《兒童及青少年特殊情況下住院高血糖管理指導(dǎo)建議》要點

1、兒童及青少年特殊情況下住院高血糖管理指導(dǎo)建議要點導(dǎo)讀：為進一步做好兒童及青少年患者特殊情況下住院血糖管理，促 進規(guī)范化診療，中國醫(yī)師協(xié)會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組聯(lián)合中 華醫(yī)學會兒科學分會急救學組基于國內(nèi)外相關(guān)指南和國內(nèi)兒童青少年 血糖管理的臨床研究和實踐經(jīng)驗，制定了本版兒童及青少年特殊情況 下住院高血糖管理指導(dǎo)建議，供廣大醫(yī)師參考借鑒。住院高血糖的定義及危害成人住院高血糖是指住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平 7.8mmol/L #兒童尚無明確定義。但兒童的血糖分布規(guī)律提示，正常 兒童不同年齡段血糖水平隨年齡增長呈增高的趨勢。針對重癥兒童高 血糖的定義為間隔1 h連續(xù)2次血漿葡萄糖水平 8.

2、3mmol/Lo兒童及青少年非內(nèi)分泌科室住院高血糖患者血糖升高的原因主要包 括：應(yīng)激性高血糖（如急重癥、手術(shù)等）、接受某些藥物（如類固醇 激素、腫瘤化療、奧曲肽、腸內(nèi)外營養(yǎng)）可能導(dǎo)致的藥源性高血糖、 新診斷和已經(jīng)診斷的糖尿病患者因罹患其他疾病致血糖控制不佳等。不論高血糖的原因如何，也不論患兒既往是否合并糖尿病,高血糖均 會導(dǎo)致白細胞功能受損、免疫球蛋白功能下降，從而降低機體的免疫 應(yīng)答，加重患者的基礎(chǔ)疾病。高血糖除了導(dǎo)致術(shù)后傷口易患感染、不 愈合、傷口裂開外，常常會導(dǎo)致住院時間延長，院內(nèi)感染機會、住院 費用、遠期后遺癥發(fā)生率和病死率增加。此外，低血糖以及血糖波動 造成的危害也不應(yīng)忽視，對于兒童

3、及青少年患者，輕度的低血糖會造 成認知功能障礙，而嚴重低血糖可能會造成不可逆的腦損傷，遺留永 久的后遺癥。非重癥、非手術(shù)住院患者的血糖管理策略一糖尿病患兒因非手術(shù)或其他系統(tǒng)疾病住院期間高血糖的管理策略糖尿病患兒因其他系統(tǒng)疾病在相關(guān)科室就診住院的情況并不少見，對 這部分患兒管理的重點是控制血糖、避免出現(xiàn)DKA和低血糖。建議血 糖控制目標：空腹血糖或餐前血糖4.07.0mmol/L ,餐后2h血糖或 不能進食時任意時點血糖5.010.0mmol/Lo但應(yīng)注意血糖控制目標 需個體化，對于低血糖發(fā)生風險低的患者，目標可以適當嚴格，對于 低血糖發(fā)生風險高者，目標可以適當放寬。因其他疾病在非內(nèi)分泌專 科住

4、院的這部分患兒的管理，重點強調(diào)以下幾點：(1 )醫(yī)學營養(yǎng)治療和糖尿病教育應(yīng)貫穿治療的始終；(2)血糖監(jiān)測頻次和胰島素劑量均需要確定個體化的管理目標；(3 )對于出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛的糖尿病患兒，應(yīng)警惕DKA ,并檢 測血糖、血酮體以及尿酮體協(xié)助診斷；(4 )發(fā)熱、急性感染以及急性應(yīng)激狀態(tài)下，需増加胰島素劑量，劑量 調(diào)整見表1；(5 )定期內(nèi)分泌?？漆t(yī)生隨訪、制定及調(diào)整方案。二、治療藥物相關(guān)的高血糖管理策略仁糖皮庾激素治療所致高血糖(類固醇糖尿病)管理策略很多疾病(如自身免疫性疾病、腎臟疾病、哮喘、支氣管肺發(fā)育不良 等)以及腫瘤輔助化療等均可能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素本身可 導(dǎo)致血糖升高及増加

5、感染風險，長期使用也會導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病。此 類患者因使用的藥物不同，血糖升高的節(jié)律有所不同，但控制目標是 相同的，空腹血糖或餐前血糖4.07.0mmol/L ,餐后2h血糖或不能 進食時任意時點血糖5.010.0mmol/Lo建議根據(jù)糖皮質(zhì)激素劑型特點和使用方案制定胰島素治療方案。A對于早上1次頓服糖皮質(zhì)激素的患者，可以給予早餐前中效胰島素, 其起效時間和達峰時間正好與糖皮質(zhì)激素血藥濃度變化一致；-H多次服用糖皮質(zhì)激素的患者可使用一日多次注射短效或速效胰 島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素方案；A對于應(yīng)用長效糖皮質(zhì)激素者，可以選擇長效胰島素控制血糖；A對于正在使用胰島素降糖治療的糖尿病患者，若需要口服糖皮質(zhì)激

6、 素，可在原方案基礎(chǔ)上加用中效胰島素。每日胰島素使用劑量可根據(jù) 糖皮質(zhì)激素總量進行估算：波尼松用量40mg/d對應(yīng)的胰島素劑量 為0.4U/kg ;波尼松用量30、20、10mg/d對應(yīng)的胰島素劑量分別 為 0.3、0.2、0.1U/kgo二甲雙呱是常用的治療糖尿病的口服降糖藥物，可以増加胰島素敏感 性、延緩糖異生，其用于糖皮質(zhì)激素所致的高血糖患者可以改善代謝 指標，減少胰島素劑量，在降糖方面安全有效，故推薦用于肥胖的2 型糖尿病患兒，但應(yīng)注意觀察其胃腸道不良反應(yīng)。除藥物治療外，對于應(yīng)用類固醇激素的患者，若病情允許,建議適當 增加活動量，有條件者可請營養(yǎng)科協(xié)助制定膳食方案，采用低升糖指 數(shù)且同

7、時兼顧患兒生長發(fā)育的食譜以協(xié)助預(yù)防高血糖及減少血糖波 動。2 惡性腫瘤患兒住院期間高血糖管理策略 惡性腫瘤（如白血病、實體瘤等）在治療期間常常會合并高血糖，患 病率為10%20%。主要與化療藥物（門冬酰胺酶、雷帕霉素靶蛋白 抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑、免疫抑制劑等）以及輔助化療藥物（主 要是地塞米松、潑尼松等）有關(guān)。早期識別和發(fā)現(xiàn)高血糖有助于預(yù)防酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態(tài)，此 外,與成人類似，腫瘤患兒治療期間合并高血糖會增加感染風險、降 低生存率。急性淋巴細胞白血病患兒若具備年齡（歲）、合并 Down綜合征以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等因素，化療期間更易出現(xiàn)高血 糖。惡性腫瘤化療期間高血糖很常見，但是除

8、輔助化療藥物類固醇所 致糖尿病外，國際上尚無兒童惡性腫瘤患兒住院期間合并高血糖的管 理指南和共識。成人對于腫瘤患者建議選擇相對寬松的血糖控制目標，與成人不同的 是，兒童血液腫瘤（如急性淋巴細胞白血?。┲委熅徑饴矢撸式ㄗh 對于兒童惡性腫瘤患兒應(yīng)綜合考慮腫瘤類型、預(yù)期壽命、家庭及自我 看護條件、低血糖的風險等設(shè)定個體化血糖控制目標。在血糖監(jiān)測方 面,因可能處于貧血狀態(tài)及屬于急性高血糖,故不推薦采用糖化血紅 蛋白作為監(jiān)測指標，可采用糖化白蛋白監(jiān)測血糖。惡性腫瘤患兒因機 體處于消耗狀態(tài)，且化療藥物易造成惡心、嘔吐等消化道不適，既需 要增加營養(yǎng)也需控制碳水化合物攝入，故更需要加強膳食營養(yǎng)管理。3接受腸

9、外、腸內(nèi)營養(yǎng)患者高血糖管理策略此類患者發(fā)生低血糖的風險大，對血糖控制方案的執(zhí)行較為困難，因 此，嚴格控制血糖的獲益/風險比下降。對此類患者，治療期相對短， 因此，首要目的是防止低血糖，其次才是控制高血糖。但是，對于診 斷糖尿病者,即使完全不進食也需要給予基礎(chǔ)胰島素，切勿自行停止 胰島素注射。臨床上，一旦接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，就應(yīng)當進行常規(guī)血 糖監(jiān)測。每46小時監(jiān)測1次血糖，若2448h的血糖值均低于 7.8mmol/L ,可以停止血糖監(jiān)測。如果發(fā)現(xiàn)高血糖，血糖在 7.810.0mmol/L,可以采取調(diào)整胃腸/胃腸外營養(yǎng)配比；如果血糖持 續(xù)超過lO.Ommol/L,無論既往有無糖尿病病史，均應(yīng)啟動胰島素治 療計劃，可給予持續(xù)胰島素靜脈輸注。如下處理策略更為靈活簡便，可供選用：(1 )持續(xù)腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)者：每日1次或2次皮下注射基礎(chǔ)胰島素, 同時，