2020兒童過敏性疾病的整合醫(yī)學(完整版)

1、2020兒童過敏性疾病的整合醫(yī)學(完整版)摘要近年來，兒童過敏性疾病患病率逐年增高,其臨床表現(xiàn)多種多樣，但發(fā)病 機制基本相同。兒童過敏性疾病同時存在營養(yǎng)、心理、精神和家庭社會問 題，這些問題解決不了又會影響過敏性疾病本身。因此，需要運用整合醫(yī) 學的理念，多個相關(guān)學科聯(lián)合起來,以患兒為核心,體化解決過敏的問 題?，F(xiàn)對兒童過敏性疾病整合的必要性及整合途徑等方面進行介紹。關(guān)鍵詞兒童;過敏；整合醫(yī)學；必要性;途徑隨舂醫(yī)學專業(yè)細化和?？品只目焖偻七M,在取得技術(shù)進步和高效產(chǎn)出的 同時，也出現(xiàn)許多弊端,遠離醫(yī)學的服務對象一一完整的人，出現(xiàn)了頭 疼醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的現(xiàn)象，這就提醒臨床醫(yī)師僅用單一的學科知識和技

2、術(shù) 手段無法解決患者的問題，應從患者的整體出發(fā)，將復雜的專業(yè)知識結(jié)合 起來有效地應用到患者身上，即提出整合醫(yī)學的必要性。整合醫(yī)學(holistic integrative medicine)2012年由樊代明院士提出，其是指從人的整體出 發(fā)，將醫(yī)學各領(lǐng)域最先進的理論知識和臨床各?？谱钣行У膶嵺`經(jīng)驗分別 加以有機整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實進行調(diào)整，使之成為更加 符合、更加適合人體健康和疾病診療的新的醫(yī)學體系1 ,體現(xiàn)了哲 學中整體觀、整合觀和醫(yī)學觀的價值思想。整合醫(yī)學的特色是以人為核 心，從人的角度量身打造最合適的療法，與現(xiàn)代醫(yī)學模式:生物-心理-社會 醫(yī)學模式完美契合，它將成為人類醫(yī)學

3、發(fā)展的第三時代。1、兒童過敏性疾病整合的必要性兒童期過敏性疾病的發(fā)生可累及多個系統(tǒng)，有支氣管哮喘（哮喘變應 性鼻炎、食物過敏、濕疹和結(jié)膜炎,且各個疾病似依序發(fā)生。近年來，這 些疾病的患病率在世界范圍內(nèi)呈逐年上升趨勢，已經(jīng)成為發(fā)達國家最常見 的兒童期慢性疾病2。中國兒童過敏性疾病患病率飛速增長,2010 年全國第3次城市014歲兒童哮喘患病率調(diào)查顯示為3.02%，較10年 前（1.97%）上升了 50% 3-4。2017年重慶市兒童變應性鼻炎流行 病學調(diào)查顯示自報患病率為28.5% 5 。此夕卜，一項中國12城市0 7歲兒童皮膚病患病率調(diào)查顯示，濕疹的發(fā)病率最高，為18.71 % 6 , 這些疾

4、病的高患病率嚴重危害兒童健康，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負 擔。兒童過敏性疾病好發(fā)于與外界接觸的部位，雖臨床表現(xiàn)多種多樣，但 它們的發(fā)病機制基本相同，多為免疫球蛋白E（IgE）介導的過敏反應，這 些疾病發(fā)生的關(guān)鍵機制是輔助型T細胞2 （ Th2 ）炎性反應的增強,白細 胞介素（IL ） 4 IL-5、IL-13等炎性因子分泌增多，其中IL-4可誘導B 型淋巴細胞轉(zhuǎn)換和IgE的合成，合成的IgE與肥大細胞表面的高親和力IgE 受體結(jié)合，再次接觸過敏源發(fā)生橋連結(jié)合，促進肥大細胞的脫顆粒，誘導 過敏炎性反應的發(fā)生7。此外，兒童過敏性疾病同時存在營養(yǎng)、心 理、精神和家庭社會問題，這些問題解決不了又會影

5、響過敏性疾病本身。 因此，需要多學科聯(lián)合起來，以患兒為核心，一體化解決過敏的問題。2、兒童過敏性疾病整合的途徑兒童過敏性疾病在不同的年齡段呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)形式，嬰兒期以濕疹和 消化道過敏為主，隨著他們年齡的增長，兒童過敏性疾病逐漸轉(zhuǎn)向呼吸道, 主要表現(xiàn)為變應性鼻炎和哮喘，這一歷程稱為過敏性疾病進程” 8。 因此，兒科醫(yī)師要從整體上認識和把握過敏性疾病的發(fā)生發(fā)展，運用整合 醫(yī)學的理念指導疾病的預防-診療-管理,同時不能忽視在這一過程中出現(xiàn) 的各種合并癥和并發(fā)癥，以患兒為核心，用最合理科學的方法使患兒和家 庭社會獲得最大的益處。2.1兒童過敏性疾病的縱向整合：預防-診療-管理兒童過敏性疾病是由遺

6、傳和環(huán)境等多個因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)病機制較為復雜。遺傳因素在 其中起了重要作用，且多有家族聚集傾向。人類基因組計劃的完成掀起了 各種疾病的基因研究浪潮，從遺傳學角度早期識別可能發(fā)展為過敏性疾病 的高危兒并進行有效的干預對降低兒童過敏性疾病患病率有重要意義。本 課題組對兒童哮喘等過敏性疾病的遺傳學硏究已開展10余年，從單個基 因的單核苜酸多態(tài)性(single-nucleotide polymorphism , SNP )位點 開始，到SNP位點的生物學功能研究，再到多個SNPs位點的硏究，建 立了漢族兒童哮喘易感基因預測模型并申請了國家發(fā)明專利9-10, 隨后對基因預測模型進行了優(yōu)化，最終確

7、立了由IL13 R110Q. IL-590 CT、ADRP2 R16G和FcER1 E237G 4個位點構(gòu)成的最佳效應預測模型11 o目前已對該模型進行了臨床驗證和應用，研究發(fā)現(xiàn)，該模型對 年幼喘息兒童是否發(fā)展為哮喘有良好的預測作用，且該模型與特應性有相 關(guān)性12。近二三十年來兒童哮喘等過敏性疾病患病率在世界范圍內(nèi)持續(xù)增高，尤其 是經(jīng)濟越發(fā)達的國家和地區(qū)發(fā)病率更高，由于人類遺傳因素在短短數(shù)十載 內(nèi)不可能發(fā)生顯著改變，外界環(huán)境因素生活方式的改變便日漸突出其在 兒童過敏性疾病發(fā)生發(fā)展中的作用13?？諝馕廴?、孕期暴露因素及 生產(chǎn)方式、接觸感染性病原體的機會、腸道菌群的平衡等成為當前研究的 熱點14。

8、流行病學研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)可使兒童患哮喘的風險増加20% 15 o McGwi n等16的硏究中采用固定效應模型分析甲醛對兒 童哮喘的影響，發(fā)現(xiàn)甲醛濃度每增加10 pg/m 3，兒童患哮喘的風險增 3%。而腸道微生物通過維持腸道內(nèi)壞境穩(wěn)態(tài)，保護腸道上皮細胞的完整 性，誘導調(diào)節(jié)性T淋巴細胞(Treg )細胞分化，分泌型IgA ( slgA )的分 泌減少過敏性疾病的發(fā)生17 o因此，減少兒童過敏性疾病的發(fā)生要 注意環(huán)境因素的預防。2016版我國兒童哮喘診療和防治指南中指出在兒 童哮喘的管理過程中盡可能減少或避免接觸變應原、病毒感染、污染物、 煙草等可能引起哮喘發(fā)病或癥狀加重的危險因素18。此外，母親

9、在 懷孕期間也應有意識地避免引發(fā)過敏的因素，孕后期接觸益生菌，選擇自 然分娩、母乳喂養(yǎng)等。在兒童過敏性疾病的診斷方面，臨床醫(yī)師除了借鑒各疾病的專家共識指南 外，對于一些尚不能明確診斷的兒童應加以注意，如6歲以下兒童哮喘的 診斷。鮑一笑教授帶領(lǐng)全國兒童哮喘協(xié)作組專家對V6歲兒童哮喘的診斷 進行了探索，采用循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗相結(jié)合的方法，初步建立 了由5個條目（喘息累計發(fā)作次數(shù)、可逆性氣流受限、兒童變應性鼻炎/ 特應性皮炎、一級親屬過敏史和變應原檢測結(jié)果）構(gòu)成的哮喘診斷模型， 通過對每個條目賦予一定的分值，累計評分分即可診斷19 ，目 前該診斷標準正在進一步的多中心臨床驗證中。對于過敏性疾

10、病的治療尤其是年幼兒童喘息的治療方面，本課題組開展了 系列相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)對處于急性發(fā)作期的哮喘或喘息患兒可應用聯(lián)合降 階梯方案（口服激素+大環(huán)內(nèi)酯類抗生素+白三烯受體拮抗劑+P 2受體激 動劑）治療20-22 。研究表明，與對照組相比，實驗組治療3 d、 7 d哮鳴音評分顯著下降，治療費用和復發(fā)次數(shù)也顯著低于對照組23 , 該方案實施起來比較方便，每天只需口服給藥1次，安全有效，因此，在 國內(nèi)得到了廣泛開展應用。此外，除了指南推薦的常規(guī)抗過敏藥和吸入激 素的治療措施外，必要的時候也可結(jié)合中醫(yī)藥治療和免疫/生物治療増加療 效。近年來，免疫/生物制劑治療兒童哮喘等過敏性疾病成為眾多硏究的熱 點。變

11、應原免疫治療（allergen-specific immunotherapy , AIT ）是目前 能夠改變兒童過敏性疾病自然進程的治療方法24。國內(nèi)外多個指南 共識均提出將AIT作為治療兒童過敏性疾病的一線療法18,25-26 。 目前臨床上應用最廣泛的是用蛹變應原提取物進行特異性免疫治療，常用 的給藥途徑包括皮下注射和舌下含服2種27。兒童過敏性疾病多為 IgE介導的，針對這一特征出現(xiàn)了靶向生物制劑（奧馬珠單抗）,其是一種 人源性單克隆抗體,通過選擇性結(jié)合血清IgE ,降低血清游離IgE水平， 下調(diào)FcRI,從而阻止效應細胞釋放促炎介質(zhì)、細胞因子等28,該藥 治療過敏性疾病的療效在美國和歐

12、洲均得到了肯定。2018年全球哮喘防 治創(chuàng)議（GINA ）指南中推薦對于6歲及以上的難治性中重度哮喘患兒可 加入奧馬珠單抗治療29，該藥物剛在國內(nèi)獲得批準上市不久，其臨 床療效有待進一步臨床證實。對于兒童過敏性疾病尤其是哮喘患者的教育管理，全國兒童哮喘協(xié)作組開 展了大量工作在全國各省、自治區(qū)和直轄市建立了兒童哮喘協(xié)作組和600 余家兒童哮喘標準化門診，同時采用網(wǎng)站App和微信平臺等線上方式建 立了完善的兒童哮喘信息化管理網(wǎng)絡，做到線上-線下聯(lián)動結(jié)合，充分利用 醫(yī)療資源，這樣不僅可以有效管理自己的患者，也可通過平臺將一些高質(zhì) 量的科晉知識快速傳輸給患者，從而提高哮喘患兒的依從性，加強患兒監(jiān) 護人

13、對過敏性疾病的認識和管理30 o2.2兒童過敏性疾病的橫向整合疾病的治療和健康管理的整合兒童過敏 性疾病不僅要重視疾病本身帶來的危害，對疾病相關(guān)的營養(yǎng)、心理、運動 和家庭社會等問題也不容忽視，這就需要將疾病的治療和健康管理進行整 合。近年來，過敏性疾病患兒的營養(yǎng)問題一直是各學科關(guān)注的重點。兒童常見 的食物過敏源有牛奶、大豆、小麥、花生、雞蛋等。那么對易引起兒童過 敏的這些食物是不是都要規(guī)避不吃？顯然都規(guī)避是不正確的。在西方國 家，花生過敏發(fā)生率每10年增加1倍，在非洲和亞洲也日益顯現(xiàn)，環(huán)境 接觸(經(jīng)皮膚)可早期致敏，然而生命早期食用花生可產(chǎn)生免疫耐受 31 。著名的EAT (enquiring

14、 about tolerance)試驗扌旨出對于純母乳 喂養(yǎng)的兒童3月齡時開始添加易引起過敏的6種食物可預防其中至少1種 食物過敏32。我國2017版食物過敏相關(guān)消化道疾病及管理專家共 識中指出：對于過敏原明確者需進行回避或采用消化酶處理，減輕過敏原 性；對于過敏原不明確者可短期限制易引起過敏的食物，待過敏癥狀消失 后，可逐步引入，從一種到多種，量從少到多33。哮喘患兒可否像健康兒童一樣運動?多項硏究表明，體育活動可導致哮喘 日間癥狀、夜間癥狀和呼吸困難的風險增加34-35 。因此，家庭、 學校限制這些患兒的運動，加上患兒本身也認為自己患哮喘不適合運動， 加上哮喘發(fā)作帶來的不適，長久以往導致這

15、些患兒缺乏自信心和安全感， 減少與同伴、老師的交流，從而出現(xiàn)焦慮、抑郁、性格內(nèi)向和缺乏安全感 等一系列情緒和心理問題。這些消極的心理反應可引起迷走神經(jīng)興奮，干 擾下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，使得腎上腺皮質(zhì)功能異常，導致支氣管平 滑肌痙攣，出現(xiàn)哮喘反復發(fā)作,而反復發(fā)作的哮喘又會引起患兒的恐慌和 焦慮，促使哮喘條件反射，形成惡性循環(huán)36-37 。因此，GINA中 指出，哮喘患兒可進行適度的體育運動，合理的運動不僅可改善哮喘患兒 的最大呼氣流速值，維持肺功能穩(wěn)定29,38 ,同時也能減少哮喘相 關(guān)心理行為問題的發(fā)生。此外,家庭社會因素對過敏性疾病的發(fā)生起著舉足輕重的作用。家庭是兒 童日常生活的主要場所，不良環(huán)境因素可誘發(fā)兒童過敏性疾病的發(fā)生，潮 濕、裝修、家具、寵物等易誘發(fā)兒童呼吸道過敏，接觸泡沫、不合格塑料 材質(zhì)的玩具兒童易出現(xiàn)皮膚過敏。因此,為了兒童健康成長，要打造_個 適宜的家庭低敏環(huán)境。親子關(guān)系、父母的行為對兒童過敏性疾病也有一定 的影響，良好的親子關(guān)系可調(diào)解這些患兒的不良情緒，減少心理問題的發(fā)