基本知識(shí)培訓(xùn);反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療文書(shū)重要性，加強(qiáng)病歷 環(huán)節(jié)質(zhì)控監(jiān)管力度;責(zé)任明確到每位醫(yī)師。3. 記錄每次醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄，完善相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)準(zhǔn)備。（12小時(shí)為0.5天如發(fā)生情況請(qǐng)打“3否則打“x”填寫(xiě)日期住院號(hào)APAC HE II 評(píng)分呼吸機(jī)使用天數(shù)頭部N30度的天數(shù)（每天2次使用中心靜脈置管的天數(shù)留置導(dǎo)尿管的天數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)中心靜脈置管相關(guān)血流感染導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染死亡壓瘡氣道脫出簽字不規(guī)范忘記記錄錯(cuò)簽漏簽工作忙處罰較輕不重視通俗性文字環(huán)節(jié)質(zhì)控力度不夠書(shū)寫(xiě)規(guī)范未全部掌文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控效果不佳35Mi心打遣文書(shū)書(shū)寫(xiě)不及時(shí)交接班信息遺漏電腦錄

44、入時(shí)錯(cuò)誤復(fù)查時(shí)不認(rèn)真其它病歷質(zhì)量問(wèn)題目標(biāo)：10.加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，及時(shí)完成各項(xiàng)記錄，病歷自查平均分?jǐn)?shù)達(dá)97分以 上，各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)監(jiān)管力度加強(qiáng)。11優(yōu)化重點(diǎn)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)量表，定期評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)量表、數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)臨床工作。結(jié)果評(píng)價(jià)：（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：通過(guò)積極干預(yù)措施,5月份醫(yī)務(wù)工作人員科內(nèi)學(xué)習(xí)次數(shù)明顯增加。本月起新增加 迎三甲應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)全員培訓(xùn)計(jì)劃,5月22日至7月17日計(jì)劃培訓(xùn)6次。新增 加輸血相關(guān)知識(shí)科室培訓(xùn)計(jì)劃。#重癥醫(yī)學(xué)科六月份醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)記錄時(shí)間N012年7月2日地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室主持者任主持人簽名：參加人員：記錄者：本次活動(dòng)內(nèi)容:通報(bào)質(zhì)量

45、控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)輸血使用情況進(jìn)行管理監(jiān) 督、指導(dǎo)、檢查情況;進(jìn)一步細(xì)分重癥以學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)統(tǒng)計(jì)任務(wù),繼續(xù)加強(qiáng)各項(xiàng) 醫(yī)療文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：科室自查：5. 住院號(hào)501502,2月21日全血申請(qǐng)單輸血前檢查未填寫(xiě)，申請(qǐng)醫(yī)師未簽名，未填申請(qǐng)日期。（陸文輸血治療知情同意書(shū)輸血史空項(xiàng)，輸血前檢查ALT未填，乙肝 表面抗體陽(yáng)性填寫(xiě)成陰性。（賀亮輸4次血漿,1次全血（18日、19日輸血漿、20日 輸全血，輸血指征均掌握不當(dāng)。（楊聰、陸文無(wú)輸血過(guò)程病程記錄。6. 住院號(hào)0506578,輸血申請(qǐng)單輸血前檢查均空項(xiàng)，預(yù)定輸血日期、既往輸血 史、申請(qǐng)時(shí)間中“時(shí)”空項(xiàng)。（李振輸血前檢查不完善（無(wú)

46、肝功結(jié)果。輸血漿適應(yīng)癥掌握不 當(dāng)。輸血醫(yī)囑及輸血申請(qǐng)單中血液名稱(chēng)不規(guī)范。（李振，韓思林無(wú)輸血過(guò)程病程記 錄。（李振，韓思林7. 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分類(lèi)不具體，目前統(tǒng)計(jì)未能順利開(kāi)展,需進(jìn)一步細(xì)分 日常統(tǒng)計(jì)工作，按照實(shí)際工作特點(diǎn)，應(yīng)分別對(duì)醫(yī)師及護(hù)理進(jìn)行分工。職能部門(mén)反饋：1輸血前必須完成輸血前檢查，包括血型、血常規(guī)、感染篩查、肝功等。輸血前 必須完整填寫(xiě)輸血治療同意書(shū)、輸血申請(qǐng)單。醫(yī)囑中輸血量必須與實(shí)際輸血量一致。輸 血后必須規(guī)范書(shū)寫(xiě)輸血病程記錄，內(nèi)容包括:輸血原因、輸注種類(lèi)、血型、數(shù)量，輸注 過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等。請(qǐng)嚴(yán)格掌握輸血（全血、紅細(xì)胞、血小板、血 漿、冷沉淀適應(yīng)癥。紅細(xì)胞

47、的正確名稱(chēng)為“懸浮少白紅細(xì)胞”。病案首頁(yè)背面中的輸 血項(xiàng)目須正確、完整填寫(xiě)。2藥劑科提供2012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢(shì)圖相關(guān)數(shù)據(jù)。門(mén)診處 方使用率43（%；出院患者使用率（；使用強(qiáng)度（DDD/100人天;基藥占比（詳見(jiàn)圖表1.1、圖 表1.2。6月份ADR上報(bào)0例數(shù)，未達(dá)要求。3. 我院統(tǒng)計(jì)室2012年1月至6月統(tǒng)計(jì)工作年報(bào)表。出入院診斷符合率，治愈率, 好轉(zhuǎn)率，病死率，平均住院日，住院費(fèi)用,平均一次費(fèi)用，期內(nèi)入科人數(shù)等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（詳見(jiàn)圖 表2.1、圖表2.2、圖表2.3。我科各項(xiàng)數(shù)據(jù)浮動(dòng)較大。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：4. 加強(qiáng)輸血相關(guān)監(jiān)管項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督；5. 做好重點(diǎn)檢測(cè)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)分工。6.

48、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理。數(shù)據(jù):圖1.12012年上半年臨床科室抗菌藥物使用趨勢(shì)圖圖表1.2說(shuō)明該數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)DDD時(shí)，無(wú)法統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)科患者情況，與實(shí)際情況有一定誤差。圖表2.1圖表2.2門(mén)診處方使用率（出院患者使用率（使用強(qiáng)度（DDD/100人天基藥占比（1 月 11.43 85.71 32.7 5.2 2 月 10.19 84.62 107.38 3.5 3 月 4.32 71.43 236.08 2.8 4 月 2.72 81.82 132.35 3.3 5 月 4.59 86.67 28.05 3.1 6 月1.63 46.67 98.76 12.81月份2月份3月份4月份5月份6月份出入院診

49、斷符合率100 91.67 93.75 100 94.12 94.44 治愈率 20 8.33 6.25 7.14 11.76 16.67 好轉(zhuǎn)率 6.67 25 18.75 7.14 17.65 44.44 病死率 40 41.67 43.75 20 35.29 22.22 平均住院日 94.13 4.75 11.44 4.14 22.12 4.61 搶救成功率 93.33 62.5 100 100100 92.31 住院費(fèi)用 429230.95 218794.35 382509.23 256326.14 752026.93355009.64 平均一次費(fèi)用 28615.418232.8623

50、906.8318309.0144236.8819722.76期內(nèi)入科人數(shù)363059545653說(shuō)明該數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)病死率是病死患者占從ICU出院患者的百分比,無(wú)法統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)入 其它科室患者，統(tǒng)計(jì)數(shù)值與實(shí)際有誤差。圖表2.3說(shuō)明因重癥醫(yī)學(xué)科患者床位少導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)波動(dòng)范圍大需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分 析。問(wèn)題原因：各圖表趨勢(shì):本次公布數(shù)據(jù)主要有以下特點(diǎn)基藥占比（逐漸上升、主要因納入 基藥的類(lèi)別增加導(dǎo)致，同時(shí)應(yīng)按照要求使用基礎(chǔ)藥品;DDD/100人天控制在醫(yī)院要 求的100數(shù)值以內(nèi);中心ICU病死率有降低趨勢(shì)。1通過(guò)對(duì)住院超30天上報(bào)監(jiān)管,使各科室對(duì)超30天住院患者加強(qiáng)管理。查找超 30天原因，分析原因，解決問(wèn)題，在

51、一定程度上縮短了我院平均住院日；2我院診療流程的規(guī)范化，會(huì)診及時(shí)，手術(shù)等待日縮短，通過(guò)一些相關(guān)制度對(duì)工作 流程進(jìn)行優(yōu)化，提高了臨床診療效率，促進(jìn)了我院平均住院日的縮短；3. 通過(guò)各科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，規(guī)范化診療，檢查和治療手段的進(jìn)步，患者可以接受更 有效率的醫(yī)療服務(wù),間接地降低了我院平均住院日；4. 因我科床位極少，必然存在統(tǒng)計(jì)上的誤差、數(shù)值上下浮動(dòng)較大，需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分 析。改進(jìn)目標(biāo)和措施：1. 加強(qiáng)輸血相關(guān)監(jiān)管項(xiàng)目的學(xué)習(xí)、監(jiān)督;規(guī)范臨床用血，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，及 時(shí)記錄各項(xiàng)輸血相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)，加強(qiáng)相關(guān)科室監(jiān)管力度。2. 按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類(lèi)重癥醫(yī)學(xué)（ICU單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，了解

52、醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ICU質(zhì)量與患者安全的總體情況。開(kāi)展數(shù)據(jù)記錄，分工明確、定期核查 數(shù)據(jù)，總結(jié)數(shù)據(jù)，視情況修訂統(tǒng)計(jì)量表。3. 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，努力使平均分值達(dá)97分;繼續(xù)學(xué)習(xí)2010年山東 省醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,準(zhǔn)確及時(shí)記錄各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)，加強(qiáng)科室自查監(jiān)督力度。目標(biāo)：1規(guī)范化使用血,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，及時(shí)記錄輸血相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)。目前 100%存在缺陷，應(yīng)通過(guò)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、加強(qiáng)監(jiān)督管理，使輸血相關(guān)材料存在缺陷情況降至 10%以內(nèi)。2. 及時(shí)、規(guī)范、全面記錄重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)監(jiān)管項(xiàng)目，定期開(kāi)展討論分析，促進(jìn)此 項(xiàng)工作順利開(kāi)展。3. 繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理，努力使平均分值達(dá)97分,禁止出現(xiàn)乙級(jí)病歷。結(jié)果評(píng)價(jià)：（主要對(duì)上次質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋：3.通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)相關(guān)制度、及基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)監(jiān)管力度, 本月病案平均得分較上月略有提升，如圖3o仍未能達(dá)到平均97分目標(biāo)，應(yīng)繼續(xù)保持學(xué) 習(xí)、監(jiān)管等措施，進(jìn)一步提升病案質(zhì)量。圖34. 重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分類(lèi)不具體，目前統(tǒng)計(jì)未能順利開(kāi)展,需進(jìn)一步細(xì)分 日常統(tǒng)計(jì)工作，按照實(shí)際工作特點(diǎn)，應(yīng)分別對(duì)醫(yī)師及護(hù)理進(jìn)行分工。使用下面表單進(jìn)行統(tǒng) 計(jì)。（12小時(shí)為0.5天如發(fā)生情況請(qǐng)打“0否則打“x，以下項(xiàng)目由醫(yī)師日常記錄:非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（;呼吸機(jī)相 關(guān)肺炎（VAP的預(yù)防率（。;呼