《嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治規(guī)范多學(xué)科專家共識》（2018）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改176.嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治規(guī)范多學(xué)科專家共識（2018）要點嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種可累及全身多個系統(tǒng)的、少見的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為外周血及組織中嗜酸性粒細(xì)胞增多、浸潤及中小血管的壞死性肉芽腫性炎癥，屬于抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎。我國尚缺乏流行病學(xué)資料。EGPA發(fā)病高峰年齡為3040歲，男女均可發(fā)病，病因不明。與其他血管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺臟，絕大多數(shù)首發(fā)癥狀為喘息樣發(fā)作和鼻-鼻竇炎癥狀，因此首診于呼吸內(nèi)科，且常誤診為難治性支氣管哮喘（簡稱哮喘）。隨著病情的進展，全身各系統(tǒng)均可受累并造成不

2、可逆的器官損害。大部分EGPA患者在出現(xiàn)多器官損害后才得以確診，給治療帶來困難，并影響預(yù)后。一、EGPA的臨床表現(xiàn)EGPA可累及鼻竇、肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、胃腸道、腎臟等多個臟器，其中絕大多數(shù)患者存在哮喘和/或變應(yīng)性鼻炎。EGPA前驅(qū)期除出現(xiàn)一般癥狀如發(fā)熱、全身不適外，?？沙霈F(xiàn)多種呼吸道疾病癥狀，約96%100%的患者可出現(xiàn)喘息、咳嗽、呼吸困難等，與單純哮喘難以鑒別。血管炎期常表現(xiàn)為嚴(yán)重的喘息、呼吸困難及系統(tǒng)性（壞死性）血管炎引起的一系列繼發(fā)性改變，如發(fā)熱、咯血、皮膚損害、心功能不全、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。1.呼吸系統(tǒng)受累：大部分EGPA患者以喘息發(fā)病，95%以上的患者有喘息、咳嗽病

3、史，75%的患者也出現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎，是EGPA的典型初始癥狀，患者也可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的鼻炎或鼻息肉。肺部游走性或一過性浸潤影是EGPA的特征性影像學(xué)表現(xiàn)之一。2.心臟受累：心臟受累嚴(yán)重者預(yù)后差，是EGPA的主要死亡原因。約27%47%的EGPA患者可出現(xiàn)心臟受累并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，可出現(xiàn)心肌、心內(nèi)膜、心包和冠狀動脈受累，表現(xiàn)為擴張性心肌病、嗜酸性粒細(xì)胞性心內(nèi)膜炎、嗜酸粒細(xì)胞性心肌炎、冠狀動脈血管炎、心臟瓣膜病、充血性心力衰竭、心包炎及心包積液等。3.胃腸道受累：發(fā)生率為37%62%，可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、消化道出血甚至腸道穿孔等胃腸道癥狀。4.神經(jīng)系統(tǒng)受累：見于約70%的患者，可有多發(fā)性單神經(jīng)炎或感

4、覺運動混合性外周神經(jīng)病變。5.腎臟受累：EGPA腎臟受累較顯微鏡下多血管炎（MPA）或肉芽腫性多血管炎（GAP）少見。6.皮膚受累：70%患者可出現(xiàn)皮膚受累，是血管炎期的主要表現(xiàn)之一，常表現(xiàn)為分布在四肢和頭皮的紫癜、結(jié)節(jié)及丘疹等。二、病史與輔助檢查1.病史及體檢：2.外周血和呼吸道嗜酸性粒細(xì)胞：3.ANCA：4.血清免疫球蛋白測定：5.其他血液學(xué)指標(biāo)：6.尿常規(guī)檢查：7.影像學(xué)檢查：8.病理組織學(xué)檢查：9.肺功能檢查：10.其他輔助檢測：診斷與鑒別診斷（一）診斷及病情評估1.EGPA的診斷：目前EGPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的分類標(biāo)準(zhǔn)（表1），包括臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、

5、影像學(xué)檢查及病理活檢等。6條分類標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）哮喘樣癥狀（或喘息發(fā)作）：（2）嗜酸性粒細(xì)胞增多（10%或絕對值1.5×109/L）；（3）單發(fā)或多發(fā)性神經(jīng)病變；（4）非固定性肺浸潤；（5）鼻竇炎；（6）血管外嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，符合4條或以上者可診斷EGPA。本共識特別提出，該標(biāo)準(zhǔn)中的第1條“哮喘”的真正含義是指哮喘樣表現(xiàn)，包括喘息、咳嗽、胸悶及呼吸困難等。EGPA可分為局限性和全身型。2.預(yù)后不良的相關(guān)因素：（1）胃腸道受累；（2）心臟受累；（3）腎功能不全（血肌酐150mol/L）；(4)年齡65歲；（5）缺乏耳鼻喉部位受累的證據(jù)。每項計1分，總分5分。分?jǐn)?shù)越高，預(yù)后越差。（二

6、）鑒別診斷1.喘息樣發(fā)作性疾?。海?）哮喘：（2）ABPA：2.嗜酸性粒細(xì)胞增多相關(guān)性疾?。?.其他血管炎：（1）肉芽腫性血管炎：（2）顯微鏡下多血管炎：（3）結(jié)節(jié)性多動脈炎：四、治療EGPA的治療取決于疾病的嚴(yán)重程度、受累的器官、疾病是否活動等因素。1.激素治療：是治療EGPA的基礎(chǔ)藥物，有危機生命的臟器受累時建議采用甲潑尼龍沖擊療法（5001000mg，靜脈注射，連續(xù)3d）。對有嚴(yán)重器官受累的患者，建議的激素為潑尼松1mg•kg-1•d-1或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素。對于無危及生命及無嚴(yán)重器官受累表現(xiàn)的EGPA患者，可考慮單用激素治療。誘導(dǎo)治療階段建議激素（如潑尼松）的

7、起始劑量為1mg•kg-1•d-1，46周后逐漸減量至最小有效劑量，若有可能，直至停用。2.激素聯(lián)合免疫抑制劑治療：對危及生命和/或5因子評分1分或有嚴(yán)重器官受累的患者應(yīng)進行激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）進行誘導(dǎo)緩解治療。環(huán)磷酰胺連續(xù)口服（2mg•kg-1•d-1）或靜脈沖擊治療同樣有效。在誘導(dǎo)緩解治療后給予維持治療（推薦使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤），以避免復(fù)發(fā)并減少激素用量。3.靶向治療藥物：美泊利單抗是IL-5受體拮抗劑，可在有效降低外周血嗜酸性粒細(xì)胞的同時顯著降低激素治療劑量。利妥昔單抗是CD20單克隆抗體，對ANCA陽性、有腎臟受累或難治性病例可考

8、慮使用。奧馬珠單抗是重組人源IgE單克隆抗體，可與血清中的游離IgE特異性結(jié)合，劑量依賴性降低游離IgE水平，減少EGPA患者喘息和/或鼻竇相關(guān)癥狀，減少激素的用量。4.其他及吸入性藥物治療：通常按照重癥哮喘的治療方案（GINA45級的治療）：推薦使用高劑量吸入激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑，大部分患者需要持續(xù)吸入治療。對于有哮喘表現(xiàn)的患者還可考慮聯(lián)合白三烯受體拮抗劑、茶堿緩釋制劑、抗膽堿能藥物治療，有助于緩解喘息癥狀，改善肺通氣功能。5.其他治療：（1）血漿置換：（2）靜脈注射免疫球蛋白：（3）-干擾素：（4）鼓勵患者接種滅活疫苗和流感、肺炎球菌疫苗；應(yīng)用免疫抑制劑和/或潑尼松20mg/d的患者禁忌接種滅活疫苗。（5）周圍神經(jīng)受累或運動功能障礙的患者應(yīng)常規(guī)接受物理治療。五、預(yù)后EGPA的預(yù)后