《中國肺移植供體標準及獲取轉運指南》（2018）要點匯編

1、本word文檔 可編輯 可修改209.中國肺移植供體標準及獲取轉運指南（2018）要點肺移植是目前治療終末期肺病唯一有效的辦法。2015年以來公民心腦死亡器官捐獻供體已成為我國器官移植的唯一供肺來源，我國的器官捐獻體系已逐漸與國際移植接軌，我國的器官移植目前處于快速發(fā)展時期。目前，國際上供肺短缺、原發(fā)性移植物功能障礙（PGD）的發(fā)生已有不同程度的緩解，但由于我國器官捐獻仍處于初級階段，許多潛在供肺缺乏有效維護，供肺質量一般，無法達到理想供肺的標準，利用這類供肺去拯救瀕危的患者，術后管理難度明顯增大。2013年美國供肺利用率約20%，而2015年我國供肺利用率僅約5%。供體被判定腦死亡后，移植科

2、醫(yī)師才能進行供肺評估決定肺臟能否使用，即使在家屬簽字同意捐獻器官后仍存在許多不確定因素。從器官獲取組織（OPO）進行供肺協(xié)調、初步評估和維護，到供肺獲取直至最后民航、高速公路、高鐵轉運完成肺移植，每一環(huán)節(jié)都相當艱難。許多初評合格的供肺，由于缺乏有效的維護而無法用于移植。1我國肺移植供肺捐獻的分類DCD供體根據馬斯特里赫特（Maastricht）標準分為5類：類為供體到達醫(yī)院時宣布死亡；類為心肺復蘇后宣布供體死亡；類為撤除生命支持措施后等待心臟死亡；類為腦死亡后呼吸停止、心臟停搏；類為住院患者的心臟停搏。依據中國心臟死亡器官捐獻分類標準，我國器官捐獻分為3類：類為腦死亡器官捐獻（DBD）；類國際

3、標準化心臟死亡器官捐獻（DCD），包括Maastricht分類標準類DCD；類為供體及腦-心雙死亡器官捐獻（DBCD），類似于Maastricht分類標準類，即腦死亡后停用生命支持措施，呼吸停止、心臟停搏后的供體。器官捐獻協(xié)調員成功開展勸捐工作后，在家屬充分理解器官捐獻后同意捐獻器官，相關專家根據人體器官捐獻試點工作方案的通知，由家屬簽署停止一切治療（包括停止呼吸機）的知情同意書，依據“器官捐獻人的近親親屬書面同意，且死者生前未有不同意捐獻表示”的原則與家屬簽署心腦死亡自愿無償器官捐獻知情同意書。然后才能啟動人體器官捐獻。2供肺選擇標準根據我國供肺特點，需要制定理想供肺標準及可接受供肺標準。理

4、想供肺標準如下：（1）ABO血型相容；（2）年齡300mmHg（呼氣末正壓（PEEP）=5cmH2O）；（6）胸片顯示肺野相對清晰；（7）支氣管鏡檢查各氣道腔內相對干凈；（8）痰液病原學無特別致病菌?？山邮芄┓蔚臉藴嗜缦拢海?）ABO血型相容；（2）年齡250mmHg（PEEP=5cmH2O）；（6）胸片肺野內有少量到中等量的滲出影；（7）供、受體大小匹配度可以根據具體情況進行供肺減容或肺葉移植；（8）胸部外傷不作為排除標準；（9）如存在輕微的誤吸或者膿毒癥經治療維護后改善，供肺不作為排除標準；（10）如氣道內存在膿性分泌物經治療維護后有改善，供肺不作為排除標準；（11）供肺痰標本細菌培養(yǎng)藥敏

5、排除泛耐藥或者全耐藥的細菌；（12）供體不能有基礎性肺疾病（如活動性肺結核、肺癌），但支氣管哮喘是可以接受的；（13）多次維護評估后不合格的供肺獲取后經離體肺灌注修復后達標；（14）冷缺血時間12h（原則上）。推薦1：首選ABO血型相容的供、受體（1A）。推薦2：只有在沒有血型相容供體，且受體病情嚴重，需要緊急肺移植，不允許等待DBD或DCD時才可考慮血型不相容肺移植，且應充分告知風險并同時進行相應處理措施（1A）。推薦3：邊緣性供肺的使用并不影響肺移植術后的遠期預后（1A）。推薦4：體外肺灌注修復系統(tǒng)可以改善非理想供肺的質量，修復后對此類供肺進行再次評估，可以增加供肺的數量（1B）。2.1年

6、齡推薦5：使用年齡1864歲的供體進行肺移植，與受體早期移植失敗無關，而年齡65歲的供體，移植風險增加且術后并發(fā)癥發(fā)生率較高（1A）。推薦6：老年供肺與高齡受體的匹配可能是提高供肺利用率的合理方式（1B）。2.2吸煙史與接受不吸煙供體的供肺相比，接受有吸煙史供體的供肺，受體術后存活率略有降低。2.3纖維支氣管鏡檢查及呼吸道微生物學推薦7：纖支鏡檢查還需特別注意供肺的解剖學異常（1A）。2.4胸部影像學推薦8：X線胸片是供肺的最基本檢查，而胸部CT可以提供更準確的評估信息（未分級）。2.5動脈血氣分析推薦9：外周動脈血PaO2/FiO2300mmHg的常見原因可能是肺不張、肺水腫或黏液堵塞等可逆

7、性疾病，因此需通過X線胸片及纖支鏡排除上述可能因素后重新行動脈血氣分析（1A）。2.6供肺大小與胸廓容量估計推薦10：對于肺總容積的估測，與體格檢查及X線胸片測量相比，胸部CT可以為肺部大小匹配提供更準確的預測價值（1B）。推薦11：對于非肺氣腫受體，超大供肺可以顯著增加雙肺移植后原發(fā)性移植物失功的風險（2B）。2.7冷缺血時間推薦12：一定時間內（8h以內）供肺冷缺血時間的延長，不會導致肺移植受體PGD的發(fā)生率升高，受體的生存率并沒有顯著下降，可以讓供肺在全國范圍內進行跨區(qū)域分配（1A）。3供肺維護策略3.1積極抗感染治療推薦13：供肺帶有病原體是常態(tài)，病原體培養(yǎng)陰性的供肺較少。選用敏感抗生

8、素，加強術后處理，仍能夠獲得較滿意的移植效果（1B）。推薦14：留取合格下呼吸道標本后，可預防性使用廣譜抗生素及抗真菌藥物，其后再根據痰涂片及微生物培養(yǎng)結果進行調整（1A）。3.2加強氣道管理推薦15：有效清除氣道分泌物比積極抗感染治療更為重要，應每2h進行1次吸痰，必要時可行纖支鏡吸痰（1A）。推薦16：如氣道分泌物吸凈后短期纖支鏡下再次看到膿性分泌物涌出，則應放棄該供肺（1B）。推薦17：如氣道中發(fā)現水樣分泌物則應積極與ICU醫(yī)師溝通，盡量減輕肺水腫等因素導致的肺功能惡化（1A）。3.3液體管理推薦18：以前的研究表明，46cmH2O的CVP是肺保存的最佳選擇。CVP為810cmH2O則有

9、助于肺泡-動脈氧分壓差增加。故建議當僅獲取腹部器官時，維持CVP為1012cmH2O；僅獲取肺臟時，維持CVP8cmH2O；如果同時獲取腹部器官和肺部，則維持CVP為810cmH2O（1B）。推薦19：雖暫無臨床試驗驗證，但從生理學的角度來看，肺移植供體復蘇時建議輸注膠體液，以最大限度地減少肺水腫（4A）。3.4保護性通氣推薦20：FiO2應控制在40%50%，潮氣量為68mL/kg，避免潮氣量過大引起肺泡損傷。保持PEEP為68cmH2O，可防止肺泡萎陷，對于膨脹不全的供肺在每次吸痰后均應短時間內增加潮氣量及PEEP，使萎陷的肺泡重新開放，改善氧合（1A）。3.5獲取前激素的應用推薦21：腦

10、死亡早期由于抗利尿激素分泌不足易引發(fā)尿崩癥，導致嚴重的低血容量和高鈉血癥。相對于補充容量，建議使用血管加壓素（100200ml/h），可以更容易地保持適當的尿量（1A）。推薦22：糖皮質激素對兒茶酚胺有很好的允許作用，有利于維持循環(huán)血量，還可以通過減輕與腦死亡相關的炎癥反應、減輕肺水腫來優(yōu)化供體肺功能。故建議在潛在肺移植供體中，常規(guī)早期使用甲潑尼龍（15mg/kg）（1A）。推薦23：暫不建議甲狀腺激素的常規(guī)給藥（1B）。4供肺獲取流程4.1心肺原位灌注獲取4.2順行灌注推薦24：器官保存液建議使用低鉀右旋糖酐液（LPD液）或Ceilsor液，許多研究表明相對于細胞內液，LPD液可降低圍手術期

11、PGD的發(fā)生率以及術后30d病死率（1A）。推薦25：建議保存液的灌注壓為1015mmHg。過高或過低的灌注壓不利于完全、均勻的灌注（1A）。4.3心肺分離技術推薦26：建議灌注時呼吸機通氣水平為總肺活量的50%（1A）。推薦27：建議通氣氧濃度為50%（1A）。4.4逆行灌注4.5左、右肺分離修整推薦28：大多數中心將肺臟保存溫度定為48。雖有研究表明，最佳儲存溫度為10。由于擔心較高的保存溫度可能對肺產生不利影響，故仍建議保存溫度為4（1A）。推薦29：冷缺血時間一般8h，質量較好供肺可適當延長至1012h（1A）。5供肺轉運流程肺移植手術大多為急診手術，肺臟冷缺血時間過長可能導致供肺質量下降甚至不能使用，供肺一般必須在