《急性后循環(huán)缺血性卒中早期識(shí)別與評(píng)估專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改114.急性后循環(huán)缺血性卒中早期識(shí)別與評(píng)估專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)急性后循環(huán)缺血性卒中（aPCI）發(fā)病率高，約占所有缺血性卒中的2025，年發(fā)病率為18100000，是卒中患者致殘和致死的重要原因，但其與急性前循環(huán)缺血性卒中相比尚未引起足夠的關(guān)注和有效的管理。急性后循環(huán)缺血性卒中早期識(shí)別與評(píng)估的現(xiàn)狀2.1aPCI的概念后循環(huán)又稱椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）和大腦后動(dòng)脈（PCA）組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。aPCI是指因后循環(huán)血管狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成腦組織缺血性損害而導(dǎo)致的臨床綜合征，按癥狀

2、和持續(xù)時(shí)間分為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和后循環(huán)梗死。后循環(huán)缺血（PCA）的臨床表現(xiàn)與前循環(huán)缺血（ACI）有很大的不同，其核心癥狀包括頭暈/眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)；其他癥狀還包括：語(yǔ)言障礙、意識(shí)障礙、嘔吐、頭頸枕部疼痛、耳鳴、聽(tīng)力損失、口周麻木、肢體麻木無(wú)力等。較具特異性的PCA綜合征包括：延髓內(nèi)側(cè)綜合征、延髓外側(cè)綜合征、延髓半側(cè)梗死、閉鎖綜合征、下腹腦橋綜合征、腦橋下內(nèi)側(cè)綜合征、腦橋外側(cè)綜合征、腦橋中部被蓋綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、中腦背側(cè)被蓋綜合征、中腦腹側(cè)綜合征、丘腦疼痛綜合征合征）等。2.2aPCI早期識(shí)別與評(píng)估的現(xiàn)狀后循環(huán)卒中在早期識(shí)別中存在較高的漏

3、診率和誤診率。因此，尋找合適的檢查工具對(duì)aPCI進(jìn)行早期評(píng)估和識(shí)別十分必要。急性后循環(huán)缺血性卒中早期識(shí)別與評(píng)估的建議3.1病史問(wèn)診及體格檢查3.1.1病史問(wèn)診詳細(xì)了解患者病史，包括主要的癥狀、發(fā)病經(jīng)過(guò)、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等信息有助于aPCI的早期識(shí)別。3.1.2一般體格檢查疑診為PCA的患者需要對(duì)其進(jìn)行肌力、肌張力、腱反射等神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，顱神經(jīng)、小腦和步態(tài)測(cè)試尤為重要，約3060的PCA患者會(huì)出現(xiàn)上述癥狀之一。常規(guī)的檢查項(xiàng)目包括指鼻試驗(yàn)（或指下巴，以避免患者戳到自己的眼睛）、跟膝脛試驗(yàn)、面部運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)對(duì)稱、構(gòu)音障礙測(cè)試和步態(tài)測(cè)試等，對(duì)于癥狀過(guò)于嚴(yán)重?zé)o法行走的患者，可以要求患者在擔(dān)架上不抓側(cè)

4、欄坐直，以測(cè)試肢體共濟(jì)失調(diào)。3.1.3頭脈沖、眼震、眼偏斜試驗(yàn)（HINTS）三步檢查法HINTS三步檢查法（表）被證明是篩查主要表現(xiàn)為AVS的PCA患者的有效方法。推薦意見(jiàn)：當(dāng)PCA患者臨床癥狀不典型時(shí)，早期難以識(shí)別。詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)該做到盡可能詳細(xì)，以發(fā)現(xiàn)與PCA有關(guān)聯(lián)的線索。在針對(duì)性地詢問(wèn)病史的基礎(chǔ)上使用一些體格檢查測(cè)試如共濟(jì)失調(diào)測(cè)試、步態(tài)檢查、視野測(cè)試、平衡測(cè)試等都可提高PCA的檢出率。HINTS及HINTSPLUS，不僅簡(jiǎn)便、快捷，且對(duì)于識(shí)別主要表現(xiàn)為AVS的PCA患者具有高度的敏感性和特異性，在PCA的早期診斷上甚至優(yōu)于MRI-DWI，對(duì)于降低診斷成本、提高診斷準(zhǔn)確性、節(jié)約院前救治時(shí)間

5、、避免誤診導(dǎo)致的治療無(wú)效和資源浪費(fèi)方面均具有重大意義。但這一檢查也因?yàn)殛?yáng)性率偏低，對(duì)操作者要求高等原因使其應(yīng)用受到限制。3.2急性后循環(huán)缺血性卒中的癥狀學(xué)評(píng)估量表3.2.1急性后循環(huán)TIA早期識(shí)別量表后循環(huán)系統(tǒng)的TIA或小卒中發(fā)生早期卒中復(fù)發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)高于前循環(huán)系統(tǒng)，早期識(shí)別后循環(huán)TIA可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。ABCD評(píng)分系列可以預(yù)測(cè)TIA進(jìn)展為早期卒中的風(fēng)險(xiǎn)（表）。其中，ABCD評(píng)分是TIA發(fā)作分診最經(jīng)典的評(píng)分，但其傾向于預(yù)測(cè)短期風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)前循環(huán)TIA發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)能力強(qiáng)于后循環(huán)。3.2.2后循環(huán)梗死評(píng)估量表3.2.2.1傳統(tǒng)NIHSS及擴(kuò)展版NIHSS（-NIHSS）3.2.2.

6、1急診室腦卒中識(shí)別（ROSIER）量表推薦意見(jiàn)：卒中量表的使用大大提高了對(duì)急性缺血性卒中識(shí)別率，但目前為止還沒(méi)有單一的量表可以描述和預(yù)測(cè)卒中所有方面的內(nèi)容，用于評(píng)估PCA的量表更是屈指可數(shù)。在量表的選擇上，應(yīng)當(dāng)考慮信度和效度、各卒中量表的使用范圍及優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者人群，在全面神經(jīng)系統(tǒng)查體、獲得詳細(xì)準(zhǔn)確的病史及影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上合理選擇。對(duì)于懷疑為PCA-TIA的患者，可考慮使用ABCD評(píng)分系列，條件允許的情況下，推薦使用把影像學(xué)檢查結(jié)果納入評(píng)估的ABCD-I評(píng)分；對(duì)于懷疑后循環(huán)梗死的患者，推薦選用-NIHSS量表更益于其早期識(shí)別；ROSIER量表對(duì)于腦卒中識(shí)別具有高度的敏感性和特異性，量表評(píng)估

7、項(xiàng)目中包含了后循環(huán)相關(guān)癥狀，但由于缺乏PCA識(shí)別的針對(duì)性研究，該量表對(duì)于PCA早期識(shí)別的臨床適用性還有待商榷。應(yīng)該注意的是，所有的量表均存在局限性，不能僅憑一個(gè)量表結(jié)果便輕易診斷為PCA，還應(yīng)該進(jìn)一步完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查綜合評(píng)估。3.3急性后循環(huán)缺血的影像學(xué)評(píng)估3.3.1顱腦超聲超聲檢查包括多種技術(shù)，目前臨床主要應(yīng)用的神經(jīng)超聲包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCD）和頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲（CDU），可用于檢查后循環(huán)動(dòng)脈的狹窄或者閉塞。3.3.2CT相關(guān)影像學(xué)技術(shù)CT檢查對(duì)識(shí)別腦出血的靈敏度可達(dá)93，但是在識(shí)別PCA上的靈敏度很低，原因在于頭顱CT檢查容易受骨偽影影響，對(duì)腦干、小

8、腦病變顯示不佳。臨床上，CT一般用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。3.3.3磁共振成像（MRI）相關(guān)影像學(xué)技術(shù)MRI-DWI序列被認(rèn)為是診斷后循環(huán)卒中的金標(biāo)準(zhǔn)，頭顱MRI檢查診斷眩暈/頭暈患者缺血性卒中的靈敏度為83，特異度為96。推薦意見(jiàn)：對(duì)于aPCI的患者，目前的影像學(xué)檢查推薦首選MRI-DWI，配合-ASPECTS評(píng)分使用有助于評(píng)估PCA患者預(yù)后。MRI相關(guān)技術(shù)如MRA的實(shí)操性較差，但其有助于PCA的早期檢測(cè)，DWI-PWI不匹配有助于對(duì)缺血半暗帶的識(shí)別。CT在檢測(cè)后顱窩急性缺血性卒中方面敏感性較低，一般可用于血管開(kāi)通治療之前排除腦出血可能，但CT相關(guān)影像學(xué)技術(shù)如CTA、CTP等在

9、一些研究中均證明可提高PCA的檢出率，結(jié)合-ASPECT評(píng)分使用還可作為PCA診斷和實(shí)際預(yù)后評(píng)估工具。此外，經(jīng)顱超聲相關(guān)技術(shù)如TC-CD、PMD等均被證明對(duì)于PCA具有額外的診斷價(jià)值，推薦有條件的醫(yī)院可對(duì)患者病情進(jìn)行綜合評(píng)估后酌情考慮進(jìn)行這些檢查。急性后循環(huán)缺血性卒中早期識(shí)別與評(píng)估的處理流程為提高aPCI的早期識(shí)別，本共識(shí)制定了下述流程（圖），推薦從事院前卒中救治與院內(nèi)卒中綠色通道建設(shè)工作的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員使用，旨為降低aPCI的誤診率和漏診率。結(jié)束語(yǔ)后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)多樣且不典型，早期診斷困難。常規(guī)的急性腦卒中篩查工具多側(cè)重于前循環(huán)而忽略了后循環(huán)，導(dǎo)致了aPCI臨床診療中存在較高的

10、誤診率和漏診率。本共識(shí)建議，對(duì)于疑診PCA患者，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)，旨在從病史中獲得PCA相關(guān)信息，篩查出PCA高危患者。在詳細(xì)詢問(wèn)病史的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)體格檢查，并注意觀察患者是否存在后循環(huán)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體征，一些神經(jīng)系統(tǒng)體征陽(yáng)性可作為早期診斷PCA的依據(jù)之一。對(duì)于主要表現(xiàn)為AVS的患者，可使用體格檢查測(cè)試工具HINTS及HINTSPLUS，它們對(duì)于識(shí)別PCA具有較高的特異性和敏感性，可早期識(shí)別PCA患者，節(jié)約院前救治時(shí)間，有助于降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。除體格檢查外，卒中評(píng)分量表的使用對(duì)于評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的價(jià)值。本共識(shí)推薦ABCD評(píng)分系列、-NIHSS量表用于PCA的早期識(shí)別與評(píng)估。長(zhǎng)期以來(lái)，影像學(xué)檢查手段在急性腦卒中的早期識(shí)別階段占據(jù)著舉足輕重的地位。MRIDWI，MRA，CTA，CTP等影像學(xué)檢查工具對(duì)于PCA的