醫(yī)院安全不良事件和醫(yī)療投訴分析報(bào)告總結(jié)

1、一、本季度主動(dòng)報(bào)告醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計(jì)與分析（一）按類別統(tǒng)計(jì)類 別例數(shù)構(gòu)成比（%）a-醫(yī)療安全不良事件48b-護(hù)理安全不良事件713c-院感安全不良事件510d-藥事安全不良事件611e-輸血安全不良事件00f-儀器設(shè)備安全不良事件2547g-服務(wù)行風(fēng)不良事件611h-治安不良事件00總計(jì)531002014年度第一季度醫(yī)院安全不良事件統(tǒng)計(jì)總表 （二）按級(jí)別統(tǒng)計(jì)級(jí) 別例數(shù)構(gòu)成比（%）級(jí)事件（警告事件） 12級(jí)事件（不良事件）48級(jí)事件（未造成后果的事件）2954級(jí)事件（隱患事件）1936總計(jì)531002014年度第一季度醫(yī)療不良事件級(jí)別構(gòu)成圖（三）按科別統(tǒng)計(jì)科 別例數(shù)構(gòu)成比（%）科 別例數(shù)構(gòu)成比

2、（%）外一科59外二科24內(nèi)一科48內(nèi)二科24消化內(nèi)科36內(nèi)分泌科12婦產(chǎn)科44兒科611icu36手術(shù)室36中醫(yī)科24肛腸科12口腔科36急診科24影像科611檢驗(yàn)室12供應(yīng)室12門診部12供氧室35總計(jì)531002014年度第一季度醫(yī)療不良事件科室構(gòu)成圖（四）2014年度第一季度醫(yī)院安全不良事件原因分析（魚骨圖）醫(yī)療不良事件原因分析“環(huán)”-環(huán)境“法”-方法“測(cè)”-監(jiān)測(cè)“機(jī)”-設(shè)備“人”-人員慣性思維人員少二級(jí)學(xué)科增加工作量增加人員儲(chǔ)備不足知識(shí)更新不及時(shí)操作不規(guī)范人員培訓(xùn)不到位基礎(chǔ)知識(shí)掌握不到位個(gè)人狀態(tài)責(zé)任感不強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)核心制度落實(shí)不到位“料”-材料設(shè)備老化維修保養(yǎng)不及時(shí)零部件使用壽命到

3、期阿奇霉素引起胃腸道反應(yīng)頭孢唑啉吶引起過(guò)敏反應(yīng)醫(yī)保、新農(nóng)合監(jiān)管不到位醫(yī)患溝通不到位無(wú)菌操作不規(guī)范輸液處理不規(guī)范脂肪乳靜滴引起胃腸道反應(yīng)樓道燈暗地面濕滑無(wú)警示牌護(hù)理宣講不到位手術(shù)操作不當(dāng)科室現(xiàn)場(chǎng)管理不到位醫(yī)院不良事件管理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)不完善 8 （五）醫(yī)院安全不良事件原因分析及整改措施 類 別原因分析整改措施醫(yī)療安全 不良事件1、手術(shù)操作不規(guī)范；2、用藥不合理；3、三基知識(shí)掌握不到位，業(yè)務(wù)知識(shí)更新不及時(shí)1、加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作流程，嚴(yán)格分級(jí)手術(shù)；2、嚴(yán)格?？茖Ｖ?，合理用藥；3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考核，提高業(yè)務(wù)技能水平。護(hù)理安全 不良事件1、樓道燈暗，走廊濕滑；2、護(hù)理健康宣講不到位；3、生活護(hù)理不到位。

4、 1、改善樓道采光，更換暗淡燈泡，打掃衛(wèi)生時(shí)設(shè)置警示牌；2、加強(qiáng)護(hù)理健康宣講，按照分級(jí)護(hù)理要求做好生活護(hù)理。院感安全 不良事件1、無(wú)菌操作不規(guī)范；2、輸液處理不規(guī)范；3、對(duì)醫(yī)療廢物的處理不規(guī)范。1、加強(qiáng)無(wú)菌操作技能訓(xùn)練與考核；2、嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行輸液處理，避免針刺傷。藥事安全 不良事件1、頭孢唑啉鈉靜滴引起過(guò)敏反應(yīng)；2、阿奇霉素靜滴引起胃腸道及過(guò)敏反應(yīng)；3、脂肪乳靜滴引起胃腸道反應(yīng)做好輸液前皮試，加強(qiáng)輸液時(shí)的觀察和處理。設(shè)備安全 不良事件1、儀器設(shè)備老化，部分零部件使用壽命到期；2、日常維修保養(yǎng)不到位。1、及時(shí)更換老化、過(guò)期儀器設(shè)備及零部件；2、定期進(jìn)行日常檢查維護(hù)保養(yǎng)。服務(wù)行風(fēng) 不良事件1、

5、醫(yī)患溝通不到位；2、醫(yī)保、新農(nóng)合監(jiān)管不到位；3、費(fèi)用告知不及時(shí)；4、部分員工服務(wù)態(tài)度生硬。1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者的各項(xiàng)知情權(quán)，合理、及時(shí)告知；2、在政策范圍內(nèi)協(xié)助患者進(jìn)行醫(yī)保、新農(nóng)合等保險(xiǎn)的報(bào)銷；3、改善服務(wù)態(tài)度，提高責(zé)任心，提高患者滿意度。二、醫(yī)療投訴統(tǒng)計(jì)及分析（一）按解決途徑及鑒定級(jí)別統(tǒng)計(jì)醫(yī)療糾紛例數(shù)例6 其中：經(jīng)院內(nèi)協(xié)商解決例6 經(jīng)司法途徑解決例0經(jīng)第三方調(diào)解解決例0衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決例0醫(yī)療糾紛賠付金額元2000鑒定為醫(yī)療事故例數(shù)xlv例0其中：一級(jí)甲等例0一級(jí)乙等例0二級(jí)例0三級(jí)例0醫(yī)療事故中：醫(yī)方負(fù)完全責(zé)任例0醫(yī)方負(fù)主要責(zé)任例0（二）按科室統(tǒng)計(jì)科室例數(shù)構(gòu)成比（%）心內(nèi)科232

6、外一科117外二科117婦產(chǎn)科117中醫(yī)科117合計(jì)61002014年度第一季度醫(yī)療投訴糾紛科室構(gòu)成圖（三）關(guān)于2014年第一季度醫(yī)療投訴糾紛原因分析（魚骨圖）第一季度醫(yī)療投訴糾紛原因分析方法環(huán)境其他物質(zhì)人員慣性思維搶救設(shè)備不足門診病種單一 知識(shí)更新不及時(shí)操作不規(guī)范人員培訓(xùn)不到位基礎(chǔ)知識(shí)掌握不到位個(gè)人狀態(tài)責(zé)任感不強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)門診管理核心制度落實(shí)不到位門診設(shè)施有限門診手術(shù)器械溝通書消毒管理不到位患方期望值高條款不完善醫(yī)患溝通不到位門診與住院部的對(duì)接僥幸心理熟人介紹風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)未積極參加培訓(xùn)醫(yī)患矛盾日益加劇媒體負(fù)面報(bào)道糾紛多處理方式不合理相關(guān)人員的意見親戚、朋友醫(yī)療費(fèi)用高不能報(bào)銷多次手術(shù)多次住院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診老齡化人員少辭職 進(jìn)修人力資源管理不規(guī)范患者不滿意書寫不規(guī)范本季度醫(yī)療投訴發(fā)生有6起，主要集中在3月中旬，大都屬于無(wú)責(zé)性投訴，發(fā)生賠償?shù)耐对V僅有一起，賠償額共計(jì)2000元。本季度投訴糾紛均通過(guò)解釋醫(yī)患雙方于院協(xié)商解決，無(wú)一起醫(yī)鬧事件。醫(yī)院安委會(huì)對(duì)投訴事件均十分重視，接到投訴后均組織相關(guān)人員到當(dāng)事科室開展現(xiàn)場(chǎng)討論會(huì)，分析原因，提出整改要求，防范于未然，降低投訴糾紛的損失。針對(duì)一季度的投訴，醫(yī)院安委會(huì)提出以下幾點(diǎn)整改意見：1、對(duì)當(dāng)事醫(yī)生及科室通報(bào)處理，嚴(yán)格責(zé)任追究。2、針對(duì)發(fā)生糾紛事件不足的業(yè)務(wù)知識(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，做到相關(guān)科室人人過(guò)關(guān)，人人掌握。3、嚴(yán)格?？茖Ｖ?/p>