外包裝相似藥品調(diào)劑差錯的原因分析與對策

1、外包裝相似藥品調(diào)劑差錯的原因分析與對策 摘要目的：為降低藥師因藥品外包裝相似而引起的處方調(diào)劑差錯率提供參考。方法：調(diào)查我院門診藥房2010年度外包裝相似的藥品，通過藥劑科一線調(diào)劑藥師了解因外包裝相似而引起的藥品調(diào)劑差錯所導(dǎo)致的用藥安全隱患，并對其原因和防范措施進(jìn)行分析。結(jié)果：共發(fā)現(xiàn)38組外包裝相似藥品，相似內(nèi)容包括圖案、顏色等。結(jié)論：必須重視外包裝相似藥品，采取相關(guān)措施來盡量杜絕因藥品外包裝相似而引起的用藥差錯隱患，保證患者用藥安全。 關(guān)鍵詞藥品包裝 處方調(diào)劑 中圖分類號：r952; r197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：c 文章編號：1006-1533(2011)04-0167-03 藥品調(diào)劑多處于

2、醫(yī)藥服務(wù)鏈中的最后一個環(huán)節(jié)，其服務(wù)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者的健康與安全。隨著門診藥房藥品種類不斷增多，包裝相似的藥品也越來越多。有研究稱，藥名或藥品包裝相似造成的調(diào)劑差錯占總調(diào)劑差錯的l/3以上，相同藥名不同規(guī)格造成的差錯占總調(diào)劑差錯的l/4以上1。因此，如何防范包裝相似藥品導(dǎo)致的處方調(diào)劑差錯是每位藥師需要認(rèn)真思考和關(guān)注的問題。本文通過調(diào)查外包裝相似的藥品，就因外包裝相似所導(dǎo)致的處方調(diào)劑差錯原因進(jìn)行分析并提出相關(guān)措施，為減少藥師調(diào)劑的差錯率提供參考。 1資料來源與方法 調(diào)查我院門診藥房2010年度所用藥品，按藥理作用分類整理，找出外包裝相似的藥品，同時了解實際處方調(diào)配工作中因藥品外包裝相似所導(dǎo)

3、致的調(diào)劑差錯，分析差錯原因并提出改進(jìn)措施。 2結(jié)果（表1） 1）外包裝相似而藥理作用不同。 門診藥房藥品紛亂繁雜，許多藥品外包裝相似，但藥理作用相去甚遠(yuǎn)。藥師在熟悉藥品之后，外包裝成為識別和判定藥品的重要因素。因此，外包裝的顏色、形狀和大小相似是造成調(diào)配錯誤的潛在危險因素。 2）外包裝相似、藥理作用相同而規(guī)格不同。 根據(jù)臨床治療的需要，同一藥物有不同的規(guī)格，如替莫唑胺膠囊有5、20、50和100 mg 4種規(guī)格。藥師在審核處方時應(yīng)注意劑量和劑量單位。 3）外包裝相似且藥名相似。 藥品通用名或商品名相似造成的調(diào)配錯誤是門診藥房常見的差錯之一，尤其是某些外包裝也極其相似的藥品更易混淆，如“安博維”

4、（厄貝沙坦）和“安博諾”（厄貝沙坦氫氯噻嗪片）等，審方時要特別留意。 3討論 3.1處方調(diào)劑差錯原因分析 1）調(diào)劑藥師責(zé)任心不強(qiáng)。 藥師在整個處方調(diào)劑過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守“四查十對”。但是，當(dāng)患者增多、調(diào)劑工作時間過長時，由于慣性思維，有時很難發(fā)現(xiàn)自己在某些環(huán)節(jié)上出現(xiàn)的差錯。有時收費(fèi)人員在收費(fèi)完成后發(fā)放取藥號碼時將患者號碼發(fā)錯，藥師一旦疏忽，只核對了取藥號碼而未仔細(xì)核對患者姓名，就會直接引起發(fā)藥錯誤。此外，現(xiàn)在藥品的種類繁多，許多藥品名稱相近、外包裝相似。如果藥師在調(diào)劑時精神不集中，平時又缺乏良好的工作習(xí)慣和責(zé)任心，憑印象發(fā)藥，很容易導(dǎo)致調(diào)劑差錯。去年我院藥房曾發(fā)生1例將“蘭美抒乳膏”（特比萘芬乳

5、膏）誤發(fā)成“蘭美抒片”（特比萘芬片），經(jīng)患者咨詢用法時，藥師才發(fā)現(xiàn)錯誤，避免了用藥事故的發(fā)生。調(diào)劑藥師在工作中只要多一份責(zé)任心，稍加留意，此類差錯就很容易避免。 2）藥品外包裝、標(biāo)簽、商品名相似。 近年來，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了凸顯公司形象，將自己生產(chǎn)的大部分藥品或同一藥品的不同規(guī)格與劑型采用類似的包裝或命名。此舉雖然加強(qiáng)了企業(yè)的品牌形象，卻無形中增加了藥劑人員的操作難度。調(diào)劑藥師在繁忙時很容易出現(xiàn)視覺疲勞，對外包裝相似藥品的鑒別力下降，導(dǎo)致發(fā)生處方調(diào)劑差錯。如表1中的“可多華”（甲磺酸多沙唑嗪控釋片）和“大扶康”（氟康唑膠囊）因為是同一企業(yè)的產(chǎn)品，外包裝盒的盒面樣式包括顏色、標(biāo)簽、文字排列等極其相

6、似。在調(diào)配處方時，必須特別留意，以避免差錯事故。 3）工作量因素。 一線調(diào)劑藥師每天要面對大量的處方和不同規(guī)格、種類的藥品，工作量大、任務(wù)瑣碎而繁重。據(jù)調(diào)查，三級甲等醫(yī)院每日接診高峰時，藥劑師每張?zhí)幏秸{(diào)劑時間僅有816 sec。超負(fù)荷工作是出錯的一個重要因素2。同時，患者及其家屬在候藥時往往心情急躁，在柜臺前相互擁擠以及對藥師的催促都會造成一定程度的干擾。再加上有時受缺藥、處方不合理等各種因素的影響，藥師不得不把注意力轉(zhuǎn)移到了解藥品的供應(yīng)、與醫(yī)師協(xié)調(diào)處方和對患者的答疑上，容易顧此失彼，導(dǎo)致差錯事故的發(fā)生。 4）藥品擺放位置相近。 藥房藥品的擺放位置一般是固定的。有些藥品未按規(guī)定擺放，如外包裝相

7、似藥品擺放位置過近、過擠或重疊時，調(diào)劑藥師在工作中如果僅憑印象取藥而不認(rèn)真核對藥名，往往容易造成差錯。如將“尿素乳膏”錯拿成“乳膏基質(zhì)一號”，因這兩藥同為皮膚科外用制劑，擺放位置相近而易拿錯。有時也會因為臨時調(diào)換了位置而出于慣性思維導(dǎo)致調(diào)劑差錯。 3.2消除因藥品外包裝相似而出現(xiàn)調(diào)劑差錯隱患的措施 1）建立規(guī)范的調(diào)劑操作規(guī)程。 建立完善的操作規(guī)程和規(guī)范服務(wù)條例，這是防止調(diào)劑差錯的根本有效措施。處方調(diào)劑應(yīng)嚴(yán)格遵守“四查十對”。對于處方正文部分藥品的名稱要逐字閱讀，避免漏讀藥名、劑型、規(guī)格和數(shù)量中的任何部分，對于容易混淆的藥品應(yīng)反復(fù)仔細(xì)核對；對于重點易混藥品須做標(biāo)注，以提醒調(diào)劑藥師。藥師在發(fā)藥時，

8、需要核對患者信息，注明和交待患者用法用量，此時可進(jìn)一步審核相似藥品，減少調(diào)劑差錯。應(yīng)制訂并公示標(biāo)準(zhǔn)的藥品調(diào)劑操作規(guī)程，提醒藥師在工作中應(yīng)注意的操作要點。 2）創(chuàng)建良好的工作環(huán)境。 對于藥房的管理，首先要嚴(yán)格執(zhí)行藥品分類存放規(guī)定，按不同藥品、不同藥理作用分類上架。在不同劑量、不同規(guī)格但外包裝相似的同種藥品第一次進(jìn)入藥房時，應(yīng)發(fā)出“藥品外包裝相似告知書”，并列出與新藥外包裝相似的在用藥品，派發(fā)給藥師，使之及時掌握新藥信息。藥品的擺放應(yīng)有利于調(diào)劑，只允許受過訓(xùn)練并經(jīng)授權(quán)的藥學(xué)人員往藥品貨架上擺放藥品，并確保藥品與貨架上的標(biāo)簽嚴(yán)格對應(yīng)。外包裝相似的藥品，若類別不同，按類別擺放；對藥理作用相似、外包裝相

9、似的藥品，中間用其它品種的藥品隔開，并在外包裝相似藥品的旁邊貼上醒目圖標(biāo)，加以提醒區(qū)分；藥名相同而規(guī)格不同的藥品應(yīng)加貼醒目的警示標(biāo)簽。技術(shù)層面上，在空間允許的情況下，外包裝相似藥品的貨架擺放應(yīng)盡量拉大距離。如表1中列出的“得每通”（胰酶腸溶膠囊）和“得舒特”（匹維溴銨片）都屬消化系統(tǒng)用藥，兩藥的外包裝盒樣式大小、顏色、文字排列等很相似。在我院門診藥房擺放時，分別置于上、下貨架，并且在中間貨架用其它藥品隔開，同時加貼了醒目提示標(biāo)簽。此外，應(yīng)合理安排人力資源，在高峰時間適當(dāng)增加調(diào)劑人員，減少因疲勞所致的調(diào)劑差錯。適時調(diào)整調(diào)劑藥師生活和工作中的不良情緒或精神狀態(tài)可使藥師始終保持良好的工作狀態(tài)，防止差

10、錯事故發(fā)生。 3）實行藥品以通用名開具處方。 根據(jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師開具處方應(yīng)使用通用名，除新的化學(xué)結(jié)構(gòu)、新的活性成分的藥物以及持有化合物專利的藥品外，其它品種一律不得使用商品名。若有包裝相似、規(guī)格不同的藥品，采用電子處方的醫(yī)院，在處方打印顯示時應(yīng)對上述情況作適當(dāng)提示，如在藥品通用名旁標(biāo)注相應(yīng)規(guī)格。實行藥品通用名開具處方可規(guī)范處方藥品名稱，有利于醫(yī)師和藥師選用藥品，防止用藥錯誤。我院現(xiàn)已全面實行藥品通用名制度并實行了電子處方，大大降低了該類差錯的發(fā)生率。 4）強(qiáng)化對藥師的教育與培訓(xùn)。 藥師要注重自身職業(yè)素養(yǎng)的提高，在思想上高度重視調(diào)劑發(fā)藥環(huán)節(jié)，充分認(rèn)識發(fā)生差錯的危害性；要樹立高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神

11、，培養(yǎng)良好的工作習(xí)慣，養(yǎng)成耐心細(xì)致的工作作風(fēng)。藥師應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品管理法、處方管理辦法等有關(guān)法律、法規(guī)以及醫(yī)療單位有關(guān)醫(yī)療行為的各項規(guī)定，履行工作職責(zé)，嚴(yán)把易出差錯的各個環(huán)節(jié)，以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)保障患者用藥安全。同時，必須在鞏固自己專業(yè)知識的基礎(chǔ)上定期參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時補(bǔ)充新藥知識，重點了解外包裝易混淆的藥品。此外，可定期收集國內(nèi)、外有關(guān)處方差錯造成危害的案例，結(jié)合工作中出現(xiàn)的差錯組織討論，從中總結(jié)、借鑒有效預(yù)防措施。 5）制定明確的差錯防范措施。 積極防范是減少調(diào)劑差錯的關(guān)鍵。一旦發(fā)生差錯事故，應(yīng)分析原因，建立差錯登記，及時告知藥房的所有工作人員避免類似差錯的發(fā)生。同時，應(yīng)每日盤點庫存，發(fā)現(xiàn)有賬、物不符的藥品后，積極采取補(bǔ)救措施，總結(jié)教訓(xùn)，防止再次發(fā)生類似錯誤。通過對調(diào)劑差錯的數(shù)量積累，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，找出