腹壁疝補片修補術(shù)后感染的外科處理

1、腹壁疝補片修補術(shù)后感染的外科處理 【摘要】 目的：探討腹壁疝補片修補術(shù)后發(fā)生感染患者的外科處理方法。方法：選取腹壁疝補片修補術(shù)患者968例，分析患者的補片感染因素，并針對患者的病情實施外科處理措施。結(jié)果：本組有16例術(shù)后補片感染，感染補片均成功取出，術(shù)后住院時間（14.22.1）d，其中13例患者的切口為一期愈合，3例患者經(jīng)局部換藥以后為二期愈合，隨訪18個月無疝復發(fā)。bmi、糖尿病、疝類型以及手術(shù)時間均是發(fā)生補片感染的危險因素。結(jié)論：對于腹壁疝補片修補術(shù)后發(fā)生感染者，根據(jù)患者的個體情況實施針對性的外科處理措施，可有效促進患者痊愈。 【關(guān)鍵詞】 腹壁疝； 補片感染； 腹壁缺損； 外科處理 中圖

2、分類號 r656.2 文獻標識碼 b 文章編號 1674-6805（2014）1-0110-02 近年來，各類合成材料的補片在臨床腹壁疝以及腹壁缺損的修補中廣泛應用，大大降低了患者在腹壁疝補片修補術(shù)后的疝復發(fā)率1。但合成材料補片容易引發(fā)各類并發(fā)癥，最常見的是補片感染，其處理方式非常復雜，往往需要進行多次手術(shù)才可將補片完全取出，且取出補片后還需進行復雜的腹壁重建，嚴重影響患者的康復。本研究探討腹壁疝補片修補術(shù)后發(fā)生感染患者的外科處理方法，旨在為臨床治療提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年1月筆者所在醫(yī)院收治的腹壁疝補片修補術(shù)后發(fā)生感染的9

3、68例患者，男671例，女297例，年齡2374歲，平均（45.38.2）歲。16例發(fā)生補片感染，其中11例為腹壁切口疝補片修補術(shù)后發(fā)生感染，4例為腹壁腫瘤切除術(shù)后實施腹壁缺損補片修補術(shù)后發(fā)生感染，1例為回腸代膀胱造口旁行疝補片修補術(shù)后發(fā)生感染合并尿瘺。經(jīng)局部換藥處理以后324個月仍未愈合。 1.2 方法 患者均于筆者所在科室接受根治性感染網(wǎng)片切除術(shù)以及腹壁重建術(shù)。手術(shù)均在全麻下實施，手術(shù)過程中，應盡量徹底取出既往補片材料，將感染以及壞死組織徹底清除，采用大量生理鹽水以及甲硝唑溶液對補片感染創(chuàng)面進行反復沖洗。在去除補片以后，根據(jù)患者的腹壁缺損情況予以對癥處理，5例患者行自體組織游離修補術(shù)，5例

4、患者同時實施脫細胞基質(zhì)生物補片修補術(shù)，4例患者同時實施聚丙烯平片加強修補術(shù)，1例患者僅對切口創(chuàng)面進行負壓吸引并進行局部換藥，1例患者在去除補片以后直接將切口縫合關(guān)閉，未實施加強修補術(shù)。結(jié)束修補后，補片以及創(chuàng)面前方均應留置乳膠管進行引流。術(shù)后常規(guī)予以廣譜抗生素，并密切觀察其切口的變化情況，術(shù)后35 d均實施床旁b超檢查，對于存在積液者，應予以局部穿刺抽吸，同時不定期地進行復查。在引流量低于20 ml/d，且患者體征基本穩(wěn)定后將引流管拔除，對于未行創(chuàng)面修補者，應每日進行負壓吸引，并定期進行換藥處理。 1.3 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)采用spss 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以均數(shù)標準差（xs）

5、表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，p 2 結(jié)果 2.1 補片感染因素分析 研究結(jié)果顯示，bmi、糖尿病、疝類型以及手術(shù)時間均是發(fā)生補片感染的危險因素（p 2.2 外科處理 本組16例患者的感染補片均成功取出，術(shù)后住院時間在925 d，平均（14.22.1）d，其中13例患者的切口為一期愈合，3例患者經(jīng)局部換藥以后為二期愈合?；颊呔邮茈S訪，隨訪時間636個月，平均18個月，未發(fā)現(xiàn)疝復發(fā)。 3 討論 近年來，各類合成補片在腹壁疝修補術(shù)中廣泛應用，如切口疝、臍疝、造口旁疝以及腹股溝疝等，應用這類合成補片的修補術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)修補對患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后復發(fā)率顯著降低。但這類補片修補術(shù)容易發(fā)生各類并

6、發(fā)癥，如腸粘連、補片感染、皮瘺等以及腸梗阻等，嚴重影響患者的身心健康及康復，因此積極處理這類并發(fā)癥是腹壁疝補片修補術(shù)中必須重視的問題。據(jù)相關(guān)資料顯示，開放式腹股溝疝行補片修補術(shù)后，患者補片感染的發(fā)生率可到9%，而開放性的腹壁疝補片修補術(shù)后，患者補片感染的發(fā)生率高達7%18%，這為臨床處理提出了巨大的挑戰(zhàn)2。 造成補片感染的主要原因是補片材料的表面存在較多結(jié)合點，其在體內(nèi)能夠獲得糖蛋白結(jié)合物，細菌經(jīng)傷口進入后與補片上的糖蛋白質(zhì)發(fā)生分子交連而粘連附著于補片上，并從周圍體液之中獲取生長所需營養(yǎng)，從而形成了一種胞外生物膜或者多糖粘著物，通過持續(xù)地與生物材料相接觸，可形成細菌繁殖生長層面，應用抗生素無法

7、到達這一層面3。由細菌產(chǎn)生的這種黏液層將損傷體內(nèi)白細胞所具有的吞噬功能，且將造成局部免疫抑制，致使白細胞的殺菌作用降低，且將抑制機體成纖維細胞的生長，從而影響傷口的愈合。一旦發(fā)生補片感染，予以抗生素很難控制。造成補片感染的因素較多，目前臨床認為患者的體重、糖尿病手術(shù)時間、急診手術(shù)等均為主要影響因素4。 處理補片感染的關(guān)鍵在于徹底取出感染補片，及時控制感染，促進傷口愈合。與此同時，在取出補片后，還需處理因補片取出而造成的腹壁缺損或者腹壁薄弱等，以免術(shù)后疝復發(fā)或者腹壁薄弱區(qū)膨出。而這一系列的外科處理技術(shù)難度極大，目前尚無滿意的標準處理方式。對于發(fā)生補片感染者，應先明確其補片感染類型、補片修補方法等

8、。通常肌筋膜前補片放置法發(fā)生補片感染的位置較為表淺，尚未進入腹腔，因此外科處理通常是徹底取出補片即可愈合，且不會增加進入腹膜、腸管損傷以及疝復發(fā)等幾率。而肌筋膜后腹膜前補片修補術(shù)或者腹膜內(nèi)置補片法需要代替全腹壁層進行修補，在徹底取出感染補片后，極易造成腸管損傷，且可發(fā)生遲發(fā)性疝或者至軟弱腹壁膨出等。這類患者的切口多經(jīng)長期換藥而難以愈合，其切口周圍的腹壁瘢痕存在嚴重的纖維化，質(zhì)地堅硬，在取出補片以后難以對切口組織進行游離，且容易暴露下方腸管，而下方腸管因表面發(fā)生纖維化而造成界限不清，手術(shù)時無法強行將粘連分離，否則將造成腸管損傷。本組有1例為上述情況，在將感染補片取出以后，未實施加強修補，予以局部

9、換藥以后傷口二期愈合，隨訪未發(fā)現(xiàn)疝復發(fā)或者膨出。 目前，臨床還采用自體組織進行加強修補，主要選擇腹直肌肌皮瓣，臨床稱之為成分分離技術(shù)，相關(guān)研究顯示該術(shù)式的復發(fā)率極低。但該術(shù)式對于缺損較大、嚴重瘢痕增生導致無法游離以及感染時間較長者。本組有5例患者在補片取出后實施該技術(shù)，術(shù)后患者的切口均一期愈合，且隨訪無疝復發(fā)。此外，采用人工材料進行再次加強修補在臨床中也較常應用，但該技術(shù)對于嚴重感染或者感染創(chuàng)面僅為一塊大補片者而言難度較大，需要臨床經(jīng)驗豐富的高技術(shù)醫(yī)師完成。本組中有4例患者在徹底取出感染補片后，應用聚丙烯平片進行一期加強修補，患者切口一期愈合。該技術(shù)僅適用于保留完好腹膜者，主要是由于這類材料不

10、能直接接觸人體的腹腔臟器。 近年來，隨著組織工程學的發(fā)展，脫細胞真皮基質(zhì)材料作為一種組織修復材料在臨床中廣泛應用。其采用人尸體真皮并以理化方法將真皮細胞成分去除，并保留其細胞的外基質(zhì)以及基底膜成分，可形成一種適于膠原沉積、纖維母細胞生長的結(jié)構(gòu)。通過保留完整的細胞外基質(zhì)并重建血運，可使其轉(zhuǎn)化為自體組織，且可保留其結(jié)構(gòu)完整。本研究中有5例患者應用該處理方法，有4例患者取得了一期愈合，另1例患者為二期愈合。 綜上所述，腹壁疝修補術(shù)后發(fā)生補片感染對患者的影響較為嚴重，應引起足夠的重視，針對患者的具體情況實施個性化的外科處理方式，以促進患者的康復。 參考文獻 1馬頌章.修補腹壁疝的幾點建議j.外科理論與實踐，2010，15（6）：567-569. 2安偉德.疝修補術(shù)后人工補片感染的探討j.中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2009，3（4）：36