醫(yī)學心理門診現(xiàn)狀研究

1、醫(yī)學心理門診現(xiàn)狀研究 本文作者：孫莉 謝紅濤 王政科 何敏慧 徐巧萍 馮永林 揚佩娣 孫皓東 王祖承 盛尤榮 李虹 單位：普陀區(qū)精神衛(wèi)生中心 靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心 上海市精神衛(wèi)生中心 隨著社會發(fā)展速度和生活節(jié)奏的加快,人們尋求心理幫助的需求也明顯上升,為此近年眾多的專科及綜合性醫(yī)院先后開展了醫(yī)學心理咨詢機構。為了解全市醫(yī)學心理咨詢門診現(xiàn)況,更好地為規(guī)范發(fā)展醫(yī)學心理咨詢事業(yè)提供依據(jù),我院和靜安區(qū)精神衛(wèi)生中心合作,受上海市精神衛(wèi)生臨床質控中心委托,對全市70家開展醫(yī)學心理咨詢門診隨機抽取40家進行門診執(zhí)業(yè)資格、從業(yè)人員、環(huán)境狀況、心理問題診斷治療相關流程、咨客情況等相關內容作了現(xiàn)場調查,現(xiàn)報告如下:

2、 1對象與方法 1.1研究對象 隨機在全市70家醫(yī)學心理咨詢門診抽取40家進行調查。 1.2調查內容 1.2.1基本情況:包括名稱、成立時間、執(zhí)業(yè)范圍合法性及門診每周開設時間。 1.2.2設置情況:包括人員方面的職稱、專/兼職、培訓方式、人員配備,環(huán)境方面的診室設置及布置、宣傳方式。 1.2.3流程情況:包括門診建卡、寫卡模式、費用結算、來診方式、初復診時間設置、診斷及治療情況。 1.2.4咨客相關情況:性別、年齡差異,心理問題及相關行為。 1.3調查方法 將調查內容設計成表格與問卷相結合的調查表,調研人員統(tǒng)一培訓后,逐一上門調查。調查時間為2006年3月1日至2006年3月31日。調查結束后

3、將有效資料進行統(tǒng)計分析。 2結果 2.1一般情況 因一家機構在調查時已關閉,另一家與其他醫(yī)院合并,故本次調查有效資料38份,其中區(qū)精神衛(wèi)生中心9家(24%),綜合性醫(yī)院18家(47%),社區(qū)衛(wèi)生服務中心6家(16%),其他專科醫(yī)院5家(13%);具有執(zhí)業(yè)資質的有30家(79%);機構創(chuàng)建時間≥20年3家(8%),1019年14家(37%),59年8家(21%)4年的13家(34%)。38家機構中每周安排咨詢時間1天17家(45%),每天均開設門診的16家(42%)余下5家為每周開設門診時間25天不等。 2.2從業(yè)人員及環(huán)境設置 38家機構中從業(yè)人員共157人(醫(yī)生115人,護士27人,其

4、余15人為心理評估師與治療師等相關人員),醫(yī)生中高級職稱54人(47%)、中級職稱61人(53%)。門診醫(yī)生專職者12人(10%),精神科兼職者72人(63%),神經內科兼職者10人(9%),其他科兼職者共21人(18%)。所有醫(yī)師均參加市精神衛(wèi)生中心開設的心理咨詢培訓班,但接受培訓時間小于6個月的多見。門診環(huán)境設置情況:診室有專業(yè)布置的29家(76%),簡單布置的17家(45%)。對外作過例如海報、報紙廣告等宣傳工作的有26家(68%)。 2.3門診流程情況 對咨客有專門登記的11家(30%),多為精神?？漆t(yī)院;門診卡實行醫(yī)院代管模式的7家(18%),咨客保管模式16家(42%),以上兩種方

5、式并用的5家(13%);門診病史書寫按內科模式有30家(79%),對個人史缺乏記錄,按照精神科模式的8家(21%),個人史有詳細記錄。有診斷復核的21家(55%),有告知書3家(8%),對咨客做性格測試的13家(34%)。就診方式采用預約式15家(39%),自行來診的21家(55%),允許代診的1家(3%)。初診時間≥50分鐘7家(18%),3040分鐘29家(76%),20分鐘2家(5%);復診時間≥20分鐘10家(26%),1020分鐘15家(39%),10分鐘13家(34%)。被調查機構均采用ccmd-3或dsm-診斷標準與市精神衛(wèi)生臨床質控手冊規(guī)定相結合的方式。在心理治療方

6、法使用中應用方法≥3種的24家(63%);3種的14家(37%)。用藥方面抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥、促智藥四種中,種類齊全且品種較多的有20家(占53%),以情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥為主的11家(29%),僅有情感穩(wěn)定劑、抗焦慮催眠藥,且品種較少的7家(占18%)。調查機構均認為門診收費過低。 2.4咨客相關情況 咨客性別女性多于男性的33家(87%),男女比例相當?shù)?家(13%);年齡層多見青、中年的12家(占32%)。疾病類別中兒童以學習問題、多動癥多見,青少年以學習問題、精神分裂癥多見,青、中年以工作、婚姻問題及焦慮癥、抑郁癥多見,老年以抑郁癥、老年癡呆癥多見。門診中遇

7、到重性精神疾病者26家(68%),均采取建議轉診的處理方式。咨客相關行為調查中:有陪同者占60%,來咨詢社會問題者占30%,定期咨詢1年以上占45%,僅咨詢一次者占19%。 3討論 人力資源配置及專業(yè)水平的規(guī)范、專業(yè)化;我市醫(yī)學心理咨詢從業(yè)人員普遍存在總數(shù)不多,專職太少,具有一定學歷、職稱,但接受專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓時間太短,門診開設時間過短的問題。從業(yè)醫(yī)生大多是精神?？瞥錾?受過較專業(yè)的精神病學的培訓及臨床實踐,又通過心理咨詢及治療的專業(yè)培訓,兼做醫(yī)學心理工作有一定年限,臨床經驗豐富,專業(yè)水平高,但多偏重醫(yī)學用藥治療為主,缺乏全面的心理治療方法的使用,并且因為是兼職,心理咨詢只是本職工作的一個

8、相關部分,人數(shù)少,所能提供的咨詢服務及治療時間有限,遠不能滿足社會公眾日益增長的需求。綜合性醫(yī)院的門診醫(yī)生多由精神專科醫(yī)生兼職或其他專業(yè)醫(yī)師經過短期培訓后轉向心理專業(yè)工作。從業(yè)人員來源的多元化、門檻過低及商業(yè)取向等因素影響使得管理較復雜,服務質量得不到保證。1目前醫(yī)學心理咨詢多為短期培訓班,缺乏規(guī)范系統(tǒng)的學習及實踐量化的過程即上崗工作,無法從根本上快速、專業(yè)地推動該專業(yè)的職業(yè)化發(fā)展。在人員配置方面,心理治療師及護士較缺乏,這對醫(yī)學心理咨詢事業(yè)合理化、個體化的開展及咨詢療效有影響。從事咨詢工作的人員無統(tǒng)一規(guī)范的資格證書或上崗證,對全市統(tǒng)籌管理也帶來困難。 咨詢環(huán)境設置個性化及宣傳工作的全面化:調

9、查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)門診診室有獨立診室,使用面積達到規(guī)定標準,但對治療起積極作用的專業(yè)性裝飾方面缺乏投入,如診室顏色、裝飾畫、音響、圖書等。工作人員有良好素質,工作嚴謹,對取得咨客信任,構筑牢固的依從性關系起到積極作用。在宣傳力度方面較薄弱,應借助媒體廣泛宣傳,以社區(qū)為載體,提高市民對心理問題的知曉率,為全民心理健康保健提供平臺。門診評估、診斷及治療方法的規(guī)范化、個體化:調查顯示門診診斷標準統(tǒng)一、規(guī)范,有利于疾病治療及研究交流,在心理評估及治療方面存在局限性。能為心理咨詢提供依據(jù)、增強診斷客觀性的心理測驗等評估方法在調查機構中開展不夠。3門診治療方面仍以藥物治療為主,心理治療方面薄弱,一些家庭治療、催

10、眠治療等個體化治療方法及集體治療方法在門診治療中的選用較局限,缺乏專業(yè)化,這主要受到醫(yī)療水平不到位及人員配備不合理的客觀條件影響。建議初期以藥物為主,對癥治療調整情緒、改善睡眠,積極牢固咨訪關系;中后期以對因治療為目的,認知治療為核心的多心理治療方式相結合,側重于剖析心理沖突、消除心理障礙,輔助藥物治療解決咨客的心理疾病較好。4#p#分頁標題#e# 門診工作流程的合理性:門診流程總體上缺乏合理、正規(guī)的時間程序設置,咨客無法得到系統(tǒng)、連續(xù)、高密度的深入治療。在求診方式中有部分機構開展的預約式,能在最短時間、最少中間環(huán)節(jié)達到最滿意的服務質量,可緩解咨詢過程中咨客的敏感、焦慮、憤怒、攻擊和脫落,建立

11、良好的咨詢關系,提高療效,具有廣泛的應用價值和前景。5代診方式無法了解咨客的真實情況,不應采用。因為初診主要是了解咨客病史資料,進行心理診斷與評估,穩(wěn)固咨詢關系,故時間的設置不小于50分鐘較為科學。咨詢頻率初期采用一周一次的較普遍,后期較隨意;咨詢周期的時長以2個月多見,一年及更長時間的較少,可能與療效、咨客自身心理問題程度及咨詢目標不同有關。被調查機構缺乏規(guī)范、有效的咨詢后期療效評估體系,門診流程安排較隨意,易使咨詢關系變質,降低療效,甚至影響門診的長期發(fā)展。而咨詢時長、頻率及治療周期的一貫性和個體化,療效評估體系的建立,有利于穩(wěn)固咨訪關系紐帶,保障咨客權益,增加科學性和嚴謹性。6門診收費與

12、價值體現(xiàn):目前收費標準是以市物價局制訂的標準收取,與其他醫(yī)療技能收費相比有很大的差距,與社會心理咨詢收費相比更低。 這主要受工作形式的特殊性及市民生活水平所限,價值體現(xiàn)無法得到公眾接受與認同;社會方面對醫(yī)學心理咨詢職業(yè)化表現(xiàn)淡漠,將其視為精神醫(yī)學附屬分支,不予重視?，F(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生不愿去精神醫(yī)學心理機構,而更愿意至綜合性醫(yī)院的心理專業(yè)科室經過相關短暫培訓即上崗,心理專業(yè)畢業(yè)的碩士生因缺乏精神?？婆R床經驗使醫(yī)學心理咨詢專業(yè)化、專職化發(fā)展受到限制。合理收費對于咨客來講,保證了在特定時限內創(chuàng)建治療氛圍,使咨客有安全感,促進了自我暴露以及情緒發(fā)泄,增加依從性;對從業(yè)人員來講,有助于進行全方位、高水平

13、、高強度、長期學習培訓,提供高質量治療水平,促進醫(yī)學心理衛(wèi)生事業(yè)健康穩(wěn)步地發(fā)展。 咨客情況分析:咨客性別分布女性多,可能與當今社會女性應激反應多,易表露負面情緒,主動要求改善有關。我市已有專為女性開設的醫(yī)學心理咨詢門診,對女性心理問題有了一定的重視。各年齡段的主要咨詢問題符合其年齡段的心理特征,中青年的咨詢問題和范圍較廣,與他們承受的家庭、社會壓力大有關,心理健康更值得注意。在病種方面焦慮、抑郁等神經癥多見,這符合醫(yī)學心理咨詢門診診治范圍。咨客復診率低、咨詢一次較多的現(xiàn)象,主要受醫(yī)學心理咨詢門診開放式的結尾、咨詢方式療效及咨客自身多因素影響,故需提高治療效果與質量,建立咨訪之間良好的信賴關系,

14、廣泛開展心理衛(wèi)生普及工作。重性精神障礙在門診病歷中占有一定比例,說明大眾對重性精神疾病了解不全面,醫(yī)學心理咨詢門診就成為重性精神疾病早發(fā)現(xiàn)、早干預的主要治療場合;且在疾病的康復期除了堅持服藥外,同樣需要有心理康復和社會支持,給予生活、工作等各方面的指導,防止病情復發(fā)。但對于重性精神疾病咨客還是應轉診至精神專科門診就治。門診設置的合理、合法化:在機構設置方面已打破以往以封閉式精神?？漆t(yī)院為主的模式。 在綜合性醫(yī)院及部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心開設門診,借助于綜合性醫(yī)院的有利條件,快速發(fā)展精神衛(wèi)生事業(yè),同時通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心普及心理健康知識,促進社會醫(yī)學模式的轉變,最大范圍地向市民提供整體的心身服務,有利于擴大服務對象與范圍,促進大眾心理素質的提高。在部分兒童、婦幼保健中心開展門診,折射出我市近年醫(yī)學心理咨詢事業(yè)發(fā)展更趨于個體化及全面化,對該專業(yè)向更精細分支發(fā)展提供方向。被調查機構有極少數(shù)為非法執(zhí)業(yè),門診管理工作需加大監(jiān)督執(zhí)法力度。wto預測21世紀將是發(fā)生心理障礙及精神疾病的高峰期,因此加強醫(yī)學心理咨詢門診工作,不斷提高技巧和水平,規(guī)范門診工作,提升咨詢和治療質量,增進大眾心理健康和社會適應能力,減少心理疾病的發(fā)生,是每位醫(yī)學心理咨詢工作者應盡的職責和義務。8 針對本次調研發(fā)現(xiàn)的若干問題,作以下幾點建議:在精神?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服