布地奈德霧化吸入混懸液在兒科中的臨床應(yīng)用

1、1 布地奈德霧化吸入混懸液布地奈德霧化吸入混懸液 的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用 2 1. 哮喘及哮喘及2002GINA方案要點方案要點 2.2.布地奈德霧化吸入混懸液在兒科中的臨床應(yīng)用布地奈德霧化吸入混懸液在兒科中的臨床應(yīng)用 3 1. 哮喘概述哮喘概述 2.2.分級診斷分級診斷 3.3.哮喘管理計劃哮喘管理計劃-GINA-GINA階梯治療階梯治療 哮喘及哮喘及GINA方案方案 4 哮喘概況 哮喘是當(dāng)今世界最常見的慢性疾患 我國兒童哮喘調(diào)查顯示其患病率約為 0.5-2%，個別地區(qū)則高達(dá)5% 美國國立衛(wèi)生院等部門估計美國有400萬 兒童罹患哮喘 每年總的治療費用超過億美元 發(fā)病率還在呈上升趨勢 5 定定

2、義義 支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎 癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性， 并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、 胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常 常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或 經(jīng)治療緩解。 6 n 氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ) n 氣道炎癥存在于哮喘的所有時段 n 炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ) n 哮喘將通過抑制炎癥而得到控制 哮喘是一種炎癥性疾病哮喘是一種炎癥性疾病 7 哮喘病人 正常人 氣道炎癥 8 Acute on chronic inflammation 慢慢 性性 炎炎 癥癥

3、結(jié)結(jié) 構(gòu)構(gòu) 改改 變變 Acute inflammation Steroid response 時間時間 哮喘炎癥發(fā)展過程 Barnes PJ 9 10 全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2002年) 速效吸入2受體激動劑 全身皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 黃嘌呤 短效口服2受體激動劑 緩解癥狀藥物 吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素 全身皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素 長效吸入2激動劑 口服長效2激動劑 抗白三烯藥物 黃嘌呤 色甘酸鈉、尼多克羅米 第二代抗組胺藥（H1拮抗劑） 變應(yīng)原特異性免疫療法 長期控制藥物 11 哮喘用藥原則 支氣管擴張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥， 氣道高反應(yīng)性 用于緩解癥狀 抗炎藥物是目前最有效的哮喘控

4、 制藥物 糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥 Global Initiative for Asthma 早期用藥 (START研究) 長期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥 抗炎藥使用原則 12 2002年版GINA方案未用藥哮喘病人嚴(yán)重度 分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 白天癥狀夜間癥狀肺功能 一級 間歇發(fā)作 白天癥狀1次/周 偶爾急性發(fā)作 2次FEV1或PEF預(yù)計值的80 PEF或FEV1變異率1次/周但2次/月FEV1或PEF預(yù)計值的80 PEF或FEV1變異率2030 三級 中度持續(xù) 每日有癥狀 急性發(fā)作時影響活動和睡眠 每日需用短效B2受體激動劑 1次/周FEV1或PEF

5、為預(yù)計值的60 80 PEF或FEV1變異率30% 四級 中度持續(xù) 每日有癥狀 急性發(fā)作頻繁 頻繁 體力活動受限 FEV1或PEF為預(yù)計值的60 PEF或FEV1變異率30 13 2002年版GINA方案已用藥哮喘病人嚴(yán)重度 分級診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前治療用藥級別 間歇發(fā)作用藥輕度持續(xù)用藥中度持續(xù)用藥 用藥后的臨床癥狀和肺功能 實際嚴(yán)重程度分級 一級間歇發(fā)作 白天癥狀1次/周 短暫加重 夜間癥狀1次/周但2次/月但1次/周 80FEV!60%預(yù)計值 80PEF60個人最佳值 中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 四級重度持續(xù) 每日有癥狀 癥狀持續(xù)加重 夜間癥狀頻繁 FEV160預(yù)計值 PEF60個人最佳值 重度持

6、續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù) 14 一 級 二 級 三 級 四 級 降 級 治 療 間 歇 發(fā) 作 輕 度 持 續(xù) 中 度 持 續(xù) 嚴(yán) 重 持 續(xù) 適級開始治療 哮喘控制至少 3個月降級治療 哮喘長期治療 - 分級方案 Global Initiative for Asthma 15 16 17 18 吸入性糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的第一線藥物 n 發(fā)病率（癥狀發(fā)病率（癥狀 ，急性發(fā)作），急性發(fā)作） n 生活質(zhì)量生活質(zhì)量 n 死亡率死亡率 n 防止氣道功能下降防止氣道功能下降 19 與脂肪酸結(jié)合：布地奈德的獨特作用機制 Miller-Larsson et al, 1997 布地奈德布地奈德 布地奈德布地奈德

7、細(xì)胞核 脂解作用 酯化作用布地奈德布地奈德 復(fù)合物復(fù)合物 無活性無活性 糖皮質(zhì)激素受體糖皮質(zhì)激素受體 細(xì)胞膜 長鏈脂肪酸 20 布地奈德霧化吸入混懸液 在兒科中的臨床應(yīng)用 21 o作用直接迅速作用直接迅速 o局部藥物濃度高，療效好局部藥物濃度高，療效好 o所用藥物劑量小所用藥物劑量小 o避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用 22 吸吸 入入 裝裝 置置年年 齡齡 范范 圍圍 5 years 霧霧 化化 器器 Adults 帶帶 面面 罩罩 的的 儲儲 霧霧 罐罐 儲儲 霧霧 罐罐 都都 保保 不同年齡適用的吸入裝置 理理 想想 的的可可 用用 的的 不不 適適

8、用用 的的 23 普米克令舒 適合嬰幼兒及兒童使用的吸入激素 更安全的選擇，可替代全身激素 在全球積累了豐富的臨床經(jīng)驗 在嬰幼兒、兒童及成人哮喘治療中，比色甘酸 鈉和口服激素更為有效 在兒童輕、中度哮喘治療中可以一天一次給藥 在嬰幼兒、兒童及成人患者中耐受良好、安全 性高 對于無法使用其它吸入裝置的患者提供了有效 的治療手段 24 霧化器霧化器(Nebulizer) l優(yōu)點優(yōu)點 o使用方便，不需要病人的配合使用方便，不需要病人的配合 o不含刺激物不含刺激物 o吸入肺部的藥量較高吸入肺部的藥量較高 o藥物沉積時間長藥物沉積時間長 l不足不足 o治療費用較貴治療費用較貴 o有動力要求而攜帶不方便有

9、動力要求而攜帶不方便 o療效受病人和裝置的影響療效受病人和裝置的影響 較大較大 25 o噴射霧化器或超聲霧化器 o溶液或混懸液 o霧化液容量應(yīng)24ml o如使用氧氣，流量應(yīng)6升以上 o持續(xù)氣流或間隙氣流 26 霧化器種類 q體積大，壽命短 q有些藥物可被超聲波或 加熱破壞(糖皮質(zhì)激素， 蛋白質(zhì)類) q提供的藥粒直徑較大 q氣霧密度高，增加氣道阻力 q部件不易清洗消毒 q體積小，耐用 q能霧化各種藥物 (包括糖皮質(zhì)激素) q提供的藥粒直徑適宜 q不增加氣道阻力 q部件容易清洗消毒 27 霧化器工作原理圖 Therapeutic mist Compressed air Area of negati

10、ve pressure Gas orifice Second orifice Baffle Suspension Compressed air Therapeutic droplets 28 霧粒的形成 29 o兒童哮喘兒童哮喘 o成人哮喘成人哮喘 o急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎 (Croup) o急性嚴(yán)重哮喘急性嚴(yán)重哮喘 o早產(chǎn)兒慢性肺疾病早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD) o嬰兒急性喘息嬰兒急性喘息 o急性毛細(xì)支氣管炎急性毛細(xì)支氣管炎 o慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD) o過敏性肺泡炎過敏性肺泡炎 o其它疾病其它疾病 30 霧化布地奈德治療哮喘霧化布地奈德治療哮喘 l哮喘急性發(fā)作哮

11、喘急性發(fā)作 o可接受的輸藥方法可接受的輸藥方法 o不含潤滑劑等刺激物不含潤滑劑等刺激物 o劑量使用方便劑量使用方便 o可避免全身應(yīng)用激素可避免全身應(yīng)用激素 l哮喘預(yù)防治療哮喘預(yù)防治療 o適用于各級病人適用于各級病人 o適用年齡范圍大適用年齡范圍大 o可每天可每天1 1次用藥次用藥 31 普米克令舒 在美國開展的三個臨床試驗項目的總結(jié) 針對1000多名嬰幼兒及兒童的臨床試驗結(jié)果進 一步表明，普米克令舒對于6個月到8歲年齡組 患兒是有效安全的 32 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239; Baker et al. Pediatr

12、ics 1999;103:414421; Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796 在美國開展的三個普米克令舒臨床試驗 隨機、多中心、雙盲、安慰劑對照： 一天一次給藥：359名6個月到8歲患兒，輕度哮喘，沒 有使用過吸入激素 (Kemp et al 1999) 一天一次或一天兩次給藥：481例6個月到8歲患兒，中 度哮喘，使用或沒使用過吸入激素 (Baker et al 1999) 一天兩次給藥：178名4到8歲患兒，中重度哮喘，依賴 吸入激素治療 (Shapiro et al 1998) 合計1000多名患者 觀察指標(biāo)：哮喘癥

13、狀、支氣管擴張劑使用、 PFT/PEF 33 三個臨床研究的統(tǒng)一設(shè)計 34 1 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239 2 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421; 3 Data on file 研究開始前其它抗哮喘藥物的使用情況* 35 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239 普米克令舒改善哮喘癥狀 輕度哮喘 36 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:23123

14、9 普米克令舒 改善PEF 輕度哮喘 37 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421 普米克令舒改善哮喘癥狀 中度哮喘 38 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421 普米克令舒顯著改善PEF 中度哮喘 39 Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796 普米克令舒改善哮喘癥狀 中重度哮喘 40 Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796. 普米克令舒改善夜間哮喘癥狀 中重度哮喘 41 Shap

15、iro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796 普米克令舒改善日間哮喘癥狀 中重度哮喘 42 Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796 普米克令舒顯著改善PEF 中重度哮喘 43 Kemp et al. Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:231239 Baker et al. Pediatrics 1999;103:414421 Shapiro et al. J Allergy Clin Immunol 1998;102:789796 12周

16、研究的安全性總結(jié) 安全性變量 報告的不良事件、嚴(yán)重不良 事件 HPA軸功能 體檢、生命體征、臨床實驗 室檢查的改變 安全性結(jié)果 在下列指標(biāo)的比較方面，普米克 令舒治療組和安慰劑組沒有顯著 差異 不良事件的類型、發(fā)生率及嚴(yán)重程度 生命體征或體檢 口部/鼻部真菌培養(yǎng) 基礎(chǔ)的或ACTH激發(fā)的皮質(zhì)醇水平 44 研究設(shè)計： 入院后最初24小時治療，隨機雙盲研究 研究對象：46名5-16歲兒童，因急性嚴(yán)重哮喘發(fā)作 而住院 研究分組： 普米克令舒治療組：每8小時2毫克，給藥 3次 口服強的松龍組：根據(jù)體重2mg/kg給藥，入組 和24小時各給藥 1次 Matthews et al. Acta Paediat

17、r 1999; 88: 835840 治療兒童哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時， 普米克令舒可替代口服激素 45 Matthews et al. Acta Paediatr 1999; 88: 835840 治療兒童哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時， 普米克令舒可替代口服激素 普米克令舒強的松龍 *p0.01 vs 基線值 接受治療24小時后 46 l36名名1-5歲兒童歲兒童 l口服激素依賴患者口服激素依賴患者 l平行、雙盲，安慰劑對照研究平行、雙盲，安慰劑對照研究 l霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德1mg Bid l結(jié)論：布地奈德組顯著減少結(jié)論：布地奈德組顯著減少 口服激素的用量口服激素的用量 1 0 布地奈德布地奈

18、德 安慰劑安慰劑 強的松龍強的松龍 導(dǎo)入期導(dǎo)入期 48 周周 Ilangovan et al,1993 47 l36名名1-5歲兒童歲兒童 l口服激素依賴患者口服激素依賴患者 l平行、雙盲，安慰劑對照研究平行、雙盲，安慰劑對照研究 l霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德1mg Bid l結(jié)論：健康評分顯著提高結(jié)論：健康評分顯著提高 40 30 20 10 0 布地奈德布地奈德 安慰劑安慰劑 健康分?jǐn)?shù)健康分?jǐn)?shù) 導(dǎo)入期導(dǎo)入期 48 周周 Ilangovan et al,1993 48 普米克令舒對呼吸道合胞病毒性 毛細(xì)支氣管炎的遠(yuǎn)期療效 研究設(shè)計：隨機分組、開放性研究 研究對象：117名患有呼吸道合胞

19、病毒性毛細(xì)支氣管炎的嬰兒(平均年 齡 個月，年齡范圍0-9個月) 研究分組： 對癥治療組：共計41名，僅接受常規(guī)對癥治療 普米克令舒治療組：共計40名，對癥治療+普米克令舒每天mg，持續(xù)7天 普米克令舒治療組：共計36名，對癥治療+普米克令舒每天1mg，持續(xù)2個月 Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202 49 普米克令舒有效減少呼吸道 合胞病毒性毛細(xì)支氣管炎嬰兒 2年后發(fā)生哮喘的風(fēng)險 Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 1

20、1(3): 198-202 0 10 20 30 40 50 q平均年齡29個月，霧化吸入布地奈德1mg+特布他林mg 仍需留院觀察補液33例占 仍需住院治療14例占 0 20 40 60 80 100 120 R(次/分)HR(次/分)健康評分 * * * 治療前 治療后 * * 瑞金醫(yī)院兒科資料2000 51 l布地奈德霧化吸入不良反應(yīng)的避免布地奈德霧化吸入不良反應(yīng)的避免 o吸藥后漱口吸藥后漱口(洗臉洗臉) o如有咳嗽可同時加用如有咳嗽可同時加用Beta激動劑激動劑 o避免藥物進入眼睛避免藥物進入眼睛 o吸藥前不能抹油性面膏吸藥前不能抹油性面膏 52 國內(nèi)普米克令舒在兒科的臨床應(yīng)用 毛細(xì)支氣管炎 喘肺 急性喉炎 Croup（哮吼） 哮喘急性發(fā)作期 哮喘慢性持續(xù)期 哮喘臨床緩解期 53 54 臨床病例介紹 55 病例一 病史：王XX，男，93年6月出生。2歲起經(jīng)常“感冒”后即 喘，反復(fù)至今已無數(shù)次，曾吸過ICS，有效。自減藥、自停 藥已半年余，三天前噴嚏連續(xù)，隨后咳嗽，兩天來喘，昨 夜加重不能平臥，氣急，覺憋不過氣，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診， 用氨茶堿等藥物治療效不佳，請我院會診。病兒說話斷續(xù)， 呼氣延長(18次/分)，桶狀胸，雙肺喘鳴音，心率102次/分。 診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的臨床處理：氨茶堿、皮質(zhì)激素靜點，補液，吸 氧。 56 目前處理 1、Ven