冠名紅十字（會(huì)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息登記表

1、冠名紅十字（會(huì)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息登記表醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱冠名名稱單位地址執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)法定代表人電話聯(lián)系人電話批準(zhǔn)冠名紅十字會(huì)*批準(zhǔn)時(shí)間簽署協(xié)議是； 否有效期至?xí)M(fèi)繳納是； 否金額（萬/年） 診療科目床位數(shù)日均門診量年收入金額*所有制形式全民；集體；私人；中外合資（合作）；其他經(jīng)營(yíng)性質(zhì)政府舉辦非營(yíng)利性；非政府辦非營(yíng)利性；營(yíng)利性隸屬關(guān)系隸屬紅會(huì)（由紅會(huì)負(fù)責(zé)人、財(cái)、物）；非隸屬關(guān)系類別選擇序號(hào)：1.綜合醫(yī)院、中（民族）醫(yī)院、?？漆t(yī)院；2.婦幼保健院；3.衛(wèi)生院；4.療養(yǎng)院；5.門診部 ；6.診所 ；7.村衛(wèi)生室；8.急救中心(站)；9.臨床檢驗(yàn)中心；10.?？萍膊》乐卧海ㄋ⒄荆?；11.護(hù)理院

2、（站）；12.其他級(jí)別選擇序號(hào)：1.特等；2.三級(jí)甲等；3.三級(jí)乙等；4.三級(jí)丙等；5.二級(jí)甲等；6.二級(jí)乙等；7.二級(jí)丙等；8.一級(jí)甲等；9.一級(jí)乙等；10.一級(jí)丙等；11.其他（非醫(yī)院或未參加醫(yī)院分級(jí)的）近年來開展的紅十字相關(guān)工作所附材料是否齊全執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；批準(zhǔn)冠名文件復(fù)印件；紅會(huì)與冠名機(jī)構(gòu)協(xié)議復(fù)印件冠名醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日所冠名紅十字會(huì)*（簽章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日批準(zhǔn)冠名紅十字會(huì)或上級(jí)紅十字會(huì)*（簽章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日省級(jí)紅十字會(huì)（簽章）負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：1如冠名批準(zhǔn)單位非紅十字會(huì)，填寫批準(zhǔn)單位名稱，并在冠名醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽章處說明理由。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)年收入包括醫(yī)療收入、藥品收入、其他收入和業(yè)務(wù)補(bǔ)助等。3所冠名紅十字會(huì)為冠名醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)冠名的紅十字會(huì)，即與之簽署協(xié)議的紅十字會(huì)。4各有關(guān)單位確認(rèn)填報(bào)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，所附材料齊備、完整，經(jīng)單位法人簽字、蓋章后逐級(jí)上報(bào)。5根據(jù)冠名紅十字（會(huì)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，申請(qǐng)縣級(jí)、市級(jí)紅十字（會(huì)）冠名，須由上級(jí)紅十字會(huì)審批，省級(jí)冠名須總會(huì)授權(quán)省紅十字會(huì)審批。故填表時(shí)，縣級(jí)冠名需縣、市、省三級(jí)確認(rèn)；市級(jí)冠名只