居民健康調(diào)查問(wèn)卷

1、調(diào)查問(wèn)卷一、居民健康檔案核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取2011年居民健康檔案核查。第一步：核查健康檔案的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每單位至少核查10份健康檔案是否規(guī)范。 2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式3居民健康檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2您知道自己/核查對(duì)

2、象有健康檔案嗎？知道 沒有（視為不真實(shí)，結(jié)束問(wèn)卷） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.3建立健康檔案時(shí)，您/核查對(duì)象接受過(guò)體檢嗎？（沒有接受過(guò)體檢，為不真實(shí)）接受過(guò) 沒有（視為不真實(shí)，結(jié)束問(wèn)卷） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.4與健康檔案中體檢記錄不符的內(nèi)容（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)3項(xiàng) ，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）身高、體重 測(cè)量血壓 心、肺等檢查 生活方式測(cè)空腹血糖 其他檢查 3.5這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.6居民健康檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4居民健康檔案合格性核查4.1居民健康檔案形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2

3、010年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.2居民“個(gè)人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格）性別 出生日期 本人電話/聯(lián)系人電話和聯(lián)系人姓名血型 醫(yī)療費(fèi)用支付方式 藥物過(guò)敏史 既往史家族史 遺傳病史 殘疾情況4.3 居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上項(xiàng)目填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。）體檢日期 責(zé)任醫(yī)生 癥狀 一般狀況 生活方式 臟器功能 查體 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)4.4居民健康檔案記錄是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：二、兒童系統(tǒng)健康管理檔案核查表說(shuō)明：1.

4、隨機(jī)抽取2011年兒童健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規(guī)范，其中需包括新生兒2份、1歲以內(nèi)2份，1-3歲6份。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)/鎮(zhèn) 村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2兒童姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3兒童系統(tǒng)健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查兒童的關(guān)系： 家長(zhǎng) 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）

5、3.2小孩的年齡為（ 月）：3.3是否有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為您建立了嬰幼兒保健手冊(cè)/婦兒保健手冊(cè)？有 沒有（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.4核查兒童接受過(guò)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的健康管理或訪視嗎？接受過(guò) 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.7） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.5詢問(wèn)結(jié)果與最近1次健康管理檔案記錄不符的健康管理服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)3項(xiàng)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）了解或測(cè)量體重 了解或測(cè)量身長(zhǎng) 體格檢查 評(píng)估發(fā)育情況詢問(wèn)兩次隨訪間患病情況 健康指導(dǎo) 血常規(guī)檢測(cè)（化驗(yàn)）不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.6您家小孩獲得的健康管理服務(wù)

6、是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)的機(jī)構(gòu)、金額及原因： ）3.7沒獲得健康管理的原因是 不知道 沒時(shí)間 沒必要 其他 3.8兒童系統(tǒng)健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4兒童系統(tǒng)健康管理檔案合格性核查4.1健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或未根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.2是否按國(guó)家036個(gè)月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范要求，按兒童年齡完成相應(yīng)的健康管理頻次是 否（視為不合格）4.3最近1次“兒童健康檢查記錄表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選。根據(jù)記錄表核查，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。）隨訪日期 體重 身長(zhǎng) 體格檢查 戶外活動(dòng)情況 發(fā)育評(píng)估

7、患病情況 轉(zhuǎn)診情況 健康指導(dǎo) 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名4.4是否使用了年齡別身長(zhǎng)/體重圖卡是 否4.5兒童系統(tǒng)健康管理是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：三、孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取2011年孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規(guī)范。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)/鎮(zhèn) 村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào)

8、2.2姓名 2.3性別 女2.4聯(lián)系方式 3孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)3.2您/核查對(duì)象的懷孕情況： （）月 已分娩3.3是否有社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為您建立了孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)/婦兒保健手冊(cè)？ 有 沒有（視為不真實(shí)） 記不清/不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.4您/核查對(duì)象懷孕時(shí)接受過(guò)社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的產(chǎn)前健康管理或體檢嗎？ （與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過(guò) 沒有，與檔案記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.7）沒有，與檔案記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.5詢問(wèn)結(jié)果與最近1次健康管理檔案記錄不符的產(chǎn)前健康管理服務(wù)

9、（可多選。根據(jù)檔案記錄選擇核實(shí)3項(xiàng)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）了解體重 測(cè)量血壓 了解身體情況 聽胎心等產(chǎn)科/婦科檢查化驗(yàn)血紅蛋白（化驗(yàn)） 健康指導(dǎo) b超 測(cè)量血糖 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.6這些健康管理服務(wù)是免費(fèi)的嗎是 不是（收費(fèi)的機(jī)構(gòu)、金額及原因： ）3.7沒獲得產(chǎn)前健康管理的原因是 不知道 沒時(shí)間 沒必要 其他 3.8孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4孕產(chǎn)婦產(chǎn)前健康管理檔案合格性核查4.1健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.2懷孕情況：（ ）月 已分娩4.3是否按國(guó)家孕產(chǎn)婦

10、健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，按孕產(chǎn)婦孕周完成各次相應(yīng)的產(chǎn)前健康管理是 否（視為不合格）4.4最近1次“產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表” 填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選。根據(jù)記錄表核查，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格。）隨訪日期 孕周 主訴 體重 聽胎心等產(chǎn)科檢查 血壓 血紅蛋白值 分類 健康指導(dǎo) 轉(zhuǎn)診 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名4.5孕產(chǎn)婦健康管理是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：四、老年人健康體檢記錄核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取2011年65歲及以上老年人健康體檢記錄核查。每單位至少核查10份健康體檢記錄是否規(guī)范。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案填寫和老年人獲得的服務(wù)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。

11、3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)/鎮(zhèn) 鄉(xiāng)/村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3老年人健康體檢記錄合格性核查3.1健康體檢記錄的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）3.2是否有2011年健康體檢記錄有 沒有（視為不合格，結(jié)束問(wèn)卷）3.3年度健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)未填，為不合格。）癥狀 身高、體重 血壓 一般狀況檢查 生活方式 視力、聽力和

12、運(yùn)動(dòng)能力 心、肺、腹部檢查 空腹血糖 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 主要用藥情況 健康評(píng)價(jià) 健康指導(dǎo)3.4老年人健康體檢記錄是否合格 合格 不合格調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：五、高血壓患者健康管理核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取2011年高血壓患者健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規(guī)范。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)/鎮(zhèn) 村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名

13、 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3高血壓患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么慢性病嗎？高血壓 高血壓和糖尿病 不知道3.3您/核查對(duì)象2011年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？接受過(guò) 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.5） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 記不清/不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.4體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.5沒做體檢的原因是沒接到通知 沒時(shí)間 沒必要 其他 3.6您/核查對(duì)象2011年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎

14、？（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）接受過(guò) 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）不知道（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.7您/核查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定3.8與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 血壓情況 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.9高血壓患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4高血壓患者健康管理檔案合格性核查4.1核查對(duì)象患病情況高血壓 高血壓和糖尿病 其他4.2健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”

15、進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.32011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測(cè)量血壓 有，未測(cè)量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 2011年沒有體檢（最近一次體檢的時(shí)間： ） 4.42011年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 4次及以上 3次及以下 沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）4.5最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 生活方式指導(dǎo) 服藥依從性此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪

16、醫(yī)生簽名4.6隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）4.7高血壓患者健康管理檔案是否合格 合格 不合格4.8最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo) 是 否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：六、2型糖尿病患者健康管理核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取2011年2型糖尿病患者健康管理檔案核查。第一步：核查檔案記錄的真實(shí)性。第二步：核查真實(shí)的健康管理檔案是否符合國(guó)家規(guī)范要求，每單位至少核查10份健康管理檔案是否規(guī)范。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案記錄是否真實(shí)，檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)/鎮(zhèn)

17、 村/社區(qū) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2姓名 2.3性別 男 女2.4聯(lián)系方式 3糖尿病患者健康管理檔案真實(shí)性核查3.1回答問(wèn)題者與核查對(duì)象的關(guān)系： 本人 家屬 其他（ ） 查無(wú)此人或電話錯(cuò)號(hào)（視為不真實(shí)）3.2您知道自己/核查對(duì)象患有什么疾病嗎？糖尿病 糖尿病和高血壓 不知道3.3您/核查對(duì)象2011年接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室組織的全面健康體檢嗎？ 接受過(guò) 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.5） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.4體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？是 不是（收費(fèi)金額及原因： ）3.5沒做體檢的原因是沒接到通知 沒時(shí)間

18、沒必要 其他 3.6您/核查對(duì)象2011年接受過(guò)醫(yī)生的面對(duì)面隨訪管理嗎？ 接受過(guò) 沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4） 沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)） 不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.7您/核查對(duì)象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？知道 不知道 隨訪醫(yī)生不固定3.8與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，有1項(xiàng)與記錄不符，即為不真實(shí)）隨訪方式 空腹血糖 生活方式和健康指導(dǎo) 用藥情況不了解（結(jié)束問(wèn)卷，作為失訪）3.9糖尿病患者健康管理檔案是否真實(shí) 真實(shí) 不真實(shí) 失訪4糖尿病患者健康管理檔案合格性核查4.1抽查對(duì)象患病情況糖尿病 糖尿病和高血壓 其他4.2健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)

19、家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）4.32011年健康體檢記錄（可多選，除以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）有 有，未測(cè)量空腹血糖 有，現(xiàn)存主要健康問(wèn)題未填寫 有，健康評(píng)價(jià)錯(cuò)誤 有，危險(xiǎn)因素控制不正確 有，足背動(dòng)脈搏動(dòng)未測(cè)沒有（最近一次體檢的時(shí)間： ） 4.42011年記錄中面對(duì)面隨訪次數(shù) 4次及以上 3次及以下 沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格）4.5 最近1次面對(duì)面隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血糖值未填為不合格。）隨訪日期 隨訪方式 癥狀 血壓 空腹血糖 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 生活方式指

20、導(dǎo) 服藥依從性 此次隨訪分類 用藥情況 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名4.6隨訪記錄中，血糖控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）4.7糖尿病患者健康管理檔案是否合格 合格 不合格4.8最近一次隨訪空腹血糖是否達(dá)標(biāo) 是 否調(diào)查員（簽字）： 調(diào)查時(shí)間：七、重性精神疾病患者規(guī)范管理核查表說(shuō)明：1. 隨機(jī)抽取2011年重性精神疾病患者健康管理檔案核查，每縣或市轄區(qū)至少隨機(jī)抽查10份健康管理檔案。2. 根據(jù)核查情況，判斷檔案填寫和患者獲得的服務(wù)是否符合國(guó)家規(guī)范要求。3. 將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 縣/區(qū) 鄉(xiāng)/村/社區(qū)

21、（醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）2受訪者基礎(chǔ)資料2.1檔案編號(hào) 2.2性別 男 女3重性精神疾病患者規(guī)范管理檔案合格性核查3.1健康管理檔案的形式是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2010年版）”進(jìn)行調(diào)整是 否（視為不合格）3.2患者個(gè)人信息填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多選，3項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)為不合格）監(jiān)護(hù)人姓名 監(jiān)護(hù)人電話 既往主要癥狀 既往治療情況診斷情況 治療效果 對(duì)家庭社會(huì)的影響 關(guān)鎖情況 填表日期 醫(yī)生簽字3.32011年健康體檢記錄有 沒有（視為不合格，結(jié)束問(wèn)卷）3.4健康體檢記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（可多選，2項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，或血壓、空腹血糖任一項(xiàng)

22、未填，為不合格。）癥狀 體重 血壓 空腹血糖 一般體格檢查 視力、聽力和活動(dòng)能力 用藥情況3.42011年記錄中隨訪次數(shù) 4次及以上 3次及以下 沒有至少每3個(gè)月1次隨訪（視為不合格）沒有隨訪（視為不合格，跳轉(zhuǎn)至3.7）3.5隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目：（可多選，4項(xiàng)及以上空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)，為不合格）隨訪日期 癥狀 自知力 睡眠情況 飲食情況 社會(huì)功能情況 患病對(duì)家庭社會(huì)的影響 實(shí)驗(yàn)室檢查 服藥依從性藥物不良反應(yīng) 治療效果 隨訪分類 是否轉(zhuǎn)診 用藥情況康復(fù)措施 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名3.6是否根據(jù)患者病情變化，按國(guó)家規(guī)范要求，相應(yīng)地調(diào)整用藥或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？是 否（視為不合格）3.7沒

23、進(jìn)行隨訪管理的原因是不知道 沒時(shí)間 技術(shù)不夠 患者或患者家屬拒絕 其他（ ）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格 合格 不合格調(diào)查人員（簽字） 調(diào)查時(shí)間：八、基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員調(diào)查表說(shuō)明：1. 基礎(chǔ)資料、受訪者基本資料、基礎(chǔ)問(wèn)題為必填項(xiàng)。擴(kuò)展問(wèn)題視現(xiàn)場(chǎng)情況選擇調(diào)查。2. 每單位隨機(jī)訪談5名從事基層公共衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生人員。3. 將各題選擇結(jié)果填在“回答”欄中；將“基礎(chǔ)問(wèn)題”的總得分填在“總得分”欄中。問(wèn)卷序號(hào) 回答1基礎(chǔ)資料1.1地區(qū)： 市 鄉(xiāng)/鎮(zhèn) （醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）1.2機(jī)構(gòu)類型：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2受訪者基本資料2.1姓名 2.2性別 男 女2.3年齡 2.4文化程度大學(xué)及以上 大專 高中及中專 初中 小學(xué) 沒上過(guò)學(xué)2.5是否接受過(guò)醫(yī)學(xué)院校教育 是 否2.6職稱初級(jí) 中級(jí) 高級(jí) 無(wú)2.7工作時(shí)間（年） 2.8聯(lián)系電話 3基礎(chǔ)問(wèn)題3.1您從事的主要基本公共衛(wèi)生服務(wù)工