論方證之“證”的特點(diǎn)

1、論方證之“證”的特點(diǎn) 摘要 本文論述了傷寒雜病論方證體系中“證”的內(nèi)涵及臨床常用辨證方法，進(jìn)一步討論了該體系辨證特點(diǎn)。筆者認(rèn)為，傷寒雜病論的方證體系確立了疾病的基本病機(jī)（證型）模式，該模式是正確理解人體病理變化及指導(dǎo)用方的基礎(chǔ)，為準(zhǔn)確地把握中醫(yī)的思維方法提供了便捷的工具，為提高中醫(yī)的臨床療效提供了新的思路。 關(guān)鍵詞 傷寒雜病論；方證；病機(jī)；模式 中圖分類號(hào)r222.16 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b 文章編號(hào)1673-7210（2007）11（b）-074-02 方證辨證，即有是證，用是方的辨證方法，有稱之為“方證對(duì)應(yīng)”的，有稱之為“湯證（或方劑）辨證”的，此為傷寒雜病論之一大特色。不少疑難重證，在書中不僅有

2、精辟論述，而且從方證辨證角度出示了高效方藥。當(dāng)代不少中醫(yī)學(xué)家稱傷寒雜病論“治療疑難病的專書”、“經(jīng)方能起大病”等。經(jīng)方大家胡希恕老先生更是提出了“辨方證是辨證的尖端”，其一生的醫(yī)療實(shí)踐證實(shí)了傷寒雜病論的方證辨證體系的科學(xué)性和實(shí)用性。方證辨證體系的主要內(nèi)容雖由“方”和“證”兩方面組成，但其關(guān)鍵和核心在于“證”。即：首先要病者身上確實(shí)有客觀存在的“證”，才能去討論相應(yīng)的“方”；客觀的證決定了主觀的方，有是證，才立是方；有是證，才用是方。因而，會(huì)辨“證”，才會(huì)用“方”?；诖它c(diǎn)，筆者今就學(xué)習(xí)研究所得，不揣鄙陋，試論其方證之“證”的特點(diǎn)，以拋磚引玉，望有識(shí)之士不吝指教。 1 方證之證的涵義 中醫(yī)治病以

3、辨證為主，雖在辨“病”方面有所發(fā)展，但所謂的專病專方，若不適于特殊體質(zhì)人體的病，反而無(wú)效，故辨“證”當(dāng)為診斷的核心。證，即所患疾病的本質(zhì)，主要包含了病位和病性，如病位的表、里、半表半里，病性的寒、熱、陰、陽(yáng)、氣滯、血瘀、痰飲等。辨“證”，即是要辨這種本質(zhì)。不同的疾病可以有相同的本質(zhì)；同樣的疾病在不同人身上可表現(xiàn)為不同的本質(zhì)。中醫(yī)治病，著重在抓疾病的本質(zhì)，即重點(diǎn)在辨“證”而非辨“病”。 2 方證之證的特點(diǎn) 傷寒雜病論將所辨出來(lái)的證，以方劑命名，稱為“某某湯證”，如“柴胡湯證”、“桂枝湯證”等。即若辨出來(lái)的這種證，用這種方來(lái)治療，必定有效，故證與方呈現(xiàn)一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。這種方與證一一對(duì)應(yīng)、絲絲入扣的

4、特點(diǎn)，與后世所出現(xiàn)的各種辨證體系有很大的不同，具體而言，有以下三個(gè)特點(diǎn)： 2.1 每證必有與之緊密關(guān)聯(lián)的癥狀或癥狀群 傷寒雜病論常有此類論述。如傷寒論第13條“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之”；傷寒論第177條“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”；傷寒論第101條“傷寒、中風(fēng)，有柴胡證，但見一癥便是，不必悉俱”等。 此特點(diǎn)，劉渡舟先生稱“主癥”，江爾遜先生稱“特征癥”，均表明某證必有與其緊密關(guān)聯(lián)的癥狀出現(xiàn)，見到某個(gè)或某幾個(gè)癥狀，自然會(huì)聯(lián)想到某某方證（湯證）就用此方。 2.2 每證必有其內(nèi)在的病機(jī) 原文中，常以外在的癥狀表現(xiàn)來(lái)引出相應(yīng)的病機(jī)描述，如小青龍湯證“傷寒，心下有水氣，咳而

5、微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也”；桂枝湯證“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出。欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯”；小柴胡湯證“血弱、氣盡、腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之，服柴胡湯已，渴者，屬陽(yáng)明，以法治之”。 這里需要說(shuō)明的是，由于著名的中醫(yī)學(xué)家岳美中先生曾言傷寒論不講病機(jī)，而致諸多學(xué)者有此誤會(huì)。其實(shí)，原著中其對(duì)病機(jī)的論述極為詳盡，包含了辨病位（表、半表半里、里），辨病性（寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)）及氣、血、津液、痰飲、宿食、燥濕等各方面，形成了傷寒雜病論獨(dú)特的病機(jī)理論。筆者認(rèn)為，

6、這即是以八綱為綱，以氣血、津液、痰飲、宿食為目，將人體生理、病理變化的精微之處以縱橫兩面層層展現(xiàn)出來(lái)。此病因病機(jī)的論述為后世醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了廣泛的基礎(chǔ)。 2.3 每證必有其具體而有效的解決方法 證以方名，就是出示了高效方劑，這是與后世各辨證體系最大的不同。 3 傷寒雜病論中方證的基本病機(jī)模式 筆者認(rèn)為，傷寒雜病論的方證辨證體系留給了后人極為豐富的辨治思想和臨床經(jīng)驗(yàn)。其中最重要和最基本的一點(diǎn)，是它確立了人體疾病的基本病機(jī)模式（即證型），為后世醫(yī)家示范了辨治的規(guī)范。僅舉數(shù)例，說(shuō)明如下： 3.1 外邪內(nèi)飲證模式 如小青龍湯證、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證、五苓散證，射干麻黃湯證。 3.2 外邪內(nèi)熱證模式

7、如麻杏石甘湯證、大青龍湯證、越婢湯證、文蛤湯證等。 3.3 內(nèi)實(shí)（宿食、痰飲、燥屎）、熱證模式 如白虎湯證、三承氣湯證、瓜蒂散證。 3.4 內(nèi)熱挾瘀證模式 如桃核承氣湯證、下瘀血湯證、抵當(dāng)湯（丸）證。 3.5 內(nèi)虛寒證模式 如理中湯方證、四逆湯證。 3.6 內(nèi)虛寒挾飲證模式 如吳茱萸湯方、真武湯方證、茯苓飲方證等。 醫(yī)者掌握了這些基本疾病模式，則能對(duì)患病機(jī)體的病情表現(xiàn)、病機(jī)變化有清晰的認(rèn)識(shí)，在臨證處方中，便會(huì)胸有成竹。如臨床中所見疑難病，多為數(shù)種疾病模式并存于人體，臨證應(yīng)用時(shí)，當(dāng)考慮數(shù)方并用，即諸傷寒大家提出的“合病用合方”的見解，在原著中多有示范，如柴胡桂枝湯方證、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯

8、方證等。此為將復(fù)雜的病機(jī)條理化、復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化的有效途徑。 判斷一個(gè)臨床醫(yī)師水平的高低，也常常看他是否熟練掌握了疾病的表現(xiàn)模式，并能在臨證中靈活變通運(yùn)用。 4 方證之證的判定方法 方證體系的運(yùn)用重點(diǎn)在辨方證，即方劑的適應(yīng)證，從而迅速定出有效方劑。這個(gè)辨方證的過(guò)程，同時(shí)也是辨認(rèn)患病機(jī)體疾病模式的過(guò)程，各經(jīng)方家各有心得，但運(yùn)用最多者，主要有以下幾種： 4.1 先辨六經(jīng)，再辨方證 此法可簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確地運(yùn)用經(jīng)方。 4.2 辨特征癥用方 此法突出辨證重點(diǎn)。 4.3 辨病機(jī)用方 此法可擴(kuò)大用方范圍。 4.4 合方證用合方 此法是用治雜癥的常法。 4.5 體質(zhì)用方及藥證用方 以上各法，后世醫(yī)家均有變通應(yīng)用，

9、為仲景的學(xué)說(shuō)增添了許多新的內(nèi)容。 5 方證辨證體系對(duì)后人的啟示 5.1 學(xué)中醫(yī)者要以此為規(guī)范 傷寒雜病論的方證體系嚴(yán)密精細(xì)，學(xué)中醫(yī)者從方證入手，可迅速掌握基本疾病模式，可體會(huì)出正確組方的諸多原則，為將來(lái)進(jìn)一步研究中醫(yī)學(xué)打下良好基礎(chǔ)，故古人將傷寒雜病論奉為圭臬，眾多名家提倡學(xué)中醫(yī)，要從本書學(xué)起。在四大經(jīng)典之中，其影響最為深廣，是不無(wú)道理的。 5.2 六經(jīng)鈐百病 疾病雖千變?nèi)f化，但其病機(jī)模式卻沒(méi)有不同，故后世醫(yī)家廣用經(jīng)方，認(rèn)為古方可通治百病。 現(xiàn)代中醫(yī)臨床工作者常根據(jù)特征證，運(yùn)用經(jīng)方治愈多種表現(xiàn)復(fù)雜的疾病，如：運(yùn)用桂枝芍藥知母湯治療足根痛、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腫痛、脈管炎等；運(yùn)用柴胡湯治療痢疾、不明原因的發(fā)熱、感冒、小兒肺炎等。 5.3 臨床中探索研制出更多的方證模式 如經(jīng)方大家江爾遜先生提出“香附旋覆花湯方證”（主治懸飲，類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講的滲出性胸膜炎、胸