《冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改179.冠心病雙聯(lián)抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2021）要點(diǎn)1.臨床缺血與出血危險(xiǎn)因素：臨床常見(jiàn)的高缺血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心電圖ST段壓低、高齡、腎功能不全、糖尿病、貧血、左心室功能障礙、冠狀動(dòng)脈多支病變、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈PCI（如左主干、分叉、慢性完全閉塞、彌漫性長(zhǎng)病變、僅存冠狀動(dòng)脈）等。高出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、腎功能不全、慢性心力衰竭、血小板減少或抗血小板治療后抑制過(guò)度、貧血、低體重指數(shù)、合用口服抗凝藥（OAC）等。以上可供臨床初步判斷缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)。2.缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：專(zhuān)門(mén)用于指導(dǎo)DAPT療程制定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)優(yōu)先于其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

2、，如PRECISE-DAPT評(píng)分和DAPT評(píng)分（表5和6）。（1）PRECISE-DAPT評(píng)分：（2）DAPT評(píng)分：3.血小板功能檢測(cè)：接受P2Y12受體抑制劑治療時(shí)的血小板反應(yīng)性對(duì)缺血和出血事件有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。4.CYP2C19基因分型檢測(cè)：三、DAPT期間減少出血的關(guān)鍵措施1.血管入路：2.阿司匹林劑量：3.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：四、DAPT療程及單聯(lián)抗血小板治療1.停用P2Y12受體抑制劑（阿司匹林單藥治療）：（1）1年以?xún)?nèi)的短期DAPT：（2）12個(gè)月以上的延長(zhǎng)DAPT策略：2.停用阿司匹林（P2Y12受體抑制劑單藥治療）：五、P2Y12受體抑制劑之間的轉(zhuǎn)換1.氯吡格雷轉(zhuǎn)換

3、為替格瑞洛：2.替格瑞洛轉(zhuǎn)換為氯吡格雷：第二部分：慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）患者的抗血小板治療在CCS管理的整個(gè)過(guò)程中均應(yīng)強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素控制、生活方式調(diào)整、二級(jí)預(yù)防藥物治療及必要的血運(yùn)重建，而抗血小板治療是CCS患者二級(jí)預(yù)防的基石之一，在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。1.CCS患者的抗栓治療原則：阿司匹林對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件風(fēng)險(xiǎn)升高的心血管疾病患者具有保護(hù)作用；SCAD患者中，阿司匹林（75mgqd）較安慰劑降低約34%的心肌梗死及猝死發(fā)生率。對(duì)CCS患者DAPT的應(yīng)用建議見(jiàn)表11。表11CCS患者的抗血小板治療建議建議所有CCS患者每日服用阿司匹林75100mg（A）若不能耐受阿司匹林，建

4、議每日服用P2Y12受體抑制劑(B）對(duì)于高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防(aA）對(duì)于至少具有一項(xiàng)中度缺血風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合第二種抗栓藥進(jìn)行長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防(bA）二、CCS接受PCI患者的DAP接受PCI的CCS患者的抗血小板治療建議見(jiàn)表12。表12接受PCI的CCS患者的抗血小板用藥建議擇期支架置入術(shù)前需要服用阿司匹林（A）推薦在冠狀動(dòng)脈支架置入的CCS患者中使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mgqd）；對(duì)于規(guī)律服用氯吡格雷5d以上的CCS患者，擇期PCI術(shù)前可不服用氯吡格雷負(fù)荷量（A）替格瑞洛

5、可考慮用于擇期PCI的特定高風(fēng)險(xiǎn)患者（如支架內(nèi)血栓史、左主干支架置入、慢性完全閉塞病變或分叉病變）(bC）CCS接受PCI患者的DAPT療程建議見(jiàn)表13。表13接受PCI的CCS患者DAPT療程建議DES置入后接受6個(gè)月DAPT(B）經(jīng)藥物涂層球囊治療的CCS患者，考慮13個(gè)月DAPT，其后改為小劑量阿司匹林長(zhǎng)期服用(aB）在接受BRS治療的CCS患者中，應(yīng)考慮DAPT至少12個(gè)月(aC）對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR定義）的CCS患者，應(yīng)考慮3個(gè)月的DAPT(aB）對(duì)于進(jìn)行3個(gè)月DAPT可能會(huì)引起安全性問(wèn)題的CCS患者，可考慮1個(gè)月的DAPT(bC）對(duì)

6、于行PCI置入新一代DES后的缺血高危CCS患者，可考慮13個(gè)月DAPT后使用P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛或氯吡格雷）單藥治療(aA）CCS能耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，如出血風(fēng)險(xiǎn)低而血栓風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮DAPT（氯吡格雷+阿司匹林）6個(gè)月而30個(gè)月(bA）對(duì)于無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)心肌梗死或卒中病史，接受過(guò)PCI的冠心病合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mgbid長(zhǎng)期治療(aB）第三部分：ACS患者的DAPTACS指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），其

7、中NSTEMI與UA合稱(chēng)NSTE-ACS?？寡“?、抗缺血治療等是ACS患者的基本治療。一、非血運(yùn)重建ACS患者的DAPT對(duì)非血運(yùn)重建ACS患者的DAPT推薦建議見(jiàn)表14。表14非血運(yùn)重建ACS患者的DAPT建議對(duì)于未計(jì)劃血運(yùn)重建治療且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可予P2Y12負(fù)荷量預(yù)治療(bC）在接受單純藥物治療的ACS患者中，建議DAPT至少12個(gè)月(）P2Y12受體抑制劑建議使用替格瑞洛，而非氯吡格雷，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于潛在缺血獲益（B）在經(jīng)藥物治療且處于高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)）的ACS患者中，應(yīng)予至少1個(gè)月的DAPT(aC）對(duì)于既往有心肌梗死病史且存

8、在高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，若12個(gè)月內(nèi)耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛60mgbid的延長(zhǎng)DAPT方案，最長(zhǎng)可達(dá)36個(gè)月(bB）二、接受PCI的ACS患者的DAPT接受PCI的ACS患者抗血小板藥物治療建議見(jiàn)表15。表15ACS接受PCI患者抗血小板治療建議所有ACS患者在PCI術(shù)前均推薦使用阿司匹林150300mg負(fù)荷劑量聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（首選替格瑞洛，若無(wú)法提供或有禁忌證則選氯吡格雷）負(fù)荷劑量進(jìn)行預(yù)治療（A）對(duì)于接受PCI的ACS患者，若無(wú)禁忌證或高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑治療至少12個(gè)月，可選方案如下（A）不論計(jì)劃治療策略

9、如何（侵入性或保守性），均推薦替格瑞洛（負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid）（B）當(dāng)替格瑞洛不可及、無(wú)法耐受或有禁忌證時(shí)，可使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量75mgqd）（C）對(duì)于ACS患者，無(wú)論初始治療策略如何，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上使用替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mgbid），包括氯吡格雷預(yù)處理的患者（在開(kāi)始使用替格瑞洛時(shí)應(yīng)停用），除非有禁忌證（B）不同患者的具體療程應(yīng)根據(jù)其缺血、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，具體可參考表6和16。表16接受PCI的ACS患者術(shù)后DAPT療程建議ACS患者行PCI術(shù)后，應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑治療12

10、個(gè)月，除非出血風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)）（A）在高出血風(fēng)險(xiǎn)（如PRECISE-DAPT25分或符合ARC-HBR標(biāo)準(zhǔn)）的支架置入后ACS患者中，應(yīng)考慮36個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑治療(aB）對(duì)于行支架置入術(shù)并接受DAPT的ACS患者，應(yīng)權(quán)衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮在36個(gè)月后停用阿司匹林，保留P2Y12受體抑制劑單藥治療(aA）對(duì)于PCI后耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥的ACS患者，可考慮12個(gè)月的DAPT治療(bA）存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者，若可耐受DAPT且無(wú)出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mgbid聯(lián)合阿司匹林用于12個(gè)月以上長(zhǎng)期治療(aB）對(duì)于使

11、用BRS治療的ACS患者，應(yīng)考慮使用DAPT至少12個(gè)月(aC）對(duì)于排除心肌梗死或卒中病史，接受過(guò)PCI的ACS合并2型糖尿病患者，可考慮阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛60mgbid長(zhǎng)期治療(aB）三、溶栓治療的STEMI患者的DAPTSTEMI接受溶栓治療患者的DAPT建議見(jiàn)表17。表17溶栓治療的STEMI患者的DAPT建議STEMI靜脈溶栓患者，如年齡75歲，建議在阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷（300mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mgqd），維持12個(gè)月；如年齡75歲，則使用氯吡格雷首次劑量75mg，并維持75mgqd治療12個(gè)月（A）年齡75歲的STEMI靜脈溶栓患者，如缺血風(fēng)險(xiǎn)較高或后續(xù)擬行PCI，

12、可考慮在溶栓48h后在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mgbid）(bB）第四部分：非心臟外科手術(shù)期間的DAPT非心臟手術(shù)期間的DAPT建議見(jiàn)表18。表18非心臟外科手術(shù)期間的DAPT建議擇期外科手術(shù)前，應(yīng)由內(nèi)外科專(zhuān)家組成的多學(xué)科專(zhuān)家小組評(píng)估患者的DAPT指征(aC）如出血風(fēng)險(xiǎn)較低，建議圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林，外科手術(shù)后盡快恢復(fù)PCI后的抗血小板治療（B）對(duì)于替格瑞洛治療的患者，應(yīng)考慮至少在術(shù)前3d停用；對(duì)于氯吡格雷治療的患者，至少術(shù)前5d停用(aB）冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后，無(wú)論何種支架類(lèi)型，如果能在整個(gè)圍手術(shù)期維持阿司匹林治療，可考慮在支架置入1個(gè)月后進(jìn)行需停用P

13、2Y12抑制劑的擇期外科手術(shù)(aB）對(duì)于近期有心肌梗死或其他需要DAPT的高缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，擇期外科手術(shù)可推遲至最多6個(gè)月以后(bC）第五部分：接受OAC治療的非瓣膜心房顫動(dòng)（房顫）患者的DAPT應(yīng)用對(duì)合并應(yīng)用OAC患者的DAPT建議詳見(jiàn)表20。表20非瓣膜房顫接受口服抗凝藥治療患者的DAPT建議與OAC合用時(shí)，P2Y12受體抑制劑選擇氯吡格雷是合理的（A）建議接受冠狀動(dòng)脈支架置入的患者在圍手術(shù)期給予阿司匹林和P2Y12受體抑制劑治療（A）對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高（CHA2DS2-VASc評(píng)分男性1分，女性2分）的房顫患者，在冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后應(yīng)考慮為期1周（或住院期內(nèi)）的阿司匹林、P2Y12受體抑制劑和（N）OAC三聯(lián)治療（不考慮所用支架類(lèi)型），其后更改為（N）OAC加上單一抗血小板藥物治療（最好為氯吡格雷）（A）支架血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮采用NOAC+替格瑞洛雙聯(lián)治療替代阿司匹林+氯吡格雷+（N）OAC三聯(lián)治療(aC）因ACS或其他解剖/手術(shù)特征而處于高缺血風(fēng)險(xiǎn)（大于出血風(fēng)險(xiǎn)）的患者，應(yīng)考慮阿司匹林、P2Y12受體抑制劑和（N）OAC三聯(lián)抗栓治療超過(guò)1周并達(dá)1個(gè)月(