《急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估專家共識》（2021）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改114.急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估專家共識（2021）要點急性后循環(huán)缺血性卒中（aPCI）發(fā)病率高，約占所有缺血性卒中的2025，年發(fā)病率為18100000，是卒中患者致殘和致死的重要原因，但其與急性前循環(huán)缺血性卒中相比尚未引起足夠的關注和有效的管理。急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估的現(xiàn)狀2.1aPCI的概念后循環(huán)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈（VA）、基底動脈（BA）和大腦后動脈（PCA）組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。aPCI是指因后循環(huán)血管狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成腦組織缺血性損害而導致的臨床綜合征，按癥狀

2、和持續(xù)時間分為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和后循環(huán)梗死。后循環(huán)缺血（PCA）的臨床表現(xiàn)與前循環(huán)缺血（ACI）有很大的不同，其核心癥狀包括頭暈/眩暈、復視、構音障礙、吞咽困難、跌倒發(fā)作、共濟失調；其他癥狀還包括：語言障礙、意識障礙、嘔吐、頭頸枕部疼痛、耳鳴、聽力損失、口周麻木、肢體麻木無力等。較具特異性的PCA綜合征包括：延髓內側綜合征、延髓外側綜合征、延髓半側梗死、閉鎖綜合征、下腹腦橋綜合征、腦橋下內側綜合征、腦橋外側綜合征、腦橋中部被蓋綜合征、基底動脈尖綜合征、中腦背側被蓋綜合征、中腦腹側綜合征、丘腦疼痛綜合征合征）等。2.2aPCI早期識別與評估的現(xiàn)狀后循環(huán)卒中在早期識別中存在較高的漏

3、診率和誤診率。因此，尋找合適的檢查工具對aPCI進行早期評估和識別十分必要。急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估的建議3.1病史問診及體格檢查3.1.1病史問診詳細了解患者病史，包括主要的癥狀、發(fā)病經過、持續(xù)時間及伴隨癥狀等信息有助于aPCI的早期識別。3.1.2一般體格檢查疑診為PCA的患者需要對其進行肌力、肌張力、腱反射等神經系統(tǒng)體格檢查，顱神經、小腦和步態(tài)測試尤為重要，約3060的PCA患者會出現(xiàn)上述癥狀之一。常規(guī)的檢查項目包括指鼻試驗（或指下巴，以避免患者戳到自己的眼睛）、跟膝脛試驗、面部運動和感覺對稱、構音障礙測試和步態(tài)測試等，對于癥狀過于嚴重無法行走的患者，可以要求患者在擔架上不抓側

4、欄坐直，以測試肢體共濟失調。3.1.3頭脈沖、眼震、眼偏斜試驗（HINTS）三步檢查法HINTS三步檢查法（表）被證明是篩查主要表現(xiàn)為AVS的PCA患者的有效方法。推薦意見：當PCA患者臨床癥狀不典型時，早期難以識別。詢問病史時，應該做到盡可能詳細，以發(fā)現(xiàn)與PCA有關聯(lián)的線索。在針對性地詢問病史的基礎上使用一些體格檢查測試如共濟失調測試、步態(tài)檢查、視野測試、平衡測試等都可提高PCA的檢出率。HINTS及HINTSPLUS，不僅簡便、快捷，且對于識別主要表現(xiàn)為AVS的PCA患者具有高度的敏感性和特異性，在PCA的早期診斷上甚至優(yōu)于MRI-DWI，對于降低診斷成本、提高診斷準確性、節(jié)約院前救治時間

5、、避免誤診導致的治療無效和資源浪費方面均具有重大意義。但這一檢查也因為陽性率偏低，對操作者要求高等原因使其應用受到限制。3.2急性后循環(huán)缺血性卒中的癥狀學評估量表3.2.1急性后循環(huán)TIA早期識別量表后循環(huán)系統(tǒng)的TIA或小卒中發(fā)生早期卒中復發(fā)事件的風險高于前循環(huán)系統(tǒng)，早期識別后循環(huán)TIA可明顯減少復發(fā)事件的發(fā)生風險。ABCD評分系列可以預測TIA進展為早期卒中的風險（表）。其中，ABCD評分是TIA發(fā)作分診最經典的評分，但其傾向于預測短期風險，而且對前循環(huán)TIA發(fā)生腦梗死的預測能力強于后循環(huán)。3.2.2后循環(huán)梗死評估量表3.2.2.1傳統(tǒng)NIHSS及擴展版NIHSS（-NIHSS）3.2.2.

6、1急診室腦卒中識別（ROSIER）量表推薦意見：卒中量表的使用大大提高了對急性缺血性卒中識別率，但目前為止還沒有單一的量表可以描述和預測卒中所有方面的內容，用于評估PCA的量表更是屈指可數(shù)。在量表的選擇上，應當考慮信度和效度、各卒中量表的使用范圍及優(yōu)缺點，結合患者人群，在全面神經系統(tǒng)查體、獲得詳細準確的病史及影像學資料的基礎上合理選擇。對于懷疑為PCA-TIA的患者，可考慮使用ABCD評分系列，條件允許的情況下，推薦使用把影像學檢查結果納入評估的ABCD-I評分；對于懷疑后循環(huán)梗死的患者，推薦選用-NIHSS量表更益于其早期識別；ROSIER量表對于腦卒中識別具有高度的敏感性和特異性，量表評估

7、項目中包含了后循環(huán)相關癥狀，但由于缺乏PCA識別的針對性研究，該量表對于PCA早期識別的臨床適用性還有待商榷。應該注意的是，所有的量表均存在局限性，不能僅憑一個量表結果便輕易診斷為PCA，還應該進一步完善神經系統(tǒng)檢查綜合評估。3.3急性后循環(huán)缺血的影像學評估3.3.1顱腦超聲超聲檢查包括多種技術，目前臨床主要應用的神經超聲包括經顱多普勒超聲（TCD）、經顱彩色多普勒超聲（TCCD）和頸動脈彩色多普勒超聲（CDU），可用于檢查后循環(huán)動脈的狹窄或者閉塞。3.3.2CT相關影像學技術CT檢查對識別腦出血的靈敏度可達93，但是在識別PCA上的靈敏度很低，原因在于頭顱CT檢查容易受骨偽影影響，對腦干、小

8、腦病變顯示不佳。臨床上，CT一般用于排除出血和不能進行MRI檢查的患者。3.3.3磁共振成像（MRI）相關影像學技術MRI-DWI序列被認為是診斷后循環(huán)卒中的金標準，頭顱MRI檢查診斷眩暈/頭暈患者缺血性卒中的靈敏度為83，特異度為96。推薦意見：對于aPCI的患者，目前的影像學檢查推薦首選MRI-DWI，配合-ASPECTS評分使用有助于評估PCA患者預后。MRI相關技術如MRA的實操性較差，但其有助于PCA的早期檢測，DWI-PWI不匹配有助于對缺血半暗帶的識別。CT在檢測后顱窩急性缺血性卒中方面敏感性較低，一般可用于血管開通治療之前排除腦出血可能，但CT相關影像學技術如CTA、CTP等在

9、一些研究中均證明可提高PCA的檢出率，結合-ASPECT評分使用還可作為PCA診斷和實際預后評估工具。此外，經顱超聲相關技術如TC-CD、PMD等均被證明對于PCA具有額外的診斷價值，推薦有條件的醫(yī)院可對患者病情進行綜合評估后酌情考慮進行這些檢查。急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估的處理流程為提高aPCI的早期識別，本共識制定了下述流程（圖），推薦從事院前卒中救治與院內卒中綠色通道建設工作的相關醫(yī)務人員使用，旨為降低aPCI的誤診率和漏診率。結束語后循環(huán)解剖結構復雜，患者臨床表現(xiàn)多樣且不典型，早期診斷困難。常規(guī)的急性腦卒中篩查工具多側重于前循環(huán)而忽略了后循環(huán)，導致了aPCI臨床診療中存在較高的

10、誤診率和漏診率。本共識建議，對于疑診PCA患者，臨床醫(yī)生首先應該詳細詢問患者病史，密切關注患者臨床表現(xiàn)，旨在從病史中獲得PCA相關信息，篩查出PCA高?；颊摺Ｔ谠敿氃儐柌∈返幕A上對患者進行常規(guī)體格檢查，并注意觀察患者是否存在后循環(huán)相關神經系統(tǒng)體征，一些神經系統(tǒng)體征陽性可作為早期診斷PCA的依據(jù)之一。對于主要表現(xiàn)為AVS的患者，可使用體格檢查測試工具HINTS及HINTSPLUS，它們對于識別PCA具有較高的特異性和敏感性，可早期識別PCA患者，節(jié)約院前救治時間，有助于降低不良事件的發(fā)生風險。除體格檢查外，卒中評分量表的使用對于評估患者病情嚴重程度及預后有一定的價值。本共識推薦ABCD評分系列、-NIHSS量表用于PCA的早期識別與評估。長期以來，影像學檢查手段在急性腦卒中的早期識別階段占據(jù)著舉足輕重的地位。MRIDWI，MRA，CTA，CTP等影像學檢查工具對于PCA的