新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理

1、新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)管理 作者簡(jiǎn)介 李小兵，男，主治醫(yī)師，本科，從事心血管外科體外循環(huán)。 通訊作者 張儒舫，男，主任醫(yī)師，教授，碩士學(xué)位，碩士生導(dǎo)師；研究方向：小兒心血管外科疾病。 摘要 目的：總結(jié)36例新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，cpb）管理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性總結(jié)2009年2月2011年1月新生兒心內(nèi)直視手術(shù)36例，其中，男28例，女8例；年齡328 d，平均（22.076.76）d；體重2.05.0 kg，平均（3.600.47）kg。其中常溫2例，淺低溫14例，中低溫11例，深低溫低流量4例，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注5例。深低溫患兒

2、應(yīng)用ph穩(wěn)態(tài)、甲基強(qiáng)的松龍和甘露醇。cpb中監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓心率靜脈混合血氧飽和度尿量、鼻咽溫、肛溫和中心靜脈壓。全組心肌保護(hù)采用高鉀晶體液停跳液。術(shù)中和停cpb后應(yīng)用平衡超濾與改良超濾。結(jié)果：全組患兒cpb轉(zhuǎn)流時(shí)間 40158 min，平均（80.1935.43）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間085 min，平均（45.0222.03）min；所有病例均自動(dòng)復(fù)跳，5例發(fā)生并發(fā)癥，1例死亡，其余均痊愈出院。結(jié)論：cpb中應(yīng)用個(gè)體化管理和采用綜合措施是新生兒心內(nèi)直視手術(shù)成功的保障。 關(guān)鍵詞 新生兒；體外循環(huán)；心內(nèi)直視手術(shù) 中圖分類號(hào) r654.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b 文章編號(hào)1673-7210（2011）07（c

3、）-135-03 management of cardiopulmonary bypass for open-heart surgery in neonates li xiaobing, zhang rufang, geng lin department of cardial surgery, shanghai childrens hospital, childrens hospital affiliated to shanghai jiao tong university, shanghai 200040, china abstract objective: to summary cardi

4、opulmonary bypass (cpb) management in open-heart surgery of 36 neonates. methods: 36 cases neonatal with open-heart operation from january 2009 to february 2011 were collected, 28 males and 8 females. the ages of the patients were 3-28 (22.076.76) days，and the body weights were 2.0-5.0 (3.600.47) kg

5、, 2 cases with common temperature, 14 cases with mild hypothermia, 11 cases with moderate hypothermia, 4 cases with deep hypothermia low flow, 5 cases with deep hypothermia circulatory arrest (dhca) and selection cerebral perfusion. deep hypothermia neonates were managed by ph-stat blood gas, methyl

6、prednisolone and mannito. during cpb monitor mean arterial blood pressure, heart rate, venous admixture saturation of blood oxygen, urinary volume, nasal pharynx temperature, rectal temperature and central venous pressure. all the cases were applied with cold high potassium crystal myocardial preser

7、vationbalance uhrafihrate and modified uhrafihrate were applied during the operation and after stopping the cpb. results: the mean cpb time were 40-158 (80.1935.43) minutes, and aortic cross clamping time were 0-85 (45.0222.03) minutes. the heartbeat recovered spontaneously in all patients. 1 case d

8、ied and 5 cases appeared complications, the others were all recovery well. conclusion: it is the guarantee of success to intensify combination measures and individuation managements of cpb for neonate open-heart operation. key words neonate; cardiopulmonary bypass; open-heart operation 我院2009年2月2011

9、年1月在體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，cpb）下行新生兒心內(nèi)直視手術(shù)36例，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥5例，死亡1例，現(xiàn)將cpb管理經(jīng)驗(yàn)介紹如下： 1 資料與方法 1.1 一般資料 全組共36例，其中，男28例，女8例；年齡328 d，平均（22.076.76）d；體重2.05.0 kg，平均（3.600.47）kg。 1.2 病種分類 完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位6例；主動(dòng)脈弓離斷3例；主動(dòng)脈弓縮窄2例；完全型肺靜脈畸形引流5例；完全型房室間隔缺損4例；室間隔缺損合并房間隔缺損12例；室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或卵圓孔未閉2例；肺動(dòng)脈瓣狹窄合并房間隔缺損2例。 1.3 方法 全組采用靜吸復(fù)

10、合麻醉，術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、左房壓、經(jīng)皮血氧飽和度、鼻咽溫、肛溫和尿量。使用stockertc型cpb機(jī)，均使用進(jìn)口膜式氧合器，其中dideco901膜式氧合器5例，terumobaby膜式氧合器31例。均使用terumohc05型超濾器。 1.4 預(yù)充方案 全組采用復(fù)方電解質(zhì)注射液、紅細(xì)胞、血漿、白蛋白、甲基強(qiáng)的松龍、抗生素、5%碳酸氫鈉、10%氯化鉀、10%硫酸鎂、10%葡萄糖酸鈣、肝素。維持紅細(xì)胞壓積（hematocrit，hct）0.250.30。 1.5 cpb管理 其中采用常溫2例，淺低溫14例，中低溫11例，深低溫低流量4例，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注5例?；純?/p>

11、入室后進(jìn)行變溫毯（39）保溫，室溫25。預(yù)充液加熱至3435，cpb開(kāi)始先開(kāi)放腔靜脈引流后再開(kāi)始增加流量，提高流量時(shí)保持液面等于預(yù)充液靜態(tài)液面，以避免心臟過(guò)脹及空憋。轉(zhuǎn)流初期，因血液稀釋血壓可能會(huì)出現(xiàn)偏低，血壓30 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）則不用處理。采用4高鉀晶體停跳液（20 ml/kg，首次）30 min復(fù)灌一次半量，若手術(shù)時(shí)無(wú)法及時(shí)灌注，可以給予心包置冰鹽水，心電圖為直線時(shí)可延長(zhǎng)復(fù)灌時(shí)間，最長(zhǎng)60 min復(fù)灌。cpb期間流量常溫時(shí)150200 ml/min，維持hct 2530。深低溫流量為0.81.2 l/（minm2），深低溫停循環(huán)腦灌注流量1520 ml/（

12、kgmin）。深低溫時(shí)采用ph穩(wěn)態(tài)管理，溫度高于28用穩(wěn)態(tài)管理。復(fù)溫后使用甲基強(qiáng)的松龍30 mg/kg，20%甘露醇0.5 g/kg（溫度28時(shí)給予）。cpb期間平均動(dòng)脈壓維持在3060 mm hg，高于60 mm hg時(shí)加深麻醉或應(yīng)用擴(kuò)血管藥物酚妥拉明0.10.2 mg/kg，低于30 mm hg時(shí)使用去氧腎上腺素1040 g/次，以防止組織灌注不足。輕中度肺動(dòng)脈高壓患兒使用甲基強(qiáng)的松龍30 mg/kg減輕炎癥反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用米力農(nóng)0.51.0 g/（kgmin），重度肺動(dòng)脈高壓患兒呼吸機(jī)吸入伊洛前列腺素（萬(wàn)他維）。復(fù)溫后根據(jù)hct、乳酸水平行常規(guī)超濾和平衡超濾，停機(jī)后行改良超濾，復(fù)溫時(shí)保

13、持靜脈混合血氧飽和度65%，以防止組織缺氧。升主動(dòng)脈開(kāi)放前，調(diào)整好血?dú)?、電解質(zhì)、hct、乳酸、血糖、血壓，使之維持在正常范圍，可為心臟復(fù)蘇創(chuàng)造條件。主動(dòng)脈開(kāi)放后加大左心引流，50100 ml/min，防止心臟過(guò)脹。輔助至心律恢復(fù)、溫度、血?dú)?、電解質(zhì)、血壓正常，逐漸減低流量平穩(wěn)終止cpb。 1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示。 2 結(jié)果 全組患兒轉(zhuǎn)流時(shí)間 40158 min，平均（80.1935.43）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間085 min，平均（45.0222.03）min；轉(zhuǎn)流中尿量5150 ml，平均（49.4444.34）ml；超

14、濾量2501 200 ml，平均（565.27260.99）ml；胸引量20110 ml，平均（49.8624.27）ml；呼吸機(jī)輔助時(shí)間449 h，平均（28.0513.72）h；監(jiān)護(hù)時(shí)間4360 h，平均（100.6971.74）h；不停跳2例，停跳34例，均自動(dòng)復(fù)跳；并發(fā)癥5例（低心排綜合征1例，肺不張、氣胸1 例，低氧血癥2例，延遲關(guān)胸1例），1例術(shù)后早期死亡，死亡原因與cpb無(wú)直接關(guān)系。 3 討論 新生兒有其特殊性，術(shù)前存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、缺氧、代謝性酸中毒，有的甚至需要呼吸機(jī)輔助、急診手術(shù)治療。cpb應(yīng)采取積極有效的措施以降低新生兒心內(nèi)直視手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率。 3

15、.1 設(shè)備及合理的預(yù)充方案 新生兒cpb總流量相對(duì)較小，要求cpb機(jī)精度高，流量控制精確，對(duì)血液破壞輕，易操控，安全性好。新生兒體重輕、體表面積小，發(fā)育不完全，其自身血容量小，預(yù)充液對(duì)嬰幼兒影響突出，可選用生物相容性好、預(yù)充量小的膜肺。保證手術(shù)安全的前提下盡量用細(xì)、短的管道。小型化的cpb管路可以降低總體輸血量和降低患兒炎癥反應(yīng)應(yīng)答1。我院應(yīng)用1/4英寸動(dòng)靜脈管道，最低預(yù)充總量350 ml，這樣減少了大量輸入庫(kù)血對(duì)患兒帶來(lái)的不良反應(yīng)，也降低了循環(huán)中大量晶體引起機(jī)體水腫的隱患。cpb時(shí)會(huì)使hct和膠體滲透壓下降，cpb采用紅細(xì)胞、白蛋白和血漿預(yù)充。維持預(yù)充液膠體滲透壓同患兒術(shù)前大致相同為1618

16、 mm hg，可減輕組織水腫2。全組患兒cpb中控制hct 2530，終止cpb改良超濾后hct 達(dá)到40，采用復(fù)方電解質(zhì)注射液為基礎(chǔ)預(yù)充液，優(yōu)于乳酸林格氏液，可以顯著降低cpb過(guò)程中的乳酸濃度3。 3.2 流量 cpb期間灌注以高流量為主，并據(jù)手術(shù)需要適時(shí)調(diào)整流量。新生兒代謝旺盛，氧耗高，體表面積相對(duì)大，需要采用高流量灌注。高流量灌注，即按照實(shí)時(shí)的患者體溫提供足夠的流量，可以靜脈氧飽和度的連續(xù)在線顯示高于65以及血?dú)鈾z查乳酸值低于2.5 mmol/l作參考來(lái)調(diào)整。常溫流量為110200 ml/kg，一般能滿足機(jī)體血供和氧的需求。 3.3 心肺腦保護(hù) 新生兒心肌屬于未成熟心肌，其心肌形態(tài)結(jié)構(gòu)、

17、生理功能及心肌發(fā)育尚不完善。全組患兒心肌保護(hù)采用晶體停搏液，灌注壓力應(yīng)控制在3060 mm hg，過(guò)高易造成血管內(nèi)皮損傷。根據(jù)心臟情況決定是否30 min復(fù)灌，次數(shù)太多同樣會(huì)引起心肌細(xì)胞水腫，有資料認(rèn)為冷血晶體停跳液在心肌缺血期間，能維持細(xì)胞正常代謝的需要，保證再環(huán)境平穩(wěn)，減少缺血心肌的損害，在心肌保護(hù)方面有明顯優(yōu)越性，一般阻斷60 min內(nèi)手術(shù)灌注一次即可4。全程中術(shù)后出現(xiàn)低心排綜合征1例，術(shù)中觀察心臟停跳良好，心電圖直線，血?dú)怆娊赓|(zhì)在正常范圍內(nèi)，沒(méi)有酸中毒及高乳酸血癥。主要死亡原因?yàn)樽笮摹⒎窝馨l(fā)育不良，術(shù)后無(wú)法適應(yīng)。新生兒肺組織發(fā)育不完全，彈性纖維少，氣管支氣管徑小，呼吸道分泌物多，氣道

18、阻力高。全組中有5例患兒應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，不能撤離呼吸機(jī)，急診手術(shù)治療。全組患兒術(shù)后肺并發(fā)癥最多，可見(jiàn)cpb期間肺保護(hù)對(duì)術(shù)后尤為重要。良好的左心引流可以減輕肺循環(huán)阻力，減少灌注肺，避免肺淤血的發(fā)生。應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可以達(dá)到抗炎、免疫抑制的作用，甘露醇可以利尿減輕肺水腫，復(fù)溫期應(yīng)用可清除氧自由基減少肺淤血再灌注損傷的作用。肺動(dòng)脈高壓患兒應(yīng)盡早應(yīng)用米力農(nóng)、伊洛前列腺素降低肺動(dòng)脈高壓。腦保護(hù)同樣重要，通常情況下腦血流對(duì)溫度的變化具有自我調(diào)節(jié)功能，可保證腦組織的供血供氧，當(dāng)溫度低于30時(shí)腦組織的自行調(diào)節(jié)功能就會(huì)喪失，從而造成腦損害。低溫cpb下血液中的h+減少、二氧化碳（co2）的溶解度增加以及含血

19、紅蛋白氧氣釋放能力受到抑制，進(jìn)而對(duì)缺氧耐受性較差的新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響。在cpb降溫期間采用ph穩(wěn)態(tài)血?dú)夤芾砜梢栽黾友褐衏o2的含量，利于血紅蛋白與氧的結(jié)合力下降，氧釋放增加，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，從而減輕或防止腦組織的缺血缺氧損害。王順民等5研究發(fā)現(xiàn)，在深低溫條件下，氧離曲線左移，ph穩(wěn)態(tài)管理額外加入的co2可代償氧離曲線左移，改善局部腦組織缺氧和腦血流的不對(duì)稱性分布，有利于腦部均勻降溫。全組中9例患兒應(yīng)用深低溫ph穩(wěn)態(tài)管理均無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。 3.4 超濾相當(dāng)重要 超濾去除體內(nèi)多余水分，提高膠體滲透壓，增強(qiáng)心肌收縮力，提升血壓，改善肺順應(yīng)性，提高h(yuǎn)ct，改善凝血功能，減輕腎臟

20、負(fù)擔(dān)等多重好處。我院全組在轉(zhuǎn)流全過(guò)程中增加平衡超濾，以此調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，去除部分炎癥介質(zhì)，使超濾的功效進(jìn)一步顯現(xiàn)出來(lái)。但術(shù)后仍有1例完全性大動(dòng)脈錯(cuò)位患兒出現(xiàn)心肌水腫，延遲至第2天關(guān)胸，術(shù)后無(wú)其他并發(fā)癥，痊愈出院。對(duì)預(yù)充液進(jìn)行性超濾也是國(guó)內(nèi)近年來(lái)做的嘗試，由于不能保證應(yīng)用新鮮血源，庫(kù)存血液的弊端多。黎筆熙等6對(duì)加入庫(kù)血的預(yù)充液進(jìn)行超濾后發(fā)現(xiàn)預(yù)充液進(jìn)行超濾在一定程度上能改善預(yù)充液的血?dú)庵笜?biāo)、電解質(zhì)等參數(shù)提高了預(yù)充液hct。 3.5 其他綜合措施 cpb期間要注意一些細(xì)節(jié)。在并行循環(huán)時(shí)保持適當(dāng)?shù)难}水平，特別是在處理側(cè)支血管或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉過(guò)程中能維持良好的心跳；保證流量還有一個(gè)前提是靜脈回流要通暢，手術(shù)

21、醫(yī)師和cpb灌注師要有良好的溝通，插管管徑要合適。位置要適當(dāng)，要根據(jù)回流的狀態(tài)及時(shí)調(diào)整可能存在問(wèn)題的插管，以求達(dá)到最佳狀態(tài)；甲基強(qiáng)的松龍、烏司他丁、甘露醇的應(yīng)用也很有必要。國(guó)內(nèi)一些單位也對(duì)庫(kù)血采取其他處理方式來(lái)降低不良炎癥反應(yīng)，楊勛等7對(duì)新鮮血白細(xì)胞濾過(guò)后輸注能夠降低嬰幼兒cpb術(shù)后患者血清腫瘤壞死因子水平，尤其是降低術(shù)后早期血清腫瘤壞死因子峰濃度，減輕術(shù)后早期患者的炎癥反應(yīng)，改善患者早期肺氧合功能及彌散功能，從而縮短術(shù)后帶呼吸機(jī)時(shí)間，進(jìn)而縮短患者的住院時(shí)間；倪虹等8將庫(kù)存血應(yīng)用血液回收機(jī)清洗后再用于嬰幼兒預(yù)充亦取得較好的臨床效果。伴有先天性心臟病的新生兒術(shù)前氧分壓不高，常規(guī)轉(zhuǎn)流方法是使用高氧分壓來(lái)逆轉(zhuǎn)全身的缺氧狀態(tài)，但有可能在無(wú)意中造成氧自由基介導(dǎo)的再氧合損傷9。全組中患兒cpb采用逐級(jí)增氧技術(shù)，開(kāi)始時(shí)以2130的氧濃度提供氧合器的氣體交換，隨著轉(zhuǎn)流時(shí)間的延長(zhǎng)，逐漸將氧濃度提升至60，