急性上消化道出血急診診治流程專家共識(shí)(2020全文版)

1、急性上消化道岀血急診診治流程專家共識(shí)（2020全文版）急性上消化道出血是急診常見的急危重癥之一，成年人每年發(fā)病率為100/10萬(wàn)180/10萬(wàn)，病死率為2% - 15%。規(guī)范急診診治流程對(duì)改善 預(yù)后意義重大。近5年急性上消化道出血臨床診療出現(xiàn)許多進(jìn)展，因此中 國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)組織急診科、消化科、介入科、外科等多學(xué)科專 家，在2015版共識(shí)的基礎(chǔ)上，對(duì)急性上消化道出血急診診治流程專家共 識(shí)進(jìn)行2020版（第三次）更新。、方法2015版專家共識(shí)主要立足于急性上消化道出血的病情評(píng)估、循環(huán)穩(wěn) 定、藥物選擇及止血治療等幾個(gè)方面。在2015版基礎(chǔ)上此次更新重點(diǎn)對(duì) 診治流程進(jìn)行重新優(yōu)化。同時(shí)專家組成員

2、對(duì)共識(shí)內(nèi)容在風(fēng)險(xiǎn)分層，動(dòng)態(tài)評(píng) 估,治療策略,內(nèi)鏡干預(yù)時(shí)機(jī)和特殊人群用藥管理等方面進(jìn)行廣泛討論和 修改，從而最終達(dá)成共識(shí)陳述。本次更新參考國(guó)內(nèi)外最新的循證指南及文 獻(xiàn)資料，并結(jié)合我國(guó)急診臨床實(shí)際，使用改良Delphi法達(dá)成共識(shí)陳述。 每一條陳述內(nèi)容需要獲得至少80%全體專家的贊成。此次更新注重循證醫(yī) 學(xué)，經(jīng)全體專家會(huì)議討論后，證據(jù)等級(jí)被分為3級(jí)（見表1 ）表1證據(jù)水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)水平描述低水平證據(jù)將來(lái)的研究很可能對(duì)S麗的評(píng)估結(jié)果冇重要影 響.從而很可能改變當(dāng)前推薦中等水平證據(jù)將來(lái)的研究可能對(duì)目前的評(píng)估結(jié)果有重要影響, 從而可能改變當(dāng)前推薦高水平證抵將來(lái)的研究幾乎不可能改變當(dāng)前的評(píng)估結(jié)果二、共識(shí)內(nèi)

3、容2.1急診診冶流程此版共識(shí)仍秉承急診降階梯思維理念”按照3次評(píng)估z 2次治療” 對(duì)急性上消化道出血急診診治流程進(jìn)行構(gòu)建z力求滿足臨床的可操作性和 實(shí)用性，供急診醫(yī)師參考，見圖1。止:iBS:Glasgow Blaichford Score ? - ! ；? 乂 ITI: Prokwipemp inJiibitc* s f 5. * V i fiGVB: EMiphjcil ga5（rKWording.E 護(hù) 豊）卜” * 2 M 1 （附表1 ）中任意一項(xiàng)應(yīng)考慮為 危險(xiǎn)性急性上消化道出血。嚴(yán)重貧血貌、持續(xù)性嘔血或便血、暈厥、血壓過(guò)低或Hb水平過(guò)低均 提示嚴(yán)重失血。當(dāng)嘔血、黑便量與貧血程度不相

4、符時(shí)，應(yīng)警惕隱匿的上消 化道大出血。嘔鮮血與咖啡色液,均提示病情危重。陳述1 :首先應(yīng)評(píng)估患者意識(shí)，氣道、呼吸和循環(huán)。在對(duì)急性上消化 道出血進(jìn)行初步診斷與鑒別后,結(jié)合GBS評(píng)分判斷病情危險(xiǎn)程度（證據(jù) 水平：高，一致率：100% ） o2.2.3分層救治綜合臨床表現(xiàn)可將患者危險(xiǎn)程度分為5層,分別為極高危、高危、中 危、低危和極低危，根據(jù)危險(xiǎn)程度分級(jí)入相應(yīng)區(qū)域診治（見表2）。危險(xiǎn) 性出血應(yīng)在急診診治。意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及的患者應(yīng)立即進(jìn)行 心肺復(fù)蘇。有暈厥、持續(xù)的口血/便血、四肢末梢濕冷、心率100次/min、收 縮壓 90 mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低 30 mmHg、血紅蛋白（Hemoglo

5、bin, Hb） 70 g/L表現(xiàn)的患者，應(yīng)立即收入急診搶救室開始 復(fù)蘇治療。生命體征平穩(wěn)的患者可在急診普通診療區(qū)進(jìn)行治療。GBS1 提示極低風(fēng)險(xiǎn)出血，這類患者中僅有1.2%需要輸血或進(jìn)行急診干預(yù)，可 在門診進(jìn)一步診治。色性I曲化逬出曲仏陰丹度分肚5山處世K4?KM*120 a：/nun儀施壓燈0 mmH* 臨 fKE1.5iTBltfSasmitK心* 18M2O 歡恤uu 收誼“ 7O- nunllje.錄t 少使.貝in末WIN冷、廟tUMtl或便LCKI.5zroninTAUw lOnmnrtWKrfilWftift2氏搶教IX1呢H川.C:*1 命協(xié)f 室E金酬伎臣0或林0 5-1.

6、0 30 mw 內(nèi)焉炒.JOmiaXHi次訐估悔T弭火rft通出外XQ、8 nun 內(nèi)握診.fiOminKHI次綽倨MiHi W/CT鳥診件召診XWtStto-. GBS-J 1Q,Wfiflitfh AWid氏安仝的溝樞忙帙肚未地X及fmNxMQ歳録血屈41劇笊仏曲fdft 心*/歌嫌饑05九不曰亂心.出 三的加 休匕灰血報(bào) 330%： !為lMT.陳述2 :根據(jù)危險(xiǎn)程度對(duì)急性上消化道出血患者進(jìn)行分層救治,危險(xiǎn) 性出血應(yīng)在急診診治（證據(jù)水平：高，一致率：100% ）。3.3緊急處置常規(guī)措施OMI ,即吸氧（oxygen ）、監(jiān)護(hù)（monitoring ）和建 立靜脈通路（intravenou

7、s ）。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度。有 意識(shí)障礙或休克的患者，可留置尿管記錄尿量。嚴(yán)重出血患者應(yīng)開放至少 兩條靜脈通路（最少18G） z必要時(shí)中心靜脈置管。對(duì)意識(shí)障礙、呼吸或 循環(huán)衰竭的患者,應(yīng)注意氣道保護(hù)，預(yù)防誤吸。必要時(shí)給予氧療或人工通 氣支持，并開始復(fù)蘇治療。復(fù)蘇治療主要包括容量復(fù)蘇、輸血及血管活性藥物應(yīng)用。高危急性上 消化道出血患者需絕對(duì)臥床。既往應(yīng)用胃管輔助評(píng)估出血情況，但目前證 據(jù)不支持放置胃管有益。因此放置胃管應(yīng)慎重，特別對(duì)有肝硬化、食管胃 底靜脈曲張破裂出血（EGVB ）或配合度差的患者，避免操作加重出血或 給患者帶來(lái)不適。陳述3 :高危急性上消化道出血患者應(yīng)進(jìn)行緊急處置

8、（證據(jù)水平：高, 致率:100% ）。3.3.1容量復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)積極容量復(fù)蘇，但復(fù)蘇具體 策略目前缺少循證依據(jù)。參考創(chuàng)傷大出血的復(fù)蘇理念,出血未控制時(shí)采用 限制性液體復(fù)蘇和允許性低血壓復(fù)蘇策略，建議收縮壓維持在80 90 mmHg為宜。出血已控制應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓水平積極復(fù)蘇。對(duì)于急性 大出血患者，條件允許應(yīng)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),綜合臨床表現(xiàn)、超聲及 實(shí)驗(yàn)室檢查，指導(dǎo)容量復(fù)蘇，注意預(yù)防低體溫、酸中毒、凝血病和基礎(chǔ)疾 病惡化。關(guān)于靜脈輸液量和類型，目前尚無(wú)共識(shí)。在失血性休克中，容量復(fù)蘇 應(yīng)避免大量晶體液輸注，盡量減少晶體液輸注（前6小時(shí)小于3升）。等 滲晶體液除了暫時(shí)

9、擴(kuò)充血管內(nèi)容量外，沒有益處。大量輸注等滲晶體液時(shí), 呼吸衰竭、間隔綜合征（腹部和肢體）及凝血病等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。人工膠體或高滲溶液作為嚴(yán)重出血的院內(nèi)早期治療,也沒有帶來(lái)明顯獲血壓恢復(fù)至出血前基線水平，脈搏V 100次/min ,尿量 0.5 mL/(kg h),意識(shí)清楚，無(wú)顯著脫水貌，動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常等表現(xiàn),提 示容量復(fù)蘇充分。此外,靜脈曲張破裂出血輸液需謹(jǐn)慎,過(guò)度輸液可能加 重出血。對(duì)于合并心肺腎疾病患者,需警惕輸液量過(guò)多引起的心力衰竭或 肺水腫。陳述4 :血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性上消化道出血應(yīng)及時(shí)容量復(fù)蘇，恢 復(fù)并維持重要器官灌注(證據(jù)水平：高，一致率：100% )。332輸血大量失血

10、患者需適當(dāng)輸注血液制品，以保證組織氧供和維持正常的凝 血功能。以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血：收縮壓 90 mmHg ;心率110次/ 分；Hb 70g/L ;血細(xì)胞比容(Het) 25%或出現(xiàn)失血性休克。對(duì)于急 性大量出血，需立即啟動(dòng)當(dāng)?shù)卮罅枯斞桨高M(jìn)行輸血。盡管目前對(duì)紅細(xì)胞、 血漿及血小板的比例尚無(wú)定論，但預(yù)先設(shè)定比例的血液制品(例如紅細(xì)胞、 血漿及血小板的比例為1:1:1 )及使用輔助藥物如鈣劑，可提供生存獲益。非活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)無(wú)需輸注血小板,活動(dòng)性出血且血小板 計(jì)數(shù)50x109/L應(yīng)輸注血小板。應(yīng)個(gè)體化權(quán)衡輸血風(fēng)險(xiǎn)和獲益，一般采用限制性輸血策略，推薦Hb 目標(biāo)值為7090g/L。靜

11、脈曲張出血除肝功能Child C級(jí)外需嚴(yán)格限制 輸血指征Hb 70g/L ,否則可能會(huì)增加病死率。然而高齡、有基礎(chǔ)心腦血 管疾病如急性冠脈綜合征（ACS ）、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、血流動(dòng) 力學(xué)不穩(wěn)定或持續(xù)大量出血的患者采用限制性輸血策略并不合適，輸血指 征可放寬至H b 90g/L或以上，避免由于大量失血可能導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病 惡化。對(duì)于凝血功能障礙的患者,需動(dòng)態(tài)觀察凝血指標(biāo)或血栓彈力圖變化， 從而實(shí)時(shí)評(píng)估凝血功能狀態(tài)。對(duì)活動(dòng)性出血者，若凝血酶原時(shí)間（或國(guó)際 標(biāo)準(zhǔn)化比值）或活化部分凝血活酶時(shí)間大于正常1.5倍時(shí)，應(yīng)輸注新鮮冰 凍血漿（FFP ）,如果使用FFP后纖維蛋白原（FIB ）水平仍低于1

12、.5 g/L , 推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀9。肝硬化活動(dòng)性靜脈曲張出血，若FIB 60歲、晚期腫瘤、肝 硬化或其他嚴(yán)重伴發(fā)疾病、既往有嚴(yán)重上消化道出血病史或器械置入史、 嘔血、凝血功能障礙(INR 1.5 )、無(wú)肝腎疾病但血尿素氮持續(xù)升高等。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表大體上可分為兩類。一類是在內(nèi)鏡檢查前使用,根據(jù)早 期臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估臨床干預(yù)需要或不干預(yù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，另一類主要用來(lái) 判斷預(yù)后,其中有些包括內(nèi)鏡檢查結(jié)果。部分評(píng)分量表可以通用。因?yàn)閮?nèi) 鏡檢查前評(píng)分量表可以幫助后續(xù)臨床決策，所以更為常用。常用內(nèi)鏡檢查前評(píng)分有GBS、內(nèi)鏡前Rockall和AIMS65（albumin, international

13、normalized ratio （INR）, mental status, systolic blood pressure, age 65 years）,但一項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性大樣本量硏究表明 大多數(shù)急性上消化道出血的評(píng)分量表準(zhǔn)確性不高。雖然該硏究表明GBS是早期預(yù)測(cè)需要臨床干預(yù)（輸血、內(nèi)鏡治療或 手術(shù)）或死亡的最佳指標(biāo)，GBS評(píng)分V是預(yù)測(cè)內(nèi)鏡治療的最佳選擇,然 而其臨床應(yīng)用價(jià)值依然有限。這是因?yàn)榘℅BS在內(nèi)所有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 并不能精準(zhǔn)識(shí)別出高風(fēng)險(xiǎn)患者。臨床價(jià)值較高的是GBS評(píng)分分可以較 準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存且無(wú)需急診臨床干預(yù)的極低風(fēng)險(xiǎn)患者。陳述11 ：對(duì)病情嚴(yán)重程度、治療干預(yù)需要和預(yù)后進(jìn)行臨床評(píng)

14、估（可 參考GBS評(píng)分量表）（證據(jù)水平：中，一致率：98.9% ）。3.5進(jìn)一步診治全面評(píng)估后急診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇下一步診治方法。3.5.1用藥管理3.5.1.1抑酸藥物急性非靜脈曲張性上消化道出血常常需要給予抑酸治療。臨床常用的 抑酸藥物包括質(zhì)子泵抑制劑PPI和H2受體拮抗劑。PPI是目前首選的抑 酸藥物。雖然一些研究表明內(nèi)鏡前使用PPI不影響再出血率,手術(shù)率或病 死率,但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可降低內(nèi)鏡下高風(fēng)險(xiǎn)的出血征象 和內(nèi)鏡干預(yù)需要,結(jié)合急診內(nèi)鏡可能存在延遲或無(wú)法完成的情況，我們?nèi)?建議在內(nèi)鏡干預(yù)前使用PPL內(nèi)鏡干預(yù)后應(yīng)酌情給予PPL病因與胃酸有關(guān)的非靜脈曲張性上消化

15、 道出血（如消化性潰瘍、腐蝕性食管炎、胃炎、十二指腸炎）或食管賁門 黏膜撕裂綜合征應(yīng)給予PPI治療。消化性潰瘍PPI的療程為4-8周。低 風(fēng)險(xiǎn)再出血的消化性潰瘍（forrest He- III ,基底部平坦干凈）給予每日1 次的口服PPo對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)的消化性潰瘍（活動(dòng)性出血、可見血管、粘附凝塊）患 者，一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)，在內(nèi)鏡治療成功后接受高劑量質(zhì)子泵抑制劑72h （首劑80mg靜脈注射，然后8mg/h連續(xù)輸注72小時(shí)），可以減少再 出血率和病死率。一項(xiàng)RCT研究顯示高風(fēng)險(xiǎn)患者在接受高劑量PPI之后, 序貫口服PPI每日2次相較每日1次至出血后兩周可以顯著降低再出血風(fēng) 險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)指南推薦對(duì)于

16、高?；颊撸邉┝縋PI之后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 靜脈輸注，每日2次,3-5 d后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI直至潰瘍愈合。陳述12 :急性非靜脈曲張性上消化道出血在內(nèi)鏡干預(yù)前后應(yīng)考慮使 用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）（證據(jù)水平：中，一致率: 97.7% ）。3.5.1.2降低門靜脈壓力的藥物EGVB患者的早期病死率較高。對(duì)于靜脈曲張性出血的患者，首選藥 物治療以降低門靜脈壓力，減少活動(dòng)性出血。治療藥物包括生長(zhǎng)抑素及其 類似物（奧曲肽）和血管加壓素及其類似物（特利加壓素）。生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性十四肽，消除半衰期3 min 左右。奧曲肽是人工合成的八肽生

17、長(zhǎng)抑素類似物，消除半衰期約為100 min。生長(zhǎng)抑素和奧曲肽主要通過(guò)降低門靜脈血流量從而降低門靜脈壓力。 血管加壓素及特利加壓素可導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮，通過(guò)激活血管平滑肌V1 受體，増加腸系膜血管阻力，減少門靜脈血流,從而降低門靜脈壓力。因血管加壓素收縮血管作用過(guò)強(qiáng),會(huì)產(chǎn)生心臟和外周血管缺血表現(xiàn)的 不良反應(yīng)，因此其臨床應(yīng)用受限。特利加壓素是合成的血管加壓素類似物, 可持久有效地降低門靜脈壓力，對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，最顯著的不 良反應(yīng)為外周肢端缺血。生長(zhǎng)抑素用法：首劑250pg靜脈注射后,繼以250pg/h持續(xù)靜脈輸 注。奧曲肽用法：首劑50pg靜脈推注后,繼以50|jg/h持續(xù)靜脈輸注。 特利

18、加壓素用法：起始劑量為1 mg/4h緩慢靜脈注射,首劑可加倍。出 血停止后可改為1 mg/12ho上述三種藥物療程一般為2 - 5天。數(shù)項(xiàng)研究顯示,生長(zhǎng)抑素（奧曲肽）或血管加壓素（特利加壓素）可 提高內(nèi)鏡止血率，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率。奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療（2 5天）可以預(yù)防EGVB早期再出血。生長(zhǎng)抑素、奧曲肽和特利加壓 素三種藥物之間減少出血的療效無(wú)顯著差異。如果生長(zhǎng)抑素或奧曲肽控制 出血失敗，可考慮聯(lián)合使用特利加壓素,但聯(lián)合用藥的療效需有待進(jìn)一步 驗(yàn)證。陳述13 :急性靜脈曲張性上消化道出血推薦使用生長(zhǎng)抑素（或其類 似物奧曲肽）或血管加壓素（或其類似物特利加壓素），最長(zhǎng)可持續(xù)用藥 5天。

19、（證據(jù)水平：高，一致率：95.5% ）。3.5.1.3JLhlfil 藥物項(xiàng)RCT硏究報(bào)道急性上消化道出血使用氨甲環(huán)酸有助于減少急診 內(nèi)鏡檢查需要，但對(duì)病死率、再出血率沒有改善。因氨甲環(huán)酸有引起血栓 栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，在其安全性被大樣本隨機(jī)對(duì)照硏究確認(rèn)前需謹(jǐn)慎使用。全身 及局部使用血凝酶，經(jīng)口服或胃管局部使用凝血酶、云南白藥、硫糖鋁或 冰去甲腎上腺素鹽水，療效均不肯定。關(guān)于維生素K1用于治療急慢性肝 病患者的急性上消化道出血，尚無(wú)相關(guān)RCT硏究報(bào)道。陳述14 :急性上消化道出血應(yīng)慎用止血藥物。（證據(jù)水平：低，一 致率：92% ）。3.5.1.4抗菌藥物肝硬化伴急性靜脈曲張出血患者感染風(fēng)險(xiǎn)可由Chil

20、d - Pugh分級(jí)進(jìn) 行評(píng)估。Child - Pugh分級(jí)越高,感染風(fēng)險(xiǎn)越高。酗酒或飲酒的Child - Pugh A級(jí)患者在靜脈曲張出血后，也是感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于肝硬化 伴急性上消化道出血患者，預(yù)防性給予抗生素有利于止血，降低再出血和 感染的發(fā)生,30天病死率也更低。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況合理選擇抗生 素。有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明,在晩期肝硬化出血患者中，靜脈輸注 頭抱曲松對(duì)細(xì)菌感染預(yù)防的效果要優(yōu)于口服諾氟沙星，另有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照 研究發(fā)現(xiàn)頭抱曲松3天和7天療程相比效果沒有顯著性差異。陳述15 :對(duì)肝硬化伴急性上消化道出血患者應(yīng)給予預(yù)防性抗菌治療 （證據(jù)水平：高，一致率：83% ）。3

21、.5.1.5抗栓藥物抗栓藥物包括抗血小板和抗凝治療藥物。急性上消化道出血后抗栓藥 物是否停用，是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的臨床決策。推薦與?？漆t(yī)師共同權(quán)衡出 血與缺血的風(fēng)險(xiǎn)，完成個(gè)體化評(píng)估。一般不宜常規(guī)全部停藥。一項(xiàng)回顧性 研究顯示出血后停用抗栓藥物和血栓事件增加及生存率降低有關(guān)。一項(xiàng)小 樣本RCT硏究顯示，繼往服用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防的上消化道出血患者 停藥8周后的病死率明顯高于維持治療者，主要死亡原因?yàn)檠ㄊ录?且 兩組的再出血率無(wú)顯著差異。急性上消化道出血后的抗血小板治療,需要從藥物使用的必要性和出 血風(fēng)險(xiǎn)兩方面考慮。如果藥物非必要，如使用阿司匹林作為心血管事件的 級(jí)預(yù)防，應(yīng)予以停藥，臨床需要時(shí)再

22、進(jìn)行評(píng)估。而單獨(dú)使用阿司匹林或 雙聯(lián)抗血小板治療的二級(jí)預(yù)防應(yīng)采用個(gè)體化策略，可根據(jù)內(nèi)鏡下出血征象 風(fēng)險(xiǎn)高低給予先停藥后恢復(fù)、不停藥或其他處理。對(duì)于使用雙聯(lián)抗血小板治療的ACS患者，中國(guó)專家建議輕度出血無(wú) 需停用，明顯出血先停用阿司匹林，若出現(xiàn)危及生命的活動(dòng)性出血，停用 所有抗血小板藥物,有效止血且病情穩(wěn)定后,盡快恢復(fù)抗血小板治療。- 般在有效止血35 d后恢復(fù)氯毗格雷，5 7 d后恢復(fù)阿司匹林。對(duì)于不 能停用抗血小板治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血,需持續(xù)使用PPI 治療。服用華法林者，若有活動(dòng)性出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)停藥,并可使 用凝血酶原復(fù)合物和維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用。新型口服抗凝藥（達(dá)

23、比加群, 利伐沙班，阿哌沙班）的抗凝作用一到兩天即可消失,因此一般不需補(bǔ)充 凝血酶原復(fù)合物，其它逆轉(zhuǎn)抗凝作用的治療也存在爭(zhēng)議。止血確切后若血 栓風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)盡快評(píng)估重啟抗凝治療。高風(fēng)險(xiǎn)的心血管病患者在停用口服 抗凝藥物期間，可考慮使用肝素或低分子肝素過(guò)渡。陳述16 :權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)體化管理抗栓藥物（證據(jù)水平： 高，一致率：97.7% ） o3.5.2三腔二囊管對(duì)于EGVB ,如果出血量大，內(nèi)鏡難以治療，可放置三腔二囊管作為 短期控制出血和過(guò)渡到確定性治療的臨時(shí)措施。三腔二囊管放置時(shí)間不宜 超過(guò)3天，根據(jù)病情8 24 h放氣一次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在止血成功后24h。 般先放氣觀察24 h ,若仍

24、無(wú)出血即可拔管。三腔二囊管治療易發(fā)生再出 血及一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。陳述17 :三腔二囊管僅作為處理內(nèi)鏡難以治療的食管胃底靜脈曲張 破裂出血（Esophageal - gastric variceal bleeding, EGVB ）的臨時(shí)過(guò)渡 措施（證據(jù)水平：高，一致率：95.5% ）。3.5.3急診內(nèi)鏡內(nèi)鏡是明確急性上消化道出血病因的首選關(guān)鍵檢查,在疾病危臉?lè)謱?及治療中有重要作用。急診醫(yī)師應(yīng)積極穩(wěn)定患者循環(huán)狀況，做好氣道保護(hù), 為順利完成內(nèi)鏡檢查和治療創(chuàng)造條件?；颊卟∏槲Ｖ鼗虿贿m合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可在 急診搶救室或ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下實(shí)施床邊內(nèi)鏡。若首次內(nèi)鏡未完全止血，必

25、要時(shí)可考慮重復(fù)內(nèi)鏡檢查治療。3.5.3.1內(nèi)鏡檢查時(shí)機(jī)對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血，目前指南建議若無(wú)禁忌在出血 后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。急性上消化道出血患者超過(guò)24小時(shí)的延遲 內(nèi)鏡檢查與病死率增加有關(guān)。積極復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定患者應(yīng)進(jìn) 行緊急內(nèi)鏡檢查。最近的一項(xiàng)RCT硏究表明，對(duì)急性上消化道出血有進(jìn)一 步出血或死亡高風(fēng)險(xiǎn)但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，與會(huì)診后6 小時(shí)內(nèi)相比，6-24小時(shí)內(nèi)檢查并不伴有30天病死率升局。靜脈曲張出血常為大出血，輸血、輸液速度遠(yuǎn)低于出血速度,應(yīng)在 12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。值得注意的是，一些硏究表明,急性上消化道出 血后絕大多數(shù)死亡是由潛在的并發(fā)癥而

26、不是失血引起的，因此內(nèi)鏡前早期 復(fù)蘇和并發(fā)癥處理也至關(guān)重要79, 80。陳述18 :危險(xiǎn)性急性上消化道出血應(yīng)在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢 查；經(jīng)積極復(fù)蘇仍有持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查；如果血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。疑似靜脈曲張出血應(yīng)在12 h內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（證據(jù)水平：中z 致率：98.9% ）。3.5.3.2內(nèi)鏡檢查注意事項(xiàng)有高水平證據(jù)表明，對(duì)急性上消化道出血,在內(nèi)鏡檢查前使用紅霉素 輸注，可減少胃內(nèi)積血量,改善內(nèi)鏡視野,顯著減少二次內(nèi)鏡檢查率和內(nèi) 鏡操作時(shí)間。另外，現(xiàn)有證據(jù)并不支持內(nèi)鏡檢查前經(jīng)胃管引流胃內(nèi)潴留血液可改善 內(nèi)鏡視野。服用抗凝藥物者，內(nèi)鏡檢查前IN

27、R糾正至2.5以下即可。此夕卜， 在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查時(shí),應(yīng)做好氣道保護(hù)”預(yù)防返流誤吸”避免發(fā)生吸入由市 炎，尤其是透析、有卒中史且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的老年患者。陳述19 :可考慮在內(nèi)鏡檢查前30120min靜脈輸注紅霉素250mg 以改善內(nèi)鏡視野（證據(jù)水平：高，一致率：80.7% ）。3.5.4腹部CT血管造影（CTA ）及其他檢查內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者可經(jīng)驗(yàn)性治療，并選擇其他診斷方法?？筛鶕?jù) 病情選擇腹部增強(qiáng)CT、CTA、血管造影、小腸鏡、放射性核素掃描或剖腹 探查以明確病因。對(duì)于大出血或活動(dòng)性出血，若無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查不能明確病 因,可選擇腹部CTA幫助判斷出血來(lái)源和原因。腹部CTA通?？砂l(fā)現(xiàn)速

28、 度為0.3 - 0.5ml/min的出血，這使得其對(duì)動(dòng)脈和靜脈來(lái)源出血均敏感。 其也可用來(lái)觀察腸壁疾病,例如血管畸形和腫塊。但需注意的是即使是大 出血，出血可快速停止,從而導(dǎo)致陰性檢查結(jié)果。因此為提高腹部CTA 陽(yáng)性檢出率，應(yīng)盡量減少檢查延遲。此外,腹部CTA不是一項(xiàng)治療措施,需要在輔助診斷獲益和治療延 遲風(fēng)險(xiǎn)之間進(jìn)行權(quán)衡。在治療延遲風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下可直接選擇介入檢查 治療。另外需要注意CTA檢查時(shí)可能會(huì)發(fā)生造影劑過(guò)敏和造影劑誘導(dǎo)腎 病。陳述20 :內(nèi)鏡禁忌或檢查陰性者，若仍有活動(dòng)性出血，可行腹部CTA 尋找潛在出血原因（證據(jù)水平：中，一致率：98.9% ）。3.5.5介入檢查治療對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血患者，可行選擇性血管造影以判 斷出血部位來(lái)源。血管造影常規(guī)選擇的血管有胃左動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈。治療方式包括在出血血管內(nèi)注射血管收縮藥物或直接經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(Transcatheter arteri