醫(yī)院住院病歷質量評價標準

1、住院病歷質量評價標準項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、病案首頁10分準確填寫首頁各項，不能空項首頁醫(yī)療信息未填寫乙級傳染病漏報乙級缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽字3缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2門(急)診診斷未填寫1門(急)診填寫有缺陷0.5入院診斷未填寫2入院診斷填寫有缺陷0.520.5出院情況欄未填寫或有缺陷0.5/項出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷2手術操作名稱填寫有缺陷0.5/項有病理報告,病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的項目未填寫或填寫有缺陷0.2/項二、入院記錄20分1要求入院24小時內完成，由住院醫(yī)師完成入院記錄2一般項

2、目填寫不全3主訴體現(xiàn)癥狀（部位）時間，能導出第一診斷4現(xiàn)病史必須與主訴相關、相符；能反映本次疾病起始、演變。診療過程要重點突出，層次分明，概念明確，運用術語明確。有鑒別診斷資料5既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全6體格檢查項目齊全7有?？苹蛑攸c檢查缺入院記錄(實習醫(yī)師代寫視為缺住院記錄)丙級未在患者入院24小時內完成入院記錄5未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.2/項缺主訴3主訴描述有缺陷1缺陷病史5主訴與現(xiàn)病史不符合2現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2缺與本次入院有關的重要的陰性癥狀記錄2發(fā)病后診治情況記述不清楚1癥狀描述不全1缺既往史2

3、既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺個人史2個人史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺月經(jīng)婚姻史1缺家族史2家族史與主要診斷相關內容有重要缺陷1缺體格檢查5項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分體格檢查遺漏主要陽性體征3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征1體格檢查順序顛倒1體格檢查記錄有缺陷1表格病歷體格檢查記錄有漏項0.2/項需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3?？魄闆r記錄有缺陷0.5/項輔助檢查缺項(無標題或內容)2輔助檢查抄寫有缺陷0.5/項缺初步診斷3初步診斷書寫有缺陷1缺住院醫(yī)師簽名3三病程記錄40分1.首次病程記錄應當在患者入院8h內完成，內容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、

4、診療計劃四部分2.日常病程記錄要求：對病?；颊唠S時記錄病程記錄，對病重患者至少1 天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄整改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施。要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。要有出院前1天病程記錄，內容包括患者病情變化情況及上級醫(yī)師是否同意出院的意見。 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)或鑒別診斷）與診療計劃乙級 缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名的診療方案乙級病程部分：未在患者入院8小時內完成首次病程記錄5首次病程記錄缺某一部分2

5、/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定書寫日常病程記錄1/次病程記錄中主要的病情變化未記錄2/次病程記錄中重要的治療措施未記錄2/次病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見2/次病程記錄中未反應特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄2/次未在6小時內補記搶救記錄2/次搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名、職稱1/部分死亡病例缺死亡前的搶救記錄乙級缺交（接）班記錄3/處交（接）班記錄有缺陷1/處未在規(guī)定時間內完成轉出（入）記錄2/處缺轉出（入）記錄3/處轉出（入）記錄有

6、缺陷1/處缺階段小結2/處階段小結有缺陷3/處缺會診記錄單2會診記錄單有缺陷2病程記錄未反映會診意見及執(zhí)行情況2/處缺特殊檢查（治療）操作記錄1/處特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷1缺出院前一天病程記錄5項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分3上級醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48h內完成，內容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。4上級醫(yī)師日常查房記錄要求：病危患者每日、病重患者至少2天內、病情穩(wěn)定患者5天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。對診斷不清、治療不順利的疑難危重患者必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄 5.手術科室相關記錄：術前要有手術者、麻醉師查看患者的記錄，術前

7、1d有病程記錄，術前小結中等以上的手術要有術前討論 手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名，應于術后24h內完成 術后首次病程記錄要及時完成。術后需連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內要有手術者或主治醫(yī)師的查房記錄缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1上級查房：缺上級醫(yī)師首次查房記錄5上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1*危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄乙級疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院1周缺科主任或副主任醫(yī)以上人員查房記錄5日常查房記錄未按規(guī)定時限寫成書寫2/次缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄2手術相關記錄；擇

8、期手術缺術前小結3缺術前討論（中等以上手術）3缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術方案乙級新開展的手術與大型手術缺科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認乙級缺術前第一手術者查看患者的記錄2缺術前麻醉師查看患者的記錄2缺麻醉記錄單5麻醉記錄有缺陷1/項缺手術記錄乙級手術記錄內容有明顯缺陷2/處手術記錄未能在24小時內完成5缺術后當天病程記錄3術后病程記錄有缺陷1缺術后連續(xù)3天病程記錄（每缺1天）1缺術后3天內上級醫(yī)師查看病人的記錄2缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書缺項2有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名3使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等）缺有患者

9、簽名的同意書3輸血治療患者缺患者（近親屬）意見及簽名2自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名3知情同意書類書寫內容有缺陷1/處四、出院（死亡）記錄10分內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑缺出院（或死亡記錄）乙級未在出院后24h內完成出院（或死亡）記錄書寫5出院（或死亡）記錄缺某一部分內容2/部分出院（或死亡）記錄某一部分內容不全1/部分出院（或死亡）記錄缺醫(yī)師簽名2五輔助檢查5分住院48h以上有血尿常規(guī)化驗結果。輸血前要求查乙肝五項，轉氨酶，丙肝抗體，梅毒抗體，hiv缺對診斷，治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級住院超過4

10、8h缺血尿常規(guī)化驗結果1有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告單1/項病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應報告單1缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）2已輸血病歷中缺輸血前相關檢查結果1/項報告單，檢驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標記1/處六、基本要求及醫(yī)囑單5分1.字跡清晰,無錯別字、自造字,不允許有任何涂改2.打印病歷不能有重復拷貝,符合有關規(guī)定3.簽名要能辨認4.醫(yī)囑內容應當準確清楚,每項醫(yī)囑應當只包含1個內容,注明時間(到分)有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤乙級缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級有明顯涂改乙級在病歷中模仿他人或代替他人簽名乙級僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者2/處排版格式、字體字

11、號、字型明顯混亂無規(guī)律3字跡潦草難認或有三處以上錯別字2修改處缺修改日期或修改簽名1/處正常修改明顯影響病歷整潔1重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版1/處簽名潦草不能辨認1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號等）0.2/處用非藍黑水或碳素筆書寫1缺醫(yī)囑時間0.5/處醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑簽名1/處七、知情同意書10分手術同意書內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名醫(yī)師簽名缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級缺手

12、術同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書缺項2/項有創(chuàng)檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫(yī)師簽名2/次使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等）缺有患者簽名的同意書2/項輸血治療患者缺患者（近親屬）意見簽名2自動出院患者，缺患者（近親屬）意見簽名3放棄搶救缺患者（近親屬）意見簽名3知情同意書類書寫內容有缺陷1/處該病歷查出缺陷： 項，共計扣分： 分。該病歷得分： 分，甲、乙、丙。病歷評審員簽名 日期：200 年 月 日說明：1、本評價標準適用于對醫(yī)療機構的住院病歷質量評價，包括對病歷的環(huán)節(jié)質量評價及終末質量評價。同樣部分可用于其他各類病歷質量評價。2、用于病歷的環(huán)節(jié)質

13、量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。3、用于病歷的終末質量評價時： 首先用單項否決法進行篩選（單項否決共計17條，評分表上“”號注明，單列附后）。病歷中存在的單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；存在3項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。 經(jīng)篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。 對每一書寫項目扣分采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。如：病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內的扣分累計最高可達40分。 對復雜疑難患者病歷、查房內容體現(xiàn)國內外新進展以及有教學意識的加35分。 總分100分，根據(jù)所得分數(shù)劃分病歷等級：90分為甲級病歷；70分為乙級病歷；69分為丙級病歷。附：1、 病歷中存在以下重大缺陷之一者病案質量屬乙級病歷首頁醫(yī)療信息未填寫；傳染病漏報；缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷鑒別診斷及治療計劃；危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；缺手術記錄；缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認手術方案；新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認；缺有主治及以上的上級醫(yī)師簽名確