2019糖尿病周圍神經(jīng)病基層診治管理專家指導(dǎo)意見（完整版）

1、2019糖尿病周圍神經(jīng)病基層診治管理專家指導(dǎo)意見(主整版)、概述糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy f DPN )是 糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。目前，國際上統(tǒng)一將DPN定義 為在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障 礙相關(guān)的癥狀和/或體征1o二、發(fā)病機(jī)制DPN的確切發(fā)病機(jī)制仍不明了，可能與代謝障礙基礎(chǔ)下的因素有 關(guān)，包括神經(jīng)缺氧和缺血2、氧化應(yīng)激3,4、蛋白激酶C-p活性 異常5,6、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏7,8,9,10、多元醇通路活性增加 11、免疫因素12等。三、流行病學(xué)任何年齡均可發(fā)病，男女發(fā)病率無差別?；疾÷孰S年齡增大和糖尿

2、病病程延長而升高。硏究顯示，10%15%新確診的2型糖尿病 (T2DM )患者有遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病(distal symmetric polyneuropathy f DSPN ) z 10年以上病程的則可高達(dá)50%1o 56%伴有自主神經(jīng)功能損So 50%的DPN患者可無癥狀。吸煙、 年齡40歲以上及血糖控制不好的糖尿病患者更易發(fā)生DPN1,13O部分患者在診斷糖代謝異常之前即已經(jīng)出現(xiàn)周圍神經(jīng) 病的表現(xiàn)。DPN是糖尿病神經(jīng)病中最常見的類型之一，也是導(dǎo)致足部潰瘍和 截肢的常見原因。有50%的DPN患者是無癥狀的，早期診斷及治 療DPN可延緩其進(jìn)展，使糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生率降低60% ,

3、截肢發(fā)生率降低85%1。一些糖代謝異常的小纖維神經(jīng)病或亞臨 床神經(jīng)病，早期得到恰當(dāng)治療可以逆轉(zhuǎn)或明顯改善。糖尿病心臟自 主神經(jīng)病使患者不能感知心肌缺血，從而缺失保護(hù)性反應(yīng)(如休息、 服藥等)，易發(fā)展為無痛性心肌梗死，甚至猝死。因此，早期識別 和治療DPN對于改善患者預(yù)后具有重要意義，基層醫(yī)生要特別重 視DPN的篩查。四、分型及各型臨床特征根據(jù)周圍神經(jīng)受累的部位不同，DPN主要分為DSPN、糖尿病單 神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病、糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病、糖尿病自主神經(jīng) 病(diabetic autonomic neuropathy z DAN )等類型,其中以 DSPN、DAN為最常見。()DSPN隱襲起

4、病，由遠(yuǎn)端向近端緩慢逐漸逬展。25%的DSPN患者以疼 痛為首發(fā)癥狀1,可以有多種疼痛感表述，如燒灼樣、針刺樣、 電擊樣或撕裂樣疼痛，伴有感覺異常如麻木、瘙癢或蟻爬感等，以 不同方式合并表現(xiàn)，夜間加重為其特點(diǎn)?？砂橛型从X過敏，穿襪子、 穿鞋子或蓋被子時接觸皮膚而感到異常劇痛或針刺感、瘙癢不適。 非疼痛的麻刺感和感覺減退也為DSPN常見的主訴，感覺障礙常 以下肢遠(yuǎn)端更為明顯，表現(xiàn)為手套-襪套樣感覺障礙。早期即可有 腱反射減低或消失，尤以踝反射為著?？砂橛凶灾魃窠?jīng)受損表現(xiàn), 大部分患者運(yùn)動受累較輕，早期肌無力和肌萎縮通常不明顯。（二）糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)單神經(jīng)病可隱襲發(fā)病，也可急性起病。累及單個顱

5、神經(jīng)和脊神經(jīng)，以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)受累多 見。主要表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、感覺減退和肌肉無力。 在神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更容易受 累。顱神經(jīng)也可受累，如動眼神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)等，其中以 瞳孔保留的伴眶周疼痛的不完全性動眼神經(jīng)麻痹最常見，表現(xiàn)為 眼瞼下垂，眼球不能向上、向內(nèi)、向下轉(zhuǎn)動，由于展神經(jīng)支配的外 直肌及滑車神經(jīng)支配的上斜肌的作用，眼球處于向外下斜視位置， 但瞳孔大小及對光反射正常。多發(fā)性單神經(jīng)病是指多條周圍神經(jīng)先后受累，癥狀、體征通常不對 稱，呈多條單神經(jīng)分布。（三）糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，較為少見。常見于腰舐神經(jīng)根

6、神經(jīng)叢分布區(qū)，尤其是腰2、3、4等神經(jīng)根病變引起的一系列癥 狀。急性或亞急性起病，首先出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)的疼痛和感覺障 礙，繼而出現(xiàn)肌肉無力和萎縮，以下肢近端為主，可單側(cè)或雙側(cè)受 累。通常為自限性病程，可于半年到1年緩解。（四）DAN以自主神經(jīng)病為首發(fā)癥狀，隱襲起病，緩慢發(fā)展，累及多個系統(tǒng), 其臨床表現(xiàn)各異。1 .心血管系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)安靜時心動過速，直立性低血壓所致的頭昏、甚至星厥，冠 狀動脈舒縮功能異常所致心肌缺血、心絞痛或無痛性心肌梗死、心 臟驟?；蜮?。2. 消化系統(tǒng)癥狀：食管蠕動減慢和胃張力降低、胃排空時間延長等導(dǎo)致的上腹飽漲 感，胃酸減少、膽囊功能障礙導(dǎo)致的胃部不適、呃逆、惡心、嘔

7、吐 等；腸蠕動障礙導(dǎo)致的便秘與腹瀉交替等。3 .泌尿、生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難、尿失禁，膀胱容量增大、尿潴留，繼而容易引發(fā)尿路感 染；性欲減退、陽痿、月經(jīng)紊亂等。4.其他自主神經(jīng)癥狀：影響到外周小血管和汗腺自主神經(jīng)時，可出現(xiàn)汗腺分泌異常、血管 舒縮功能不穩(wěn)定、體溫調(diào)節(jié)異常。體溫異常主要表現(xiàn)為肢體過冷, 以下肢及足部尤為明顯。泌汗障礙主要表現(xiàn)為不同于既往的多汗、 少汗或不出汗，常為下半身少汗甚至無汗，上半身則因?yàn)榇鷥敹?現(xiàn)畏熱和多汗的情況。因上述原因，患者可出現(xiàn)皮膚干燥、彈性減 退z手足干燥開裂，并容易繼發(fā)感染，還可有指/趾甲營養(yǎng)不良等。 另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成

8、 微血管瘤而繼發(fā)感染。特別要注意，糖尿病伴自主神經(jīng)功能障礙 増加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險，自主神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重者可出現(xiàn)無 癥狀性低血糖14,即血糖3.9 mmol/L （低血糖診斷點(diǎn)）而不出 現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)（如心悸、手抖、出汗、饑餓感等），患者不 會主動進(jìn)食或求助而可能很快進(jìn)展到嚴(yán)重低血糖昏迷。五、診斷標(biāo)準(zhǔn)DPN的診斷是綜合排他的，確診需滿足以下3點(diǎn)：1 明確患有糖尿病。2 .存在周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)(癥狀或體征)和/或電生理檢查的 證據(jù)。3. 經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查排除導(dǎo)致周圍神經(jīng)病的其他原因。由于糖尿病患者需要盡早啟動DPN防控，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)檢 查條件存在差異，因而臨床上對于糖尿病患者出

9、現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障 礙的癥狀和/或體征(癥狀和體征任何一種表現(xiàn))時，即可考慮臨 床診斷DPN ,并開始DPN的相關(guān)治療，密切觀察治療的有效性 及安全性。對于治療一段時間后效果不好者或需要進(jìn)一步明確診斷 者，建議轉(zhuǎn)?？七M(jìn)一步診治。六、診斷方法應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史、正確的體格檢查、恰當(dāng)?shù)暮Y查流程來尋找糖 尿病患者周圍神經(jīng)受損的證據(jù)，以提高DPN的早期診斷率。()病史采集1 .明確糖尿病的診治情況：(1 )糖尿病類型、病程、采用何種方式控制血糖、血糖的控制情 況等。(2 )有無糖尿病家族史。2明確周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)：(1 )顱神經(jīng)受累表現(xiàn)，如眼瞼下垂、視物成雙、面肌癱瘓、吞咽 費(fèi)力、聽力障礙等。(2)

10、 運(yùn)動神經(jīng)受累表現(xiàn)，如肢體運(yùn)動障礙、肌肉無力、萎縮，但 通常較晚出現(xiàn)。(3 )感覺神經(jīng)受累表現(xiàn)，很常見，如肢體的疼痛、感覺異常。要 注意詢問患者感覺異常分布范圍，明確感覺障礙、疼痛是否符合周 圍神經(jīng)分布特點(diǎn)；注意詢問患者感覺異常的起病形式是突起、急起 還是漸起，有無誘因，冥發(fā)生發(fā)展的規(guī)律如何。(4)自主神經(jīng)病表現(xiàn)，如體溫調(diào)節(jié)和泌汗功能異常、胃腸功能紊 亂、安靜時心動過速、直立性低血壓所致的頭昏和星厥、性功能障 礙或尿潴留等。3 .詢問用以進(jìn)行鑒別診斷的情況，如注意詢問患者病前有無感冒、 腹瀉等前驅(qū)病史，有無疫苗接種、手術(shù)、移植史等，有無偏食、飲 酒史、藥物或毒物接觸史、周圍神經(jīng)病家族史等。4

11、.需強(qiáng)調(diào)，對于沒有診斷過糖代謝異常而主訴肢體麻木、疼痛、 排汗異常的患者，要注意詢問有無糖尿病的癥狀和家族史等。（二）體格檢查1. 般檢查：DPN患者常表現(xiàn)為皮膚色澤黯淡、彈性差、干燥、汗毛稀少，皮 溫較低等，可有皮膚潰瘍、報裂。2. 感覺檢查：應(yīng)仔細(xì)檢查患者有無痛覺、觸覺、溫度覺的減退及痛覺過敏，嚴(yán)重 者可有關(guān)節(jié)位置覺和音叉振動覺減退、閉目難立征（Romberg征） 陽性。（1 ）痛覺：用大頭針的針尖以均勻的力量輕刺患者皮膚，讓患者 立即陳述有無疼痛以及疼痛程度。為了避免主觀或暗示作用，患者 應(yīng)閉目接受測試。測試時注意兩側(cè)對稱部位的比較，檢查后記錄感 覺障礙的類型（正常、過敏、減退、消失）和

12、范圍。（2 ）溫度覺：分別用盛熱水（4045 C ）和冷水（510 C ） 的玻璃試管接觸患者皮膚，囑患者報告冷或熱。（3）觸覺：用棉簽的棉絮輕觸皮膚或黏膜，詢問患者是否察覺一 種輕癢的感覺，也可囑患者口頭計(jì)數(shù)棉絮接觸的次數(shù)以判斷是否有 觸覺感知。(4) 運(yùn)動覺：囑患者閉目，輕輕捏住患者手指或足趾兩側(cè)，背屈 或跖屈(上、下移動5。左右)，囑患者說出移動的方向。如果患 者判斷困難，可加大移動的幅度。如果仍不能判斷，可再試腕、肘、 踝等較大的關(guān)節(jié)。(5 )位置覺：囑患者閉目，移動患者肢體至特定位置，囑患者說 出所放位置，或用對側(cè)肢體模仿移動位置。(6 )振動覺：將振動的音叉(128 Hz )柄置于

13、患者骨隆起處，如 足趾、內(nèi)外踝、脛骨、匪骨、骼棘、肋骨、手指、尺扌堯骨莖突、鎖 骨、胸骨等部位，詢問有無振動的感覺。檢查時，要上、下對比， 左、右對比，注意感受的強(qiáng)度和時程。正常老年人下肢的振動覺減 退或消失也是常見的生理現(xiàn)象。(7 )閉目難立征(Romberg征)：囑患者雙足并攏直立、雙臂 向前平伸，觀察有無站立不穩(wěn)，再囑患者閉目，若閉目后出現(xiàn)站立 不穩(wěn)，則提示患者深感覺異常。3. 運(yùn)動檢查：晚期DPN患者可有足部或手部小肌肉無力和萎縮。注意檢查患者 肢體遠(yuǎn)端肌群的力量。如囑患者拇指末節(jié)伸直，并給予阻抗，觀察拇長伸肌力量；拇指外展并稍伸直，并給予阻抗，觀察拇長展肌力4. 腱反射檢查：通?？沙?/p>

14、現(xiàn)腱反射減低或消失，尤以踝反射為著，是診斷DPN的主要體征之一。5自主神經(jīng)功能檢查：(1 )皮膚和毛發(fā)：有無發(fā)纟乩 蒼白、潮紅、色素沉著或脫失；有 無局部皮溫升高或降低；有無異常出汗或皮膚干燥；有無增厚、變 硬、變薄、水腫；有無潰瘍；有無毛發(fā)分布異常、多毛或脫發(fā)；有 無指/趾甲變形、變脆或失去正常光澤。(2 )深呼吸時心率變化：是自主神經(jīng)病最基本、最簡易的方法。 正常人吸氣時心率增加，呼氣時減慢，而DAN早期，呼吸時正常 心率變化的程度會降低。(3 )臥立位血壓：測量從臥位到直立位(2 min后)收縮壓的變 化值z 30 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa )為異常z可診斷為直 立

15、性低血壓。6.關(guān)于基層篩查的5項(xiàng)體征檢查： 有硏究顯示，以下5項(xiàng)檢查(表1 )用于基層DSPN的早期篩查 有較好的效果，至少聯(lián)合應(yīng)用2種檢查可以增加檢測的敏感性 1,15。(1 )針刺痛覺檢查：使用大頭針。(2) 溫度覺檢查：用玻璃試管法或其他涼溫感覺檢查器具。(3 )振動覺檢查：拇趾處使用128 Hz音叉。(4 )腱反射檢查：膝反射和踝反射。(5 )觸壓感覺檢查：行10 g單絲(尼龍絲)檢查。以上檢查中如果n2項(xiàng)陽性，可考慮DSPN臨床診斷。DSPN是導(dǎo)致糖尿病足的常見原因，有研究顯示z采用10 g單絲 (尼龍絲)檢查有助于預(yù)測糖尿病足，建議基層醫(yī)生對所有患者進(jìn) 行此項(xiàng)檢查，以了解足潰瘍和截

16、肢的風(fēng)險14。(三)輔助檢查1 .生化檢查：(1 )血糖相關(guān)檢查：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行空腹血糖、葡萄糖負(fù)荷后2 h血 糖、糖化血紅蛋白(HbA1c )水平的測定。(2 )血脂測定：糖尿病控制不良可引起不同程度的TG、TC的水 平増高，而HDL-C水平則常表現(xiàn)為降低。(3 )根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的差異，可選擇以下檢查進(jìn)行鑒別診斷： 外周血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤篩查、免疫指標(biāo)、免疫固定電泳、甲 狀腺功能、維生素全套檢測等，必要時可進(jìn)行毒物篩查、腰椎穿刺 腦脊液檢查等。2.神經(jīng)電生理檢查：能夠確診周圍神經(jīng)病，并輔助判斷其損傷類型及嚴(yán)重程度；對于無 DPN癥狀的糖尿病患者，電生理檢查有助于發(fā)現(xiàn)具亞臨床周圍神 經(jīng)病16

17、,17,18.常用的電生理檢查方法包括以下：(1 )神經(jīng)傳導(dǎo)測定(NCS ):在DPN的診斷中具有重要作用。 其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常較神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)異常出現(xiàn)更早，且更為敏 感。(2) 針極肌電圖檢查：通常無需做，在有運(yùn)動神經(jīng)受累時可出現(xiàn) 異常。(3) F波和H反射：可有潛伏期延長，以下肢神經(jīng)為著。(4 )皮膚交感反應(yīng)(SSR )測定19 : SSR潛伏期的測定可用來 判斷糖尿病亞臨床的自主神經(jīng)病變。(5 )定量感覺測定(QST ) 20,21:可為NCS正常的感覺障礙DPN患者提供一些神經(jīng)病變的依據(jù)。3皮膚活體組織檢查：通過對活檢皮膚樣本的免疫組化染色計(jì)算表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度，可 判斷是否存在小神經(jīng)

18、纖維病22,23,能更早發(fā)現(xiàn)小神經(jīng)纖維形態(tài) 和量的變化。4 . MRI檢查：對于神經(jīng)根或叢病變者，可選擇MRI檢查排除脊柱與椎管內(nèi)病變 和盆腔內(nèi)占位性病變。5. 神經(jīng)活檢：非診斷DPN的常規(guī)手段，僅在病因診斷困難的情況下根據(jù)病情選 擇。6. 其他自主神經(jīng)功能的測定：不同的自主神經(jīng)功能有相應(yīng)的檢測方法，如測定臥位和立位或深呼 吸試驗(yàn)引起的血壓變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；心率變異度 測定可反映副交感神經(jīng)的功能；超聲檢測膀胱殘余尿和尿動力學(xué)測 定，有助于排尿障礙的鑒別診斷。七、鑒別診斷因?yàn)镈PN的診斷是排他性診斷，非糖尿病所致的神經(jīng)病也可以存 在于糖尿病患者，DPN還可以與其他的周圍神經(jīng)病如吉蘭

19、-巴雷 綜合征(Guillain-Barre syndrome , GBS )、慢性炎性脫髓鞘性 多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP )同時存在，所以需要仔細(xì)鑒別。1 .表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、無力的患者，需與下列疾病進(jìn)行鑒別： (1 ) GBS :系一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。常呈急性起 病，病前多有呼吸道或胃腸道感染史，臨床癥狀多在24周左右 達(dá)到高峰；常表現(xiàn)為對稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無力， 可伴有感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙，運(yùn)動障礙重、感覺障礙輕， 四肢腱反射減低或消失；嚴(yán)重者出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸 困難，危及生命。實(shí)驗(yàn)室檢查常有腦脊液蛋白定量増高，細(xì)胞數(shù)正 ?；蜉p度增高

20、。(2)中毒性末梢神經(jīng)炎：一般有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，且其疼 痛癥狀較糖尿病神經(jīng)病突出。(3 )其他各種原因所致的慢性周圍神經(jīng)?。喊–IDP、營養(yǎng)缺 乏、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退 癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等。需通過選 擇不同的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查逬行鑒別。(4) 肌肉?。褐w無力的患者要注意與肌肉病相鑒別，肌病多數(shù) 有肌肉萎縮(少數(shù)不伴肌肉萎縮)，肌無力以近端無力常見，沒有 感覺障礙，可通過肌酶測定、肌電圖檢查等進(jìn)行鑒別。(5 )頸椎、腰椎?。罕憩F(xiàn)為肢體疼痛、麻木的患者需與頸椎、腰 椎病相鑒別。腰舐神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)的疼痛和感覺障礙，伴或不 伴肌肉無力和萎縮，可以