妊娠合并子宮肌瘤的診斷及臨床處理方案

1、妊娠合并子宮肌瘤的診斷及臨床處理方案 【中圖分類號】r714.259 【文獻標識碼】b【文章編號】1005-0019（2013）12-0150-01 子宮肌瘤是妊娠期伴發(fā)的較為常見的腫瘤，如何提供孕前咨詢服務(wù)、醫(yī)療指導和實施不同處理原則和方案，成為產(chǎn)科醫(yī)師必須面對的問題。 1 妊娠合并子宮肌瘤的診斷 由于患子宮肌瘤通常無臨床癥狀，除在孕前的體檢中可發(fā)現(xiàn)外，肌瘤較大時，可在妊娠期腹部觸診時發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份或子宮呈不對稱性增大，但多在妊娠期超聲檢查時以及剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)，超聲檢查簡單易行，診斷子宮肌瘤有較高的準確性。超聲檢查時應注意肌瘤的大小、部位、數(shù)量及其與胎盤的關(guān)系，即使經(jīng)歷了剔除術(shù)的患者仍要

2、檢查妊娠伴發(fā)肌瘤的可能。 2 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 2.1 子宮肌瘤對生育能力的影響：子宮肌瘤對生育能力的影響與肌瘤的位置、大小、數(shù)目、宮腔形態(tài)有關(guān)。子宮黏膜下肌瘤及致宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起胚胎種植率和妊娠率降低。相反，子宮壁間肌瘤和漿膜下肌瘤不影響生育。肌瘤剔除術(shù)的妊娠存在發(fā)生子宮破裂的風險。有人主張在臨產(chǎn)可適時終止妊娠以降低子宮破裂的風險，雖然有腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后發(fā)生妊娠期間子宮破裂后的報道，但目前尚無確切統(tǒng)計數(shù)據(jù)證明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)比經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)后更易發(fā)生妊娠期間子宮破裂，因為在肌瘤剔除術(shù)時需有子宮內(nèi)膜損傷，建議在剔除術(shù)的46個月后妊娠為宜。對不孕癥者，最好在術(shù)后4

3、個月先行子宮輸卵管造影或輸卵管通液術(shù)后再妊娠。 2.2 妊娠期子宮肌瘤的變化：hammoud等1報道在妊娠早期（20周前）約45% 子宮肌瘤體積增大，在妊娠較晚期（40周后）僅有約25% 體積增大，75% 表現(xiàn)為子宮肌瘤體積減少，研究顯示肌瘤內(nèi)的雌激素受體在妊娠期受到抑制2。由于較大肌瘤內(nèi)部缺乏有效的雌激素受體，從而使得雌激素的作用減低，這可能是較大肌瘤在妊娠期間能保持不變或有所縮小的原因。這些研究也顯示在妊娠期間尚無法準確預測肌瘤大小的變化。 3 常見并發(fā)癥及其處理 妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，子宮肌瘤在產(chǎn)前各期、分娩期和產(chǎn)褥期帶來不良影響，并發(fā)癥的發(fā)生率高達1o% 40% 。 3.1 子

4、宮肌瘤對妊娠狀態(tài)維持的影響：子宮肌瘤，尤其是引起官腔形態(tài)改變的肌瘤，常影響妊娠的維持導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。子宮肌瘤合并妊娠的自然流產(chǎn)率達2o% 3o% 。比無肌瘤者高23倍，特殊部位的肌瘤，可引起宮頸形態(tài)改變或?qū)е聦m頸機能不全。妊娠合并子宮肌瘤是發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)的高危人群，應讓孕婦了解病情，給予適宜的心理安慰，避免緊張，尤其在早期注意休息和保胎。對于度過早期妊娠的孕婦要防止妊娠中期的胎兒丟失和早產(chǎn)，可通過超聲及以陰道直視檢查手段加強宮頸形態(tài)、長度的監(jiān)測。 3.2 子宮肌瘤的紅色變性及其處理：妊娠期子宮肌瘤紅色變性的發(fā)生率約為5% 8% ，患者自覺局部腹痛，腫瘤迅速增大變軟，可伴嘔吐、發(fā)熱癥狀；體征可在

5、7 14 d內(nèi)自行緩解。如果妊娠合并子宮肌瘤孕婦出現(xiàn)局部腹痛，無論肌瘤大小都應考慮到發(fā)生紅色變性可能，應注意鑒別診斷。臨床處理首選保守治療，包括心理安慰，臥床休息，適當應用抗生素，如有規(guī)律的宮縮可以給予宮縮抑制劑。若保守治療無效或病情劇變無法緩解，可行肌瘤剔除術(shù)，在嚴格掌握適應證的前提下，對保守治療無效者慎重選擇病例，必要的妊娠期子宮肌瘤切除術(shù)是可行的，并且不增加流產(chǎn)率，手術(shù)是最好在妊娠5個月之前施行3。 3.3 分娩期和產(chǎn)后常見并發(fā)癥及其處理：子宮下段以及子宮頸肌瘤可影響先露銜接和入盆，導致先露高浮及胎位異常。阻礙正常分娩，較小的子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道者，可經(jīng)陰道分娩，一般不需特殊處理，對較大肌

6、瘤的處理意見尚未得到統(tǒng)一，有人主張無癥狀者到妊娠足月時，待其自然分娩，或根據(jù)肌瘤生長的部位，胎兒及孕婦情況再決定分娩方式。也有主張肌瘤8 cm者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)，認為大的子宮肌瘤可影響子宮收縮，易發(fā)生滯產(chǎn)，產(chǎn)后胎盤滯留、出血或感染、還有可能因不可控制的產(chǎn)后出血或產(chǎn)后感染而被迫切除子宮，多數(shù)人認為如果肌瘤不阻礙產(chǎn)道可考慮陰道分娩，子宮肌瘤可影響子宮收縮力而發(fā)生滯產(chǎn)和產(chǎn)后出血，馮雪萍等_4 報道合并子宮肌瘤組產(chǎn)后出血率為31.o6% ，而對照組僅為0.69% 。在產(chǎn)程的處理包括注意先露高低和胎方位及監(jiān)測產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)和糾正難產(chǎn)。產(chǎn)后的處理包括加強子宮收縮藥物的應用以及子宮收縮和陰道出血的觀

7、察，治療妊娠合并肌瘤的產(chǎn)后出血重在阻斷和預防。肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤影響子宮復舊，在產(chǎn)褥期有導致感染及晚期產(chǎn)后出血的可能，治療措施除了加強宮縮劑外還包括抗生素的應用。 4 剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤的處理 4.1 子宮肌瘤剔除適應證：目前多主張在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時_進行子宮肌瘤剔除術(shù)，避免分娩后子宮肌瘤影響子宮縮復， 減少了產(chǎn)后出血量，降低了產(chǎn)褥期感染率 同時又可以終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變，但并非剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除都是安全的，應嚴格掌握適應證，個體化對待是必要的前提，剖宮產(chǎn)術(shù)中應根據(jù)肌瘤的大小、部位、患者情況和技術(shù)條件而定，一般認為適應于下列情況：黏膜下肌瘤；帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤；肌壁間肌瘤位于

8、切口附近或肌瘤剔除術(shù)后易于行子宮修補術(shù)的 4.2 剔除肌瘤時機的選擇：一般多先做剖宮取胎，除肌瘤需經(jīng)宮腔內(nèi)切除外，先縫合子宮切口后再剔除肌瘤，若較大肌瘤位于子宮下段切口處并影響胎兒的娩出，可先行剔除，但應注意操作迅速和避免出血，以免造成胎兒危害。 4.3 肌瘤剔除切口的選擇：剖宮產(chǎn)切口仍選子宮下段橫切口，而子宮肌瘤剔除切口則根據(jù)具體情況靈活選擇。漿膜下肌瘤，或向外突出的肌壁間肌瘤可以由漿膜面切開剔除或肌瘤蒂根部扎結(jié)，黏膜下肌瘤取宮腔內(nèi)切口切除，如果肌壁間肌瘤大部分突向?qū)m腔的，也可考慮取宮腔內(nèi)切口，以最大限度減少對子宮的損傷和出血。 4.4 肌瘤剔除注意事項：在剔除肌瘤前應應用宮縮藥物，以確保子宮收縮的良好狀態(tài)，對肌瘤周圍怒張大血管，可以在肌瘤核出前予以切斷縫扎，以減少操作過程中的失血；在切開肌瘤包膜時，注意留下足夠的漿膜層以備肌層縫合后漿膜化用，剝離瘤體時，要注意找對瘤體與包膜間的層次，這樣會減少剝離過程中的出血；在剝離過程中對包膜部位和肌瘤的營養(yǎng)血管以及出血點進行逐個鉗夾