有機(jī)磷中毒及其解[特制醫(yī)療]

1、有機(jī)磷中毒及其解救有機(jī)磷中毒及其解救 1醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 （一） 有機(jī)磷酯類中毒途徑1.有機(jī)磷酯類分類 藥用類：很少，如乙硫磷、異氟磷 治療青光眼 殺蟲劑類：多數(shù)，如樂果、1059（內(nèi)吸磷） 、1605（對硫磷）、敵敵畏、甲拌磷（3911） 戰(zhàn)爭毒氣如沙林、梭曼、塔崩稱神經(jīng)毒氣2醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 （二）、有機(jī)磷中毒的機(jī)制 有機(jī)磷農(nóng)藥與AchE（膽堿酯酶）形成共價(jià)鍵結(jié)合生成磷?；憠A酯酶 ，不易解離 AchE失活 Ach（乙酰膽堿）大量積聚 M、 N受體過度興奮而表現(xiàn)中毒癥狀。 3醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體的主要途徑有三： 經(jīng)口進(jìn)入誤服或主動(dòng)口服（見于輕生者

2、），最多見?？诜疚锖蠖嘣?0分鐘至2小時(shí)內(nèi)發(fā)病。 經(jīng)皮膚及黏膜進(jìn)入多見于熱天噴灑農(nóng)藥時(shí)，由于皮膚出汗及毛孔擴(kuò)張，加之有機(jī)磷農(nóng)藥多為脂溶性，易通過皮膚及黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)； 經(jīng)呼吸道進(jìn)入空氣中的有機(jī)磷隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)。4醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救（三）中毒癥狀 1、急性中毒 M樣癥狀：心臟（）:心率 、血壓 呼吸道平滑?。ǎ汉粑щy 胃腸道平滑?。ǎ焊雇础⒏篂a、大便失禁 膀胱括約?。ǎ盒”闶Ы?腺體（）：流涎、大汗淋漓 瞳孔括約?。ǎ嚎s瞳 5醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救N樣癥狀： 神經(jīng)節(jié)（）:心率 、血壓 骨骼?。ǎ杭☆?、肌無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：先興奮再抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有

3、頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀 6醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救2、慢性中毒：神經(jīng)衰弱綜合征、腹脹、多汗、偶有肌束顫動(dòng)及瞳孔縮小。 3、遲發(fā)性神經(jīng)損害 急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后23周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。目前認(rèn)為這種病變不是由膽堿酯酶受抑制引起的，可能是由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制神經(jīng)靶酯酶神經(jīng)靶酯酶，并使其老化所致 7醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救4，中間綜合征中間綜合征（IMS） 少數(shù)病人在急性中毒后14天急性中毒癥狀緩解后，患者發(fā)生頸、上肢和呼吸肌麻痹突然出現(xiàn)呼吸停止、死亡。是由于有機(jī)磷毒物排出延遲、在

4、體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，使膽堿酯酶長時(shí)間受到抑制，蓄積于突觸間隙內(nèi)，使突觸后膜上煙堿受體失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)在神經(jīng)肌肉接頭處傳遞受阻所產(chǎn)生的一系列癥狀。累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。此時(shí)需要立即呼吸支持，如未及時(shí)干預(yù)則容易導(dǎo)致患者死亡 8醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救（四）中毒診斷及防治 1、診斷:毒物接觸史: 詢問病史 臨床癥狀: M/N樣中毒癥狀 針尖樣瞳孔 “蒜臭”體味 實(shí)驗(yàn)室檢查: AchE顯著降低 70-50%(輕度) 50-30%(中度) 30%(重度) 9醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救臨床表現(xiàn)1輕度中毒 短時(shí)間內(nèi)接觸較大量的有機(jī)磷農(nóng)藥后，24小時(shí)內(nèi)呵出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐

5、、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。膽堿酯酶 70-50%(輕度) 2急性中度中毒 除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小，輕度呼吸困難、流涎、腹痛腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識模糊。膽堿酯酶 50-30%(中度) 10醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 3急性重度中毒 除上述輕度和中度中毒癥狀外還出現(xiàn)昏迷、抽搐、呼吸困難、口吐白沫、肺水腫、瞳孔縮小、大小便失禁、驚厥、呼吸麻痹等。膽堿酯酶 30%(重度) ，當(dāng)出現(xiàn)針樣瞳孔時(shí)，已表明中毒。11醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救鑒別診斷：由于有機(jī)磷中毒的典型癥狀之一是肺水腫，這樣就容易與心源性肺水腫（心力衰竭）混淆，臨床上需要做出鑒別。病史可以作為有力的

6、鑒別點(diǎn)，心源性肺水腫患者多有較重的心臟病史而AOPP者則有毒物接觸史 ，應(yīng)于引起瞳孔縮小及流涎的疾病相鑒別。安定中毒，阿維菌素等。12醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救2、急性中毒的解救原則 1）. 迅速清除毒物: 將患者移出有毒場所。 對經(jīng)皮膚吸收中毒者，應(yīng)用溫水或肥皂水清洗皮膚；洗胃洗胃 對經(jīng)口中毒者，可用2碳酸氫鈉或0.9%生理鹽水反復(fù)洗胃，然后再用硫酸鎂導(dǎo)瀉。敵百蟲口服中毒時(shí)，不能用堿性溶液洗胃。對硫磷中毒者忌用高錳酸鉀洗胃。由于毒物不易排凈，故應(yīng)保留胃管，定時(shí)反復(fù)洗胃 。13醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救灌腸灌腸 有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒，呼吸受到抑制時(shí)，不能用硫酸鎂導(dǎo)泄，避免鎂離子大量吸收加重了呼吸

7、抑制 。吸附劑吸附劑 洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭，活性炭在胃腸道內(nèi)不會(huì)被分解和吸收，可減少毒物吸收，并能降低毒物的代謝半衰期，增加其排泄率 。血液凈化血液凈化 治療重度中毒中具有顯著效果，包括血液灌流、血液透析及血漿置換等，可有效清除血液中和組織中釋放入血的有機(jī)磷農(nóng)藥，提高治愈率。 14醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 2 ）及早應(yīng)用特效解毒藥： 阿托品 、長托寧 + 膽堿酯酶復(fù)活藥 氯解鱗定、碘解磷定 阿托品阿托品 原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化。應(yīng)立即給予阿托品，靜脈注射，后根據(jù)病情每1020分鐘反復(fù)、多次給予。15醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 阿托品化阿托品化 瞳孔較前逐漸

8、擴(kuò)大、不再縮小，但對光反應(yīng)存在，流涎、流涕停止或明顯減少，面頰潮紅，皮膚干燥，心率加快而有力，肺部啰音明顯減少或消失。達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減少藥量或延長用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。 阿托品中毒阿托品中毒 如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品 16醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 酸戊已奎醚注射液（長托寧）酸戊已奎醚注射液（長托寧） 是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。30分鐘后以癥狀可再給首劑的半量應(yīng)用。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔812小時(shí)。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)

9、藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑 17醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救膽堿酯酶復(fù)活藥的應(yīng)用及機(jī)理：1.復(fù)活A(yù)chE: 有機(jī)磷AChE 磷?；疉ChE(無活 性)氯解磷定磷?；冉饬锥ˋChE 2.結(jié)合游離的有機(jī)磷: 有機(jī)磷氯解磷定 磷酰化氯解磷定18醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救（二）膽堿酯酶復(fù)活藥特點(diǎn): 1.對不同有機(jī)磷酸酯類中毒療效存在差異 2.對骨骼肌處的AChE復(fù)活最明顯,能迅速控制肌肉震顫,其他復(fù)活差. 19醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救（三）膽堿酯酶復(fù)活藥不良反應(yīng) 偶見輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐和視力模糊。 本藥給藥方便，不良反應(yīng)較碘解磷定輕，且價(jià)格 低廉，因此已成為膽堿 酯酶復(fù)活藥中的首選藥。20醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 其他治療其他治療：保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用人工呼吸器；對于休克患者可應(yīng)用用升壓藥；對腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對于呼吸衰竭患者除使用呼吸機(jī)外可應(yīng)用納洛酮；對于危重患者可采用輸血和換血療法21醫(yī)療技能有機(jī)磷中毒及其解救 治療過程中，特別注意要保持呼