局部解剖學pbl教學教師指南

1、局部解剖學PBL教學教師指南Part 1患者，男性，55歲。因右頸部無痛性腫物8個月就診。近2周來腫塊逐漸增大，約7.8cm6.0cm大小，并出現(xiàn)了吞咽、發(fā)音困難和喘鳴。體檢心率75次/分鐘，血壓80/110mmHg，腫塊邊界清楚，表面欠光滑，質硬，移動性差，但可隨吞咽上下移動，無壓痛，同側頸部可摸到1.51.5cm質硬的淋巴結。既往體健，無疾病史。請思考以下問題：一、此患者可能患有何種疾??？頸部腫塊的診斷第一步應是確定腫塊的來源，即腫塊來源于哪一組織器官定位診斷。腫塊可隨吞咽上下移動，可初步確定為甲狀腺疾病。甲狀腺疾病有以下幾種：（一）甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是以頸前腫塊局限于一處，形似核桃，質

2、地較硬，可隨吞咽而上下移動的頸部慢性病變。本病初期一般無明顯癥狀，往往是在體檢時超發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后，多數(shù)患者采取手術治療或不治療。手術治療術后極易復發(fā)，復發(fā)率高達88.2%，難以根治；不治療（因為無明顯癥狀：不痛、不癢），病程一長，成為難治之病，或惡化成甲狀腺癌。據(jù)有關資料：甲狀腺腺瘤的癌變率高達10%-20%左右。甲狀腺腺瘤相當常見，常發(fā)生于40歲以下，以20-40歲女性最常見。1.病理分類（1）濾泡狀腺瘤：是最常見的一種甲狀腺良性腫瘤，又分為：胚胎型腺瘤；胎兒型腺瘤；膠性腺瘤,又稱巨濾泡性腺瘤(最常見)；單純性腺瘤；嗜酸性腺瘤。（2）乳頭狀腺瘤：良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故又稱乳頭狀囊腺病

3、。甲狀腺腺瘤中，具有乳頭狀結構者有較大的惡性傾向。（3）不典型腺瘤：比較少見，瘤體包膜完整，質地堅實。（4）甲狀腺囊腫：根據(jù)內(nèi)容物不同可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性囊腫。（5）功能自主性甲狀腺腺瘤：瘤實質區(qū)可見陳舊性出血、壞死、囊性變、玻璃樣變、纖維化、鈣化。瘤組織周界清楚，周圍甲狀腺組織常萎縮。2臨床表現(xiàn)：（1）甲狀腺良性腫瘤除功能自主性甲狀腺瘤以外多數(shù)見甲狀腺孤立性結節(jié)，少數(shù)為多發(fā)性結節(jié)。病程緩慢，臨床上可以無任何自覺癥狀，多數(shù)在數(shù)月到數(shù)年甚至更長時間，因稍有不適或腫塊達到1cm以上甚至更大而發(fā)現(xiàn)或無任何癥狀在常規(guī)體檢時做B超而被發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面

4、光滑，邊界清楚，質地堅實，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。腫瘤一般在數(shù)厘米，巨大者少見。巨大瘤體可產(chǎn)生鄰近器官受壓征象，但不侵犯這些器官，如壓迫氣管，使器官移位。有少數(shù)因瘤內(nèi)出血流體會突然增大伴局部脹痛。（2）功能自主性甲狀腺腺瘤多見于女性，患者往往有長期甲狀腺結節(jié)的病史，早期多無癥狀或僅有輕度的心慌、消瘦、乏力，隨病情的發(fā)展，患者表現(xiàn)有不同程度的甲狀腺中毒癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進癥狀，個別可以發(fā)生甲亢危象。 （3）部分甲狀腺腺瘤可發(fā)生癌變，癌變率為10-20%。具有下列情況者，應當考慮癌變的可能性：1）腫瘤近期迅速增大；2）瘤體活動受限或固定；3）出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難

5、等壓迫癥狀；4）腫瘤硬實，表面粗糙不平；5）出現(xiàn)頸部淋巴結腫大。3.實驗室及其他檢查：()甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或實質性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況，以此為診斷良、惡性腫瘤提供參考，血流豐富者有惡變可能。 (2)甲狀腺吸131碘率測定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。(3)甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結節(jié)或溫結節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結節(jié)或冷結節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。(4)甲狀腺各項功能多正常。(5)頸部X線檢查：當甲狀腺腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)

6、可見鈣化影像。甲狀腺淋巴造影顯示網(wǎng)狀結構中有圓形充盈缺損，邊緣規(guī)則，周圍淋巴結顯影完整。 (二)甲狀腺癌甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1.3%，占甲狀腺腫瘤的4.8%-16.5%，是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤。一般女性發(fā)病較多，男女比例為1:2-1:4。而男性甲狀腺結節(jié)中，甲狀腺癌的比例遠遠高于女性；兒童甲狀腺結節(jié)中，甲狀腺癌的比例可高達50%-70%，大部分為分化較好的乳頭狀癌，預后較好。雖然甲狀腺癌從兒童到老年人均可發(fā)生，但和一般癌瘤好發(fā)于老年人的特點不同，甲狀腺癌好發(fā)于青壯年。據(jù)報道，甲狀腺單發(fā)結節(jié)中，甲狀腺癌占15.6%-28.7%，而多發(fā)結節(jié)為10%左右。1.病理分類與臨床表現(xiàn)(1)甲狀腺乳頭

7、狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全部甲狀腺癌的60%-70%，屬于低度惡性腫瘤。好發(fā)于年輕女性。男女比例為1:2.7。20 歲以后患者明顯增多，30-40患病最多，50歲以后明顯減少。一般為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，但最小的可為數(shù)毫米，易發(fā)生頸部淋巴結轉移，也可血行轉移至肺、骨。臨床表現(xiàn)：患者無自覺癥狀，且癌瘤生長緩慢，故一般就診較晚，從發(fā)病到就診可達10-30年之久。臨床上多缺乏明顯的惡性表現(xiàn)，約半數(shù)以上誤診為良性。腫瘤多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)或雙側發(fā)病，半數(shù)以上是軟膠性硬度，僅1/4較硬，不規(guī)則，邊緣不清，一般活動度尚好，部分腫物活動較差。瘤體小者可小于1cm，常難以觸及，常以頸部淋巴結轉移為主訴求

8、診。瘤體較大時直徑可達10cm以上或更大，常伴有囊性改變，經(jīng)常誤診為甲狀腺囊腫。晚期可累及周圍軟組織或氣管軟骨而腫瘤固定，或累及喉返神經(jīng)而至聲音嘶啞。少數(shù)合并不同程度的呼吸困難，吞咽不適等癥狀。（2）甲狀腺濾泡狀腺癌較乳頭狀腺癌少見，約占甲狀腺癌的20%，居第2位。多見于中年人，發(fā)病率女性多于男性，男女比例為1:2，發(fā)展迅速，屬中度惡性腫瘤，多經(jīng)血液移至肺、骨。臨床表現(xiàn)：一般病程長，生長緩慢，少數(shù)近期生長較快，常缺乏明顯的局部惡性表現(xiàn)。腫塊直徑為數(shù)厘米或更大，多為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)或雙側發(fā)病，實性，硬韌，邊界不清。（3）甲狀腺未分化癌是甲狀腺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)病率約占全部甲狀腺癌的10-

9、15%，多見于年老體弱者，發(fā)病迅速，早期可發(fā)生全身轉移，一般認為多發(fā)生自良性腫瘤或低惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)：有長期甲狀腺腫大的病史，近期內(nèi)迅速增大，并產(chǎn)生局部壓迫癥狀，如有呼吸困難，吞咽困難，頸靜脈怒張，聲音嘶啞等表現(xiàn)，是由于腫瘤壓迫或侵及氣管，食管，頸靜脈及喉返神經(jīng)所致。頸部疼痛，腫塊堅硬，固定，邊界不清。 （4）甲狀腺髓樣癌又稱濾泡旁細胞癌，是發(fā)生自甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，臨床上少見，國內(nèi)平均約占甲狀腺癌的3.4%。發(fā)病主要為散發(fā)性，少數(shù)為家族性。屬中度惡性腫瘤，較早出現(xiàn)淋巴轉移，且可血行轉移至肺。臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為孤立較硬的結節(jié)，多為單發(fā)，家族性髓樣癌多為雙側發(fā)病。結節(jié)可有輕度壓痛，一般

10、較慢，少數(shù)也可發(fā)展急速，短期內(nèi)死亡。腫瘤可侵及周圍組織，發(fā)生相應的壓迫和阻塞癥狀，如呼吸困難，聲音嘶啞等。 （5）甲狀腺原發(fā)性鱗狀細胞癌很罕見，約占甲狀腺癌的1%-3%。常見于老年人。臨床表現(xiàn)：常有甲狀腺腫大的歷史，質硬，以后腫瘤生長迅速，壓迫或侵及周圍組織，出現(xiàn)呼吸困難，吞咽困難，聲音嘶啞等，預后不良，通常在治療數(shù)日內(nèi)死亡。（6）甲狀腺原發(fā)性粘液腺癌很罕見的癌瘤呈結節(jié)狀，因為此型癌太少，所以好發(fā)年齡、性別以及預后均不能確定。（7）甲狀腺間質的惡性腫瘤1）甲狀腺惡性淋巴瘤：發(fā)病率約為甲狀腺癌的2%。可發(fā)生于各年齡段，但兒童時期發(fā)病罕見，主要見于老年婦女；2）甲狀腺漿細胞肉瘤：十分罕見，常多發(fā)于

11、老年婦女；3）甲狀腺血管肉瘤：男性發(fā)病略高于女性，常轉移到肺、淋巴結和骨骼，轉移灶極易出血。4）甲狀腺纖維肉瘤：十分罕見，常見于甲狀腺腫高發(fā)地區(qū)。 5）甲狀腺骨肉瘤：十分罕見，多見于成年，常轉移至肺、肝區(qū)或淋巴結。2.實驗室及輔助檢查(1)甲狀腺功能檢查正常。(2)甲狀腺超聲波檢查：彩色B超可發(fā)現(xiàn)腫塊邊界不清，血流豐富。(3)甲狀腺核素掃描：掃描為冷結節(jié)。(4)頸部X線檢查：腫瘤巨大時，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像。(5)針吸細胞學檢查：確診率為80%。（三）結節(jié)性甲狀腺腫結節(jié)性甲狀腺腫是一種良性疾病，多見于中年女性。由于機體內(nèi)甲狀腺激素相對不足，致使垂體TSH分泌增多，在這種增

12、多的TSH長時期的刺激下，甲狀腺反復增生，伴有各種退性性變，最終形成結節(jié)。臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大，并可見到或觸及大小不等的多個結節(jié)，結節(jié)的質地多為中等硬度。臨床癥狀不多，僅為頸前區(qū)不適。甲狀腺功能多數(shù)正常。甲狀腺掃描，甲狀腺B超可以明確診斷。（四）甲狀腺囊腫甲狀腺囊腫患者無任何不適，往往是在無意中發(fā)現(xiàn)頸前部腫物，也有的有甲狀腺結節(jié)病史。多數(shù)為單發(fā)結節(jié)，偶見多發(fā)結節(jié)，直徑多在25厘米之間。腫塊呈圓形，表面光滑邊界清楚，多數(shù)不痛或有輕微疼痛，無觸痛，可隨吞咽而上下移動。囊內(nèi)壓不高時，質地柔軟，觸之有囊性感；如囊肉液體較多，壓力較高時，也可觸之堅韌。只靠觸診難以做出診斷，此時超聲波檢查，可準確判定腫塊

13、為囊性還是實質性結節(jié)，并可區(qū)分薄壁還是厚壁囊腫。超聲波檢查可見腫塊內(nèi)有液性暗區(qū)，可與實質性結節(jié)區(qū)別。放射性核素顯像多為“冷結節(jié)”。甲狀腺功能檢查多在正常范圍。甲狀腺囊腫多為良性。甲狀腺癌伴囊腫者少見，約1%-2%，癌性囊腫囊液細胞學檢查通常能發(fā)現(xiàn)癌細胞。二、為明確診斷，需進一步進行何種檢查？1.放射性核素檢查 此檢查可以明確甲狀腺的形態(tài)、位置及甲狀腺的功能，已成為診斷甲狀腺疾病的常規(guī)手段。甲狀腺掃描多與吸碘率同時進行，大約90%的甲狀腺的吸碘功能低于正常。一般單個冷結節(jié)為惡性腫瘤的可能性較大，其發(fā)現(xiàn)率為54.5%。2.實驗室檢查 放射免疫測定T3、T4、TSH及甲狀腺抗體TG的檢測可鑒別結節(jié)的

14、性質。TG如持續(xù)增高提示有轉移復發(fā)的可能。TSH可以作為調(diào)節(jié)甲狀腺片劑量的一個依據(jù)，臨床疑為髓樣癌的患者要測定血清降鈣素的水平，若在正常最高值0.2g/L(200Pg/ml)以上則有診斷價值，可進一步作鈣劑激發(fā)試驗；靜脈注入氯化鈣14mg/kg，4小時左右測血清鈣素，最高值可達1.0g/L(1000Pg/ml)，這時髓樣癌的診斷基本可以確定。3.超聲波檢查 此檢查不僅可以探測甲狀腺腫塊的形態(tài)、大小、數(shù)目，而且更重要的是可確定其是囊性還是實性。實質腫塊，邊緣不整，常見為髓樣癌和未分化癌，當癌灶已有頸部廣泛浸潤和轉移，B超可以顯示血管受壓或被癌腫包圍情況，測定血液的通暢度。另外，細針穿刺還可以用超

15、聲波導向。4.細胞學檢查 甲狀腺結節(jié)比較常見，不可能都作手術探查，目前國內(nèi)外普通采用針吸活檢細胞學檢查。此方法操作簡單，無出血和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，也無癌細胞播散、種植的危險。穿刺涂片對診斷乳頭狀腺癌的準確性很高，髓樣癌和未分化癌也有典型的細胞學圖像，而診斷濾泡型甲狀腺癌有困難。5.X線檢查 主要用于觀察氣管與甲狀腺的關系。良性腫瘤常使氣管轉移，一般不會引起氣管狹窄。甲狀腺癌至晚期?？山櫄夤鼙?，使氣管狹窄，而移位程度反而較輕微。這種氣管狹窄常常是左右徑的，前后徑則可以正常。這一特點對臨床有較重要的意義。如果氣管狹窄為前后部徑，則多為非甲狀腺癌所致，應考慮胸腺癌或其他軟組織惡性腫瘤。6.CT

16、檢查 CT可清楚地顯示甲狀腺癌的形態(tài)、大小以及與喉頭、氣管、食道的關系，并且可看到癌腫浸潤的范圍，包括頸部器官、縱隔和重要的血管、神經(jīng)，為確定手術方案提供科學的依據(jù)。7.篩選甲狀腺癌 甲狀腺孤立結節(jié)可見于甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺癌。為了不使癌腫病人漏診，同時避免不必要的手術，較為合適的方案是通過篩選而定。如果是熱結節(jié)，用T3抑制試驗后再掃描。如結節(jié)受到抑制，采用甲狀腺素治療；如結節(jié)不被抑制，方用手術探查。如果為濕結節(jié)，用T4抑制試驗后，結節(jié)消退則繼續(xù)內(nèi)科治療，結節(jié)仍存留應考慮手術。掃描為冷結節(jié)時再用超聲波檢查，若為囊性，穿刺針吸囊液純清、抽吸后不再復發(fā)者，可能是單純性甲狀腺囊腫，應密切隨訪；若囊

17、液呈血性，細胞學檢查為惡性，或吸盡液體后仍有殘留塊物，或吸盡后很快復發(fā)，則必須進行手術。超聲波檢查為實質性塊物應考慮為惡性腫瘤，須及時手術治療。局部解剖學PBL教學教師指南Part 2B 超提示右側甲狀腺腫塊為實質性單發(fā)結節(jié)伴有微小鈣化。核素掃描為冷結節(jié)。B超引導下行細針穿刺活檢提示為甲狀腺乳頭狀癌。請思考以下問題：1此患者患有何種疾?。咳绾芜M行鑒別診斷？此患者患有甲狀腺癌。任何甲狀腺腫，不論甲狀腺的功能為正常、減退或亢進，以及腺體有無結節(jié)，都有癌的可能。在成人中的甲狀腺腫，多達半數(shù)有結節(jié)，其大小為1cm或更大。近年據(jù)尸體解剖材料，在甲狀腺中，組織學上的微小惡性腫瘤的發(fā)病率可高達17。在臨床上

18、，甲狀腺癌的發(fā)病數(shù)每年每百萬人中有39例（3910萬）?？梢娊M織學上所診斷的微小甲狀腺惡性腫瘤，大多并無真正侵犯的能力。 甲狀腺癌常以甲狀腺結節(jié)（thyroid nodules）為其明顯表現(xiàn)，因此，當臨床上遇有結節(jié)性甲狀腺腫時，區(qū)別結節(jié)性質的良、惡性有重要意義。引起甲狀腺結節(jié)的常見病，如下：（一）單純性甲狀腺腫 為引起結節(jié)性甲狀腺腫最常見的病因。病史一般較長，往往在不知不覺中漸漸長大，而于檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。結節(jié)是腺體在增生和代償過程中發(fā)展而成的，大多數(shù)呈多結節(jié)性甲狀腺腫，少數(shù)為單個結節(jié)性。大部分結節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化，由于結

19、節(jié)的病理性質不同，它們的大小、堅度、外形不一。甲狀腺出血往往有驟發(fā)腫痛史，腺內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結節(jié)者，質地較硬；有鈣化及骨化者，質地堅硬。（二）甲狀腺炎1亞急性甲狀腺炎 結節(jié)的大小視病變范圍而定，質地常較硬。有典型的病史，包括起病較急，有發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)。急性期，甲狀腺攝131碘率降低，顯像多呈“冷結節(jié)”，血清T3和T4升高，呈“分離”現(xiàn)象，有助于診斷。2慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 為對稱彌漫性甲狀腺腫，無結節(jié)；有時由于腫大不對稱和表面有分葉，可狀似結節(jié)，硬如橡皮，無壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發(fā)展過程，但與甲狀腺癌可同時并發(fā)，臨床上不易作出鑒別，須引起注意?？辜谞钕偾虻?/p>

20、白和微粒體抗體滴度常升高。甲狀腺細針穿吸細胞學檢查有助診斷。3侵襲性纖維性甲狀腺炎 結節(jié)堅硬且與腺體外鄰近組織粘著固定。起病和發(fā)展過程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴以明顯壓迫癥狀，其臨床表現(xiàn)如甲狀腺癌，但局部淋巴結不大，攝131碘率正?；蚱?。（三）甲狀腺腺瘤 由甲狀腺腺瘤或多發(fā)的膠性結節(jié)所致。單個或多個，可與甲狀腺腫同時并存或單獨出現(xiàn)。腺瘤一般呈圓或橢圓形，直徑常在3cm以內(nèi)，質地大多比周圍的甲狀腺組織為硬，無壓痛。在掃描圖上示攝131碘功能為正常、增加或減低；甲狀腺攝131碘率可正?；蚱摺Ｏ倭霭l(fā)展慢，臨床上大多無癥狀，但部分病人發(fā)生功能亢進癥狀。（四）甲狀腺囊腫 囊腫內(nèi)含血液或清澈液體，與

21、周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當堅硬，直徑很少34cm，一般無壓痛，無攝131碘能力，故在掃描圖上系一種冷的結節(jié)，B型超聲波檢查常有助診斷。臨床上除甲狀腺腫大和結節(jié)外，大多無功能方面的改變。（五）甲狀腺癌 可見于任何年齡（從嬰兒直至老年人），高峰出現(xiàn)于4969歲的年齡階段，女性發(fā)病數(shù)比男性高約3倍，惡性程度高的甲狀腺癌罕少見于40歲的人，但年齡40歲后，甲狀腺癌發(fā)生轉移和死亡數(shù)上升。其病理分型為：1乳頭狀癌 見于各種年齡，為低度惡性癌，生長慢。病人多因腫大的頸淋巴結（轉移性癌）前來就診，該時甲狀腺內(nèi)的原發(fā)性癌腫可不顯著。2濾泡細胞癌 多見于中、老年者，趨向于經(jīng)血流轉移，故多見遠處轉移，而頸淋巴結

22、轉移不多見。其惡性程度低的，其在甲狀腺內(nèi)的癌可相似于一般的腺瘤，歷時1020年而不發(fā)生轉移。3未分化癌 主要見于老年。常為一側甲狀腺塊物，無壓痛，表面不規(guī)則，堅硬，并且固定不動，邊界不清楚。惡性程度高，生長快，常浸潤至鄰近頸部結構，并向頸淋巴結、肺、骨等處轉移。4髓樣癌 起源于甲狀腺組織內(nèi)的C細胞。見于各種年齡（580歲），較小的腫瘤幾乎總是位于一葉的上后部分。此癌好發(fā)生鈣化，其它甲狀腺腫瘤如發(fā)生鈣化，往往在X線片上顯影淺淡，但均勻，髓樣癌的鈣化與之不同，則從濃密和不均勻分布為特征。此外，測到血清降鈣素升高，有助診斷。結節(jié)性質有各種各樣，在臨床上區(qū)別結節(jié)為良、惡性，有時相當困難。由于癌的發(fā)病數(shù)

23、在單個結節(jié)性甲狀腺腫遠比多結節(jié)性甲狀腺腫為高。有報告多達約10的單個結節(jié)為癌，因而，有人主張凡是單個結節(jié)，應一概作預防性手術切除，以避免漏診或延遲對甲狀腺癌的診斷。也有相反的意見，認為既然良性結節(jié)遠比惡性結節(jié)多見，應當先給予抑制量的甲狀腺干制劑治療，經(jīng)過若干時間，如結節(jié)不明顯縮小，或繼續(xù)長大者，則作手術切除。大多數(shù)學者認為這樣簡單化的處理是不妥當?shù)?，應根?jù)病人的具體情況，作具體的分析，而后分別情況給予不同的處理，例如結節(jié)堅硬、不規(guī)則、生長快、明顯為癌的表現(xiàn)，應予以及早手術切除，單個冷結節(jié)，癌的發(fā)生率較高，若結節(jié)質地堅硬、固定或經(jīng)甲狀腺制劑抑制治療無縮小，反而增大，宜予手術治療；單個熱結節(jié)，一般

24、無癌性，宜先作內(nèi)科處理。臨床上，鑒別甲狀腺結節(jié)的良、惡時，以下幾點可供參考：1年齡和性別，甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，但多見于年齡大的人，發(fā)病數(shù)以女比男多見；2甲狀腺癌的發(fā)病數(shù)，在單個結節(jié)遠比多結節(jié)性甲狀腺腫多見；3一個質地較軟，光滑，可活動的結節(jié)，大多為良性（未分化癌如有壞死或出血，可相當軟）。一個堅硬、固定、不痛的結節(jié)，當以惡性的機會大（但有例外）；4鈣化的結節(jié)，癌的可能性?。ㄗ⒁?！髓樣癌好發(fā)生鈣化）；5生長快的結節(jié)提示為癌腫，但急驟長大伴疼痛的甲狀腺腫系腺瘤內(nèi)出血或急性甲狀腺炎，而非癌腫。6甲狀腺腫，而同時鄰近頸淋巴結腫大者，應考慮為癌。7經(jīng)足量甲狀腺干制劑抑制治療24個月，結節(jié)無明顯縮小

25、或反而增大者，應考慮為癌。8甲狀腺結節(jié)引起顯著壓迫癥狀或聲音嘶啞者，應作手術治療。9甲狀腺掃描示單個熱結節(jié)，常為良性伴功能亢進；溫結節(jié)多見于良性腫瘤，但由于受顯像儀器分辨率的影響或其表面有正常甲狀腺組織的覆蓋。一個很小的、無攝131碘功能的冷結節(jié)，在顯像圖上有時會顯示溫結節(jié)，造成假象，分析結果時，宜加注意。單個冷結節(jié)，有癌的可能，但不一定是癌。如結節(jié)內(nèi)發(fā)生出血、囊腫性等改變，也可為冷結節(jié)。甲狀腺癌一般不像正常甲狀腺組織那樣能濃集131碘，因而在甲狀腺掃描圖上常呈現(xiàn)為低或無功能的溫或冷結節(jié)，但極個別由于甲狀腺癌可發(fā)生于高功能性的結節(jié)中，因此，存在高功能的結節(jié)，并不能完全除外惡性的可能性。10其它

26、特殊檢查 血清降鈣素升高，常見于髓樣癌；抗甲狀腺球蛋白和抗微粒體抗體滴度升高有利于診斷慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，具有相對特異性。其它尚有超聲波顯像、甲狀腺癌陽性顯像（如201TL、99mTc-V-DMSA）等；血清甲狀腺球蛋白（thyroglobu-lin，TG）RIA對診斷甲狀腺癌轉移有重要參考價值。11甲狀腺細針抽吸細胞學檢查有助單發(fā)甲狀腺結節(jié)良、惡性的鑒別，對慢性淋巴細胞甲狀腺炎尤有幫助。 對于單發(fā)結節(jié)的外科治療對于單發(fā)結節(jié)，國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)院主張手術治療，一般認為存在下列情況者更應及早手術治療。不除外癌性結節(jié)；細針穿刺細胞學或組織學檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞或癌組織；自主性的高功能結節(jié)；產(chǎn)生壓迫癥狀者；

27、胸骨后者；直徑大于3cm的囊性結節(jié)；近期內(nèi)增長迅速者；伴發(fā)全身癥狀者。對于絕大多數(shù)的甲狀腺單發(fā)結節(jié)行病側腺葉的大部切除術，效果良好。對于多發(fā)結節(jié)的外科治療甲狀腺多發(fā)結節(jié)多發(fā)于甲狀腺腫流行區(qū)，極少數(shù)為多發(fā)性腺癌或癌結節(jié)。對于此類患者主張隨診觀察，并可服用碘劑及甲狀腺制劑6個月至1年。只有出現(xiàn)下列情況時方考慮手術治療。 壓迫氣管，食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者； 胸骨后甲狀腺腫； 進行性增大影響生活與工作者； 繼發(fā)甲狀腺功能亢進者； 疑有惡變者； 甲狀腺自身抗體陽性者。對于單側應行病側腺葉大部切除術，雙側者行雙側腺葉大部切除術。應盡量切除無功能或已失去正常結構或已變質的結節(jié)，但要盡量保留正常的甲狀腺

28、組織，最好是剩余的甲狀腺組織總量20g。甲狀腺癌與結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤的鑒別結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌性質非腫瘤、非炎癥良性腫瘤惡性腫瘤病史特點病史較長，多伴隨地方性甲狀腺腫而發(fā)生多見于40歲以下婦女20-50歲青壯年婦女多見結節(jié)個數(shù)多個，可分布于兩側腺體多為單個，局限在一側腺體單個，局限在一側腺體邊緣清晰清晰境界不清，與周圍組織有粘連表面光滑光滑凹凸不平質地中等柔韌到比較堅硬不等比周圍甲狀腺組織稍硬，橡皮感堅硬壓痛無無無或不明顯與吞咽動作關系可隨吞咽動作上下移動可隨吞咽動作上下移動腫物逐漸增大時，隨吞咽上下移動度降低或不移動生長速度較緩慢緩慢，病程數(shù)年、數(shù)十年快其他癥狀可伴甲亢癥

29、狀有癌變的可能可并發(fā)甲亢或惡變可有甲狀腺周圍淋巴結腫大二、這包塊可能與什么結構相連？為什么它能隨吞咽上下活動？甲狀腺呈“H”形，有一峽部和兩側葉。氣管前筋膜包繞甲狀腺形成腺鞘，又稱假被膜。甲狀腺的外膜稱真被膜，即纖維囊。二者之間為囊鞘間隙，假被膜在側葉內(nèi)側和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨以及氣管軟骨環(huán)的軟骨膜愈著并增厚，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上；因此，吞咽時，甲狀腺可隨喉上、下移動，為判斷是否甲狀腺腫大的依據(jù)之一。三、頸部的分區(qū)如何？此腫塊位于何區(qū)域？頸部一般分為兩大部分：固有頸部和項部。 固有頸部以胸鎖乳突肌前、后緣為界，分為頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側區(qū)。頸前區(qū)分為舌骨上

30、區(qū)和舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)含頦下三角和左右下頜下三角；舌骨下區(qū)含左右頸動脈三角和肌三角。頸外側區(qū)可分為枕三角和鎖骨上三角。此腫塊位于右側肌三角。四、頸筋膜分幾層？形成了哪些間隙？這包塊在氣管前筋膜的淺面還是深面？頸筋膜可分為淺、中、深三層。 淺層即封套筋膜。 轉繞整個頸部，包繞斜方肌和胸鎖乳突肌，形成兩肌的鞘；頸筋膜淺層在舌骨上部和面后部分為兩層，分別包繞下頜下腺和腮腺，形成兩腺的筋膜鞘。 氣管前筋膜又稱頸深筋膜中層或內(nèi)臟筋膜。此筋膜于甲狀腺左、右側葉的后外方分為前、后兩層，包繞甲狀腺，形成甲狀腺鞘，在甲狀腺與氣管、食管上端鄰接處，腺鞘后層增厚形成甲狀腺懸韌帶。 椎前筋膜即椎前層又稱頸深筋膜深層，

31、該筋膜向下外方包繞鎖骨下血管及臂叢，形成腋鞘。 頸動脈鞘是頸筋膜在頸部大血管和迷走神經(jīng)周圍形成的筋膜鞘，內(nèi)有頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、頸內(nèi)靜脈及迷走神經(jīng)等。 筋膜間隙 胸骨上間隙是頸深筋膜淺層在距胸骨柄上緣34cm處分為兩層，分別附著于胸骨柄的前、后緣所形成的筋膜間隙。 氣管前間隙位于氣管前筋膜與氣管頸部之間。 咽后間隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，位于咽壁側方的部分，稱為煙旁間隙。椎前間隙位于脊柱頸部、頸深肌群與椎前筋膜之間，頸椎結核膿腫多積于此間隙，向兩側可至頸外側區(qū)，并經(jīng)腋鞘擴散至腋窩；膿腫潰破后，可經(jīng)咽后間隙向下至后縱隔。這包塊在氣管前筋膜的深面。五、什么原因引起吞咽困難？六、為什么

32、出現(xiàn)喘鳴？甲狀腺的兩側葉位于喉下部和氣管上部的前外側，上極平甲狀軟骨中點，下極至第6氣管軟骨。有時側 葉的下極可伸至胸骨柄的后方，稱為胸骨后甲狀腺。甲狀腺峽位于第24氣管軟骨的前方。 甲狀腺的前面，由淺入深有皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜。側葉的后內(nèi)側鄰接喉與氣管、咽與食管及喉返神經(jīng)等；后外側與頸動脈鞘及鞘內(nèi)的頸總動脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰。當甲狀腺腫大時，向后內(nèi)方壓迫喉與氣管、咽與食管，出現(xiàn)吞咽困難和喘鳴；如向后外方壓迫交感干時，還可出現(xiàn)Horner綜合征，即瞳孔縮小、眼裂變窄及眼球內(nèi)陷等。七、對此患者應當采取何種治療手段？（一）手術治療：右側

33、腺葉加峽部加左側腺葉大部切除術式及頸部淋巴結清掃術。手術方法1.甲狀腺乳頭狀腺癌或濾泡狀腺癌的手術治療程 對于在臨床上診斷為孤立性甲狀腺內(nèi)結節(jié)，不能肯定為甲狀腺癌的病人，若同位素掃描提示囊內(nèi)有單發(fā)的、無功能性、實性或囊實性結節(jié)，經(jīng)3個月TSH抑制治療后腫物不見縮小，則行患側甲狀腺全葉切除。若儀作側葉切除或甲狀腺腫物單純剝除術，則將增加近1/5的復生率和病死率，這樣的病人若行二次手術，則病殘率會相對增加。期癌：甲狀腺內(nèi)小結節(jié)，尤其是青少年患者，或發(fā)現(xiàn)不久的孤立性結節(jié)，都必須立即予以切除，行患側葉全切加峽部切除即可獲得很滿意的療效。食管氣管溝內(nèi)的淋巴結也應適當清除。對包膜內(nèi)癌不伴有淋巴結腫大者，一

34、般認為無需作預防性頸淋巴結清除，因為并不能因此而改變預后，但若患者在兒童期曾有頸部X線照射史，則應加對側甲狀腺次全切為妥。臨床實踐表明，待發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉移時再行手術清掃并不影響預后。但要強調(diào)術后隨訪的重要性，然而對邊遠山區(qū)或農(nóng)村的患者缺乏隨訪條件的應區(qū)別對待。期癌：宜作患側葉全切加對側葉的次全切或近全切除，以求能提高治愈率而不增加傷殘率。若在術前或術中發(fā)現(xiàn)同側頸淋巴結腫大，應行保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)的改良頸淋巴結清掃術，不作頦下、頦下三角淋巴結清掃，因為這二組淋巴結僅在癌晚期才累及。一旦淋巴結呈團狀，頸內(nèi)靜脈須切除，但應避免在一次手術中同時切除雙側頸內(nèi)靜脈，尤其對于一些淋巴結固定且融

35、合成團的病人，這種病例往往只能獲得姑息治療的效果。 期癌：手術切除應更徹底，包括患側甲狀腺葉的全切除和對側的次全切除，再加同側的正規(guī)頸清掃（連同頸內(nèi)靜脈和胸鎖乳突肌的整塊切除）和對側的簡化頸清掃。該期病例經(jīng)過上述處理，仍有相當一部分能長期存活。Klapp等1967年報道有97例患者手術并不徹底，但83%仍存活達10年以上。因此對于期乳頭狀癌（或濾泡狀癌）也應立信心，堅決予以根治治療。雖然對濾泡狀癌一般不主張作預防性頸清掃術，但有頸淋巴結腫大轉移時一定同時有血行播散，故仍宜作甲狀腺全切加頸部根治性清掃術，其主要目的在于術后對可能發(fā)生的遠端轉移施行放射性碘治療打下基礎。2.髓樣癌（MTC）的手術治

36、療 甲狀腺髓樣癌對化療和放療均不敏感，徹底手術治療仍是行之有效的方法，不少病人可因此治愈。MTC主要特點是淋巴結轉移出現(xiàn)早，并常有局部浸潤。直徑2cm以上的MTC，雖無明顯眼可見的淋巴結，但隱匿性淋巴結轉移率可高達50%，因此多主張手范圍應大。單純性MTC宜行甲狀腺全切除加頸淋巴結清掃術，但對散發(fā)性MTC也可根據(jù)探查情況行患側腺葉加峽部切除術，如對有病灶存在也作甲狀腺全切除。采取傳統(tǒng)性或功能性頸清掃術，須視病灶及淋巴結浸潤和轉移程度而定。手術前已明確MTC診斷的患者，應尋找是否同時存在嗜鉻細胞瘤或甲狀旁腺瘤。若同時存在嗜鉻細胞瘤宜在甲狀腺手術前予以切除，否則甲狀腺手術時可引起繼發(fā)性致死性高血壓

37、。嗜鉻細胞瘤手術切除前兩周，應給予-腎上腺素性阻滯劑，因芐胺唑啉（酚妥拉明）作用短暫，只作緊急時對抗，不宜作術前準備。3.未分化癌的手術治療 甲狀腺未分化癌高度惡性，進展快，存活期短，一經(jīng)確認有條件者應立即行全頸的大野放射治療，侍癌腫縮小或退化后，再作甲狀腺全切除加同側頸淋巴結清掃，手術后再作補充放療，同時用阿霉素、甲氨蝶呤及環(huán)磷酰胺化療。過去國內(nèi)報道，強調(diào)以手術為主的綜合治療，早期病灶小（腺內(nèi)型）行腺葉切除，如病變累及峽部或對側時，應作全甲狀腺切除，術后宜行局部補充放療。強調(diào)局部切除的徹底性，將已受損的組織盡可能切除，對于淋巴轉移時應作全頸根治術，可望提高甲狀腺未分化癌的生存率。（二）放射治

38、療放射治療是甲狀腺癌的一種重要的輔助治療手段。分外放射和內(nèi)放射，各有其治療的指證，要根據(jù)病理類型和手術情況選擇應用。1.外放射 各種類型的甲狀腺癌對放射線的敏感性差異很大，幾乎與甲狀腺癌的分化程度成反比，分化越好敏感性越差，分化越差敏感性越高。所以甲狀腺未分化癌放療效果最好。因此未分化癌的治療主要是放射治療，而手術僅為輔助治療措施，偶爾有少數(shù)早期病例可以接受手術治療，但為了提高療效減少復發(fā)的機會，術后還應常規(guī)用術前放療然后再手術。未分化癌的放射治療短期效果是十分滿意的，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩解期較短，為3-6個月，最后仍可能死于遠處轉移。放療雖然不能挽救其生命，但能解除痙

39、攣，改善生存質量，仍不失為一種良好的姑息性治療手段。分化性腺癌對放射線不敏感，所以一般不以放療作為手術前、后的輔助治療措施。但如果手術時有小區(qū)域癌細胞殘留，術后局部補充放療，效果仍然是很好的。濾泡狀癌對放射線也不敏感，但對骨轉移灶進行放療有明顯的止痛效果。2.內(nèi)放射 很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射作用，而對周圍組織放射損害很小，很多文獻都把乳頭狀癌和濾泡癌放在一起考慮，特別是兩者的轉移灶都可能吸取131I,從理論上講濾泡狀癌更有吸碘功能.總之,對那些復發(fā)或遠處轉移而又不能手術切除的病灶,只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡能顯示出吸碘功能,就可以用放射性碘治療,近

40、年來有人把131I治療用為對分化性甲狀腺癌的一種常規(guī)輔助治療措施,從而提高了療效.（三）化學治療化療對甲狀腺癌的效果很不理想。主要用于分化差或未分化癌術后的輔助治療，及不能手術或遠處轉移和術后局部復發(fā)迅速惡化的晚期的姑息性治療。1.PA方案DDP 40mg/m2,靜脈注射；ADM 60mg/m2,靜脈注射；每3周一次。緩解率達83%。 2.FMA方案5-FU 500mg/m2，靜脈注射，第1、8日；MMC 40mg/m2,靜脈注射，第1、8日；ADM 30mg/m2，靜脈注射，第3、14日。每5周重復一次。緩解率為32%。（四）內(nèi)分泌治療絕大多數(shù)甲狀腺分化癌屬于激素依賴性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與促甲

41、狀腺素（TSH）有關。當失去TSH刺激后，腫瘤可生長緩慢或停止，一些微小癌灶，癌前期細胞甚至完全消失。而一些促使TSH分泌增高的因素，均可使病情惡性。這一理論已為大量動物實驗及臨床實踐所證實，并為甲狀腺癌的內(nèi)分泌治療提供了理論基礎。內(nèi)分泌治療甲狀腺分化癌有肯定的臨床治療效果，可使復發(fā)率及轉移率下降，并提高病人生存率。臨床上常用甲狀腺（干片）80120mg/日，終身服用，也可用為甲狀腺癌術后的長期替代療法。有人認為，內(nèi)分泌治療也可用于兒童甲狀腺癌術后輔助治療，常用潑尼松1030mg/日，口服。局部解剖學PBL教學教師指南Part 3患者實施甲狀腺大部切除術加頸部淋巴結清掃術，術中對切除的甲狀腺腫

42、塊做快速冰凍切片檢查，提示為乳頭狀甲狀腺癌。請思考以下問題：一、手術在頸靜脈切跡上方兩橫指處，順皮紋橫向呈弧形切口，需經(jīng)過哪些層次結構？由淺入深需經(jīng)過皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、舌骨下肌群及氣管前筋膜。二、手術中需要結扎哪些血管？注意勿傷及哪些結構？手術中需要結扎甲狀腺上動脈，起自頸外動脈起始部的面前，伴喉上神經(jīng)外支行向前下方，側葉上極附近分為前、后兩支。甲狀腺上動脈發(fā)出喉上動脈，與喉上神經(jīng)內(nèi)支伴行，穿甲狀舌骨膜分布于喉內(nèi)。甲狀腺下動脈，是鎖骨下動脈甲狀頸干的分支，沿前斜角肌內(nèi)側緣上升，至第六頸椎平面，在頸動脈鞘與椎血管之間彎向內(nèi)側，近甲狀腺側葉下極潛入甲狀腺側葉的后面，發(fā)出上下兩支，分別與甲狀

43、腺上動脈吻合。甲狀腺最下動脈，出現(xiàn)率約為10，主要起自頭臂干或主動脈弓，沿氣管頸部前方上行，至甲狀腺峽。甲狀腺上靜脈，與同名動脈伴行，注入頸內(nèi)靜脈。甲狀腺中靜脈，起自甲狀腺側緣中部，經(jīng)過頸總動脈的前方，直接注入頸內(nèi)靜脈，此靜脈有時缺如。甲狀腺下靜脈，起自甲狀腺的下緣，經(jīng)氣管前面下行，主要匯入頭臂靜脈，兩側甲狀腺下靜脈在氣管頸部前方常吻合成甲狀腺奇靜脈叢。注意勿傷喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、頸袢的肌支。三、若術后出現(xiàn)聲音低調(diào)或飲水嗆咳，是何原因？應如何預防？損傷喉上神經(jīng)所致。喉上神經(jīng)在舌骨大角處分為兩支：內(nèi)支分布于聲門裂以上的喉粘膜；外支伴甲狀腺上動脈行向前下方，在距側葉上極約1cm處，與動脈

44、分開，變向內(nèi)側，發(fā)支支配環(huán)甲肌及咽下縮肌。甲狀腺次全切除術結扎甲狀腺上動脈時，應緊貼腺的上極進行，以免傷及喉上神經(jīng)外支而致聲音低鈍，嗆咳等。四、若術后出現(xiàn)聲音嘶啞損傷了什么神經(jīng)？應如何避免？損傷喉返神經(jīng)所致。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的分支。左喉返神經(jīng)勾繞主動脈弓，右喉返神經(jīng)勾繞鎖骨下動脈，兩者均上行于氣管與食管之間的溝內(nèi)，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關節(jié)后方進行喉內(nèi)，稱為喉下神經(jīng)，其運動支支配除環(huán)甲肌以外的所有的喉肌，感覺支分布于聲門裂以下的喉粘膜。二者入喉前都經(jīng)過環(huán)甲關節(jié)后方，故甲狀軟骨下角可作為尋找喉返神經(jīng)的標志。喉返神經(jīng)多在甲狀腺側葉下極的后方與甲狀腺下動脈有復雜的交叉關系。因此，施行甲狀腺次全切除術

45、時，應遠離甲狀腺下極結扎甲狀腺下動脈，以免傷及喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞。五、若術后出現(xiàn)手足抽搐是何原因引起的？應如何預防？損傷甲狀旁腺引起低鈣血癥所致。手術中甲狀旁腺的挫傷、血供受阻或誤切是主要原因。甲狀旁腺為兩對扁圓形小體，直徑表面光滑，呈棕黃或淡紅色。位于甲狀腺側葉后面 ，真、假被膜之間。甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，影響體內(nèi)質鈣與磷的代謝。甲狀旁腺功能失調(diào)會引起血中鈣與磷的比例失常。手術中如將些腺全部切除，患者出現(xiàn)鈣代謝失常，發(fā)生手足搐搦，嚴重者造成死亡。主要預防措施 防止術后甲狀旁腺功能低下的措施主要包括:（1）切除兩側甲狀腺腺體時，應保留較寬闊的腺體背面包膜，應緊靠甲狀腺包膜清理并完整保留包

46、膜外側葉上、下端附近的脂肪組織和疏松結締組織;（2）結扎甲狀腺下動脈主干根部，使其分支與喉部、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持著吻合，以保證甲狀旁腺的血液供應;術中應完善止血、不盲目鉗夾出血點;縫扎切面出血點和縫合切面邊緣時避免深入至腺體背面，不要貫穿后外側包膜;（3）術中操作應輕柔，防止損傷甲狀腺包膜的血供或挫傷甲狀旁腺;（4）嚴格掌握甲狀癌根治術的手術適應證，正確選擇甲狀腺次全切除或全切除的術式;（5）加強對復發(fā)性甲狀腺功能亢進患者圍手術期準備，術中應仔細分離和止血;（6）因有16%的患者甲狀旁腺異位，因此術者應提高認識，對切除的甲狀腺應仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺須取出埋植于胸鎖乳突肌內(nèi)

47、。甲狀旁腺功能低下的處理 一旦出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下時應適當限制肉類、乳品及蛋類食物的進食，因其含磷較高影響鈣的吸收;急性甲狀旁腺功能低下，血鈣水平偏低，無需特別處理;抽搐發(fā)作時，應立即靜注10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣1020ml，癥狀輕者可口服骨化醇4片，每日一次，癥狀 重或長期不恢復者可加服維生素D 3 每日510萬U或肌注維生素D 3 每日20萬U，以促進鈣在腸道內(nèi)的吸收;部分患者可加用中藥輔助治療，以促進鈣在腸道中的吸收，療效明顯;本組2例永久性甲狀旁腺功能低下者，采用口服二氫速變固醇油劑（AT10）及補鈣治療，癥狀基本控制，治療期間根據(jù)血鈣變化嘗試變更劑量，血鈣達高值或插入性高血鈣時必須

48、減量或停藥，直至血鈣正常。六、頸部有哪些淋巴結？在做頸部淋巴結清掃術時應注意勿傷何結構？腫塊若在左側還應注意勿傷何結構？頸部淋巴結數(shù)目較多，除收納頭、頸部淋巴外，還收集胸部及上肢的部分淋巴。按部位可分為頸上、頸前和頸外側淋巴結群。頸上部淋巴結沿頭、頸交界處由后向前作環(huán)狀排列，收集頭面部淋巴，直接或間接注入頸外側上深淋巴結；位置表淺，分為5組：下頜下淋巴結，頦下淋巴結，枕淋巴結，乳突淋巴結，腮腺淋巴結。頸前淋巴結位于頸前正中，分為頸前淺淋巴結和頸前深淋巴結。其輸出管注入頸外側下深淋巴結。頸外側淋巴結群以頸筋膜淺層為界分為頸外側淺淋巴結（沿頸外靜脈排列）和頸外側深淋巴結（沿頸內(nèi)靜脈排列）。頸外側深

49、淋巴結又分為頸外側上深淋巴結和頸外側下深淋巴結。在做頸部淋巴結清掃術時應注意勿傷副神經(jīng)。腫塊若在左側還應注意勿傷胸導管，以免造成乳靡漏。頸段胸導管前鄰左頸動脈鞘,切斷頸內(nèi)靜脈解剖左頸部內(nèi)下角時極易損傷。乳糜漏多見于左側。胸導管經(jīng)后縱隔沿鎖骨下動脈內(nèi)緣急轉向內(nèi)下方,匯入左鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈聯(lián)合形成的角處。若術中損傷胸導管可導致乳糜液外溢。選擇性清掃頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結時,將頸血管鞘充分游離,沿血管壁清掃淋巴組織,注意保護迷走神經(jīng)。清掃頸內(nèi)靜脈下方時,要十分注意胸導管或右淋巴導管的走行,靠近靜脈根處淋巴管應先結扎后切斷,不用電燒,避免術后淋巴乳糜漏。文 - 漢語漢字 編輯詞條文，wen，從玄從爻。天地

50、萬物的信息產(chǎn)生出來的現(xiàn)象、紋路、軌跡，描繪出了陰陽二氣在事物中的運行軌跡和原理。故文即為符。上古之時，符文一體。古者伏羲氏之王天下也，始畫八卦，造書契，以代結繩(爻)之政，由是文籍生焉。-尚書序依類象形，故謂之文。其后形聲相益，即謂之字。-說文序倉頡造書，形立謂之文，聲具謂之字。-古今通論(1) 象形。甲骨文此字象紋理縱橫交錯形。文是漢字的一個部首。本義:花紋;紋理。(2) 同本義 figure;veins文，英語念為:text、article等，從字面意思上就可以理解為文章、文字，與古今中外的各個文學著作中出現(xiàn)的各種文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋體、楷體等，都在這一方面突

51、出了文的重要性。古今中外，人們對于文都有自己不同的認知，從大的方面來講，它可以用于表示一個民族的文化歷史，從小的方面來說它可用于用于表示單獨的一個文字，可用于表示一段話，也可用于人物的姓氏。折疊編輯本段基本字義1事物錯綜所造成的紋理或形象：燦若錦。2.刺畫花紋：身。3記錄語言的符號：字。盲。以害辭。4用文字記下來以及與之有關的：憑。藝。體。典。苑。獻（指有歷史價值和參考價值的圖書資料）。采（a文辭、文藝方面的才華；b錯雜艷麗的色彩）。5人類勞動成果的總結：化。物。6自然界的某些現(xiàn)象：天。水。7舊時指禮節(jié)儀式：虛。繁縟節(jié)（過多的禮節(jié)儀式）。8文華辭采，與“質”、“情”相對：質彬彬。9溫和：火。靜

52、。雅。10指非軍事的：職。治武功（指禮樂教化和軍事功績）。11指以古漢語為基礎的書面語：552言。白間雜。12專指社會科學：科。13掩飾：過飾非。14量詞，指舊時小銅錢：一不名。15姓。16 皇帝謚號，經(jīng)緯天地曰文；道德博聞曰文；慈惠愛民曰文；愍民惠禮曰文；賜民爵位曰文；勤學好問曰文；博聞多見曰文；忠信接禮曰文；能定典禮曰文；經(jīng)邦定譽曰文；敏而好學曰文；施而中禮曰文；修德來遠曰文；剛柔相濟曰文；修治班制曰文；德美才秀曰文；萬邦為憲、帝德運廣曰文；堅強不暴曰文；徽柔懿恭曰文；圣謨丕顯曰文；化成天下曰文；純穆不已曰文；克嗣徽音曰文；敬直慈惠曰文；與賢同升曰文；紹修圣緒曰文；聲教四訖曰文。如漢文帝。

53、折疊編輯本段字源字形字源演變與字形比較折疊編輯本段詳細字義名1右圖是“文”字的甲骨文圖片，資料來源：徐無聞主編：甲金篆隸大字典，四川辭書出版社。1991年7月第一版。“文”字的甲骨文字繪畫的像一個正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”；特別放大了胸部，并在胸部畫了“心”，含義是“外界客體在心里面的整體影像、整體寫真、整體素描、整體速寫”。許慎說文解字把“文”解釋為“錯畫也”，意思是“對事物形象進行整體素描，筆畫交錯，相聯(lián)相絡，不可解構”，這與他說的獨體為文、合體為字的話的意思是一致的。“說文解字”這個書名就表示了“文”只能“說”，而“字”則可“解”的意思。“文”是客觀事物外在形象的速寫，是

54、人類進一步了解事物內(nèi)在性質的基礎，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子?！拔摹鄙白帧迸e例（以“哲”為例）：先對人手摩畫，其文為“手”；又對斧子摩畫，其文為“斤”。以手、斤為父母，結合、生子，其子就是“折”（手和斤各代表父母的基因）。這個“折”就是許慎所謂的“字”?！白帧睆腻矎淖?，“宀”表示“獨立的房子”，子在其中，有“自立門戶”的意思。故“字”還能與“文”或其他“字”結合，生出新“字”來。在本例，作為字的“折”與作為文的“口”結合，就生出了新的字“哲”。2同本義 figure;veins文，錯畫也。象交文。今字作紋。東漢許慎說文五章以奉五色。春秋左丘明左傳昭公二十五年。注：“青與赤謂之

55、文，赤與白謂之章，白與黑謂之黼，黑與青謂之黻?！泵烙陧腠胛恼?。荀子非相茵席雕文。韓非子十過織文鳥章，白旆央央。詩小雅六月斑文小魚。明 劉基誠意伯劉文成公文集3又如：文駕（彩車）；文斑（雜色的斑紋）；文旆（有文彩的旗幟）；文繡（繡有彩色花紋的絲織品；刺花圖案）；文織（有彩色花紋的絲織品）；文鱗（魚鱗形花紋）。4字，文字（“文”，在先秦時期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分別講，“文”指獨體字；“字”指合體字?；\統(tǒng)地說，都泛指文字。） character飾以篆文。南朝宋范曄后漢書張衡傳分文析字。東漢班固漢書劉歆傳夫文，止戈為武。左傳宣公十二年距洞數(shù)百步，有碑仆道，其文漫滅。王安石游褒禪山記文曰“天啟壬戌秋日”。明 魏學洢核舟記文曰“初平山尺”。5又如：甲骨文；金文；漢文；英文；文跡（文字所記載的事