放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況評估報(bào)告

1、放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評估報(bào)告（銷售、使用類、類放射源單位及生產(chǎn)、銷售、使用類射線裝置單位）報(bào)告的年份共 頁第1頁報(bào)告單位名稱：報(bào)告人(簽名)： 年 月 日審核人(簽名)： 年 月 日批準(zhǔn)人(簽名)： 年 月 日報(bào)告遞交日期： 年 月 日單位名稱單位地址法定代表人及電話聯(lián)系人及聯(lián)系電話輻射安全許可證編號(hào)許可種類和范圍許可證有效期至工作場所名稱工作場所地址工作場所負(fù)責(zé)人放射源臺(tái)帳序號(hào)核素名稱出廠日期出廠活度（貝可）放射源編碼類別用途生產(chǎn)廠家在用/閑置射線裝置臺(tái)帳序號(hào)裝置名稱規(guī)格型號(hào)類別電壓電流用途生產(chǎn)廠家在用/閑置輻射安全和防護(hù)設(shè)施運(yùn)行與維護(hù)情況輻射劑量報(bào)警裝置有 無 輻射監(jiān)測

2、設(shè)備有 無 個(gè)人防護(hù)設(shè)備共有 套 無 輻射警示標(biāo)志有 無 放射源暫存有 無 攝像監(jiān)控裝置有 無 防火、防盜設(shè)施有 無 放射源遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)有 無 制度與措施的建立和落實(shí)情況輻射安全管理相關(guān)制度有 無 不健全 操作規(guī)程、崗位職責(zé)等有 無 不健全 制度落實(shí)情況落實(shí) 部分落實(shí) 未落實(shí) 環(huán)保部門提出的整改意見的落實(shí)情況落實(shí) 部分落實(shí) 未落實(shí) 原因（見附件）事故和應(yīng)急情況是否發(fā)生輻射事故有 無 輻射事故應(yīng)急預(yù)案有 無 不健全 輻射工作人員是否熟悉環(huán)保部門應(yīng)急電話12369、公安部門應(yīng)急電話110及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的值班電話熟悉不熟悉檔案管理情況輻射工作人員培訓(xùn)情況輻射工作人員總數(shù) 人，取得環(huán)保培訓(xùn)證 人，無證 人。輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測情況序號(hào)姓名性別工作場所職業(yè)健康檔案自編號(hào)監(jiān)測年份劑量監(jiān)測單位個(gè)人劑量當(dāng)量（msv）劑量評價(jià)輻射環(huán)境監(jiān)測情況已通過竣工環(huán)保驗(yàn)收且有監(jiān)測條件的輻射工作單位可自行開展監(jiān)測；未通過竣工環(huán)保驗(yàn)收或無監(jiān)測能力的單位在提供自行監(jiān)測數(shù)據(jù)的同時(shí)，必須提供由省級以上環(huán)保部門認(rèn)可的具有相關(guān)資質(zhì)的單位提供的輻射環(huán)境監(jiān)測報(bào)告及其評價(jià)。注：1.放射源或射線裝置較多，可自行加行或采用附件形式；2.個(gè)人劑量監(jiān)測和輻