醫(yī)院感染理委員會管理制度（完整版）

1、醫(yī)院感染理委員會管理制度一、委員會組成 :（ 一 ） 主任委員 : 主管院感副院長（ 二 ） 副主任委員 : 感染管理科主任、醫(yī)務(wù)處處長、護理部主任、 門診部主任。（三）委員: 臨床科室、醫(yī)學(xué)檢驗科、藥學(xué)部、放射科、消毒供應(yīng) 室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、內(nèi)鏡室等主任或護士長 : 科 護士長: 公共衛(wèi)生科、醫(yī)學(xué)工程部、總務(wù)處主要負責(zé)人和感染管理科 成員組成。（ 四 ） 下設(shè)兩個小組1. 消毒隔離管理小組組長: 主管院感副院長副組長 : 護理部、感染管理科、醫(yī)務(wù)處負責(zé)人成員: 護理部副主任、科護士長 : 消毒藥械管理部門、供應(yīng)室、手 術(shù)室負責(zé)人或護士長 ; 感染管理專職人員。職責(zé) :（1）

2、依據(jù)國家有關(guān)規(guī)范、標準和規(guī)定，制定醫(yī)院消毒管理制度并 督促落實。（2）定期開展消毒與滅菌效果檢測與督導(dǎo)工作。2. 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家組組長: 主管院感副院長副組長 : 醫(yī)務(wù)處處長、感染管理科主任、護理部主任成員: 部分臨床科室主任、重癥監(jiān)護室主任、門診部主任、公共 衛(wèi)生科負責(zé)人、護理部副主任、檢驗科和藥學(xué)部負責(zé)人、保衛(wèi)科負責(zé) 人、院感專職人員。職責(zé) :（1） 指導(dǎo)醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查及處置工作。（2） 發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)遵循“邊救治、邊調(diào)查、邊控 制、妥善處置”的基本原則，分析感染源、感染途徑，及時采取有效 的控制措施，積極實施醫(yī)療救治，控制傳染源，切斷傳播途徑，并及 時開展或協(xié)助相

3、關(guān)部門開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及 有關(guān)標本采集、病原學(xué)檢測等工作。（ 五 ） 下設(shè)辦公室為感染管理科，負貴委員會日常工作。（ 六 ） 設(shè)秘書 1 名。二、委員會委員管理（一）任職: 醫(yī)院感染管理委員會的委員由院長辦公會討論通過， 涉及相關(guān)藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、 護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人 員，實行兼職制。（ 二 ） 人員調(diào)整 : 醫(yī)院感染管理委員會人員發(fā)生變動時， 應(yīng)當(dāng)由感 染管理科提議，經(jīng)主任委員同意，提交院長辦公會討論同意方可通過。（ 三 ） 免職 :1. 以下情況可免去委員資格， 并由醫(yī)院感染管理科通知該委員開 始生效時解聘。（1） 本人書面申請辭去委員職務(wù)者。（2）

4、 每年會議出席次數(shù)少于總次數(shù)的 1/2 者。（3）因健康或工作調(diào)離等原因，不能繼續(xù)履行委員職責(zé)。2. 免職程序 : 應(yīng)當(dāng)由感染管理科提議，經(jīng)主任委員同意，提交院 長辦公會討論同意。三、委員會職責(zé)（ 一 ） 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準， 制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的政策及規(guī)程并監(jiān)督實施。（ 二 ） 根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求， 對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、 重 點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。（ 三 ） 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃， 批準執(zhí)行的監(jiān) 測計劃及方法，并對計劃的實施進行考核和評價。（ 四） 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、

5、 重點環(huán)節(jié)、重點流 程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和 控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任，并確保有效溝通。（ 五 ） 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染 性疾病或特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（ 六） 召開會議，研究和協(xié)調(diào)解決有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的 問題，遇有緊急問題隨時召開。（ 七 ） 根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀， 配合藥事委員會提出合 理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（ 八 ） 其他有關(guān)醫(yī)院感 染管理的重要事宜。四、委員會工作制度（ 一 ） 每年召開 2 次會議，如有緊急情況可臨時召集會議。（ 二 ） 會議應(yīng)提前通知各位委員，緊急情況除外。（

6、三 ） 會議由主任委員主持。 當(dāng)主任委員因故不能出席時， 可委托 副主任委員主持。 與會議議題相關(guān)的委員必須參加， 其他委員因故不 能到會的需向主任委員請假，不得無故缺席。（ 四） 會議決議 重要事項時，應(yīng)實行多數(shù)表決制。（ 五 ） 會議內(nèi)容應(yīng)記錄存檔， 重要問題應(yīng)紀要。五、文件及檔案（ 一 ） 建檔內(nèi)容1. 修訂的醫(yī)院感染相關(guān)制度、流程。2. 醫(yī)院感染綜合監(jiān)測及目標性監(jiān)測資料。3. 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料。4. 多重耐藥菌統(tǒng)計資料5. 院感相關(guān)事件調(diào)查分析報告。6. 臨床醫(yī)技科室上報的院感相關(guān)的原始資料 : 職業(yè)暴露材料、分 析。7. 醫(yī)院感染質(zhì)量評價資料。8. 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查資料。9.