5例胸腰椎結(jié)核患者手術(shù)治療體會

1、5例胸腰椎結(jié)核患者手術(shù)治療體會 作者單位：112000 遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院骨一科目前，全球結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢，脊柱椎體結(jié)核約占所有骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的50%75%，青壯年居多，女性略多于男性，多發(fā)于身體負(fù)重較大的胸椎(403%)、腰椎(3597%)、后依次為胸腰椎(1277%)和腰骶椎(736%)等1。其致殘率高，對患者的生活質(zhì)量影響大。越來越多的學(xué)者提出，脊柱結(jié)核在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重視脊柱生理弧度和生物力學(xué)穩(wěn)定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形與肢體癱瘓的發(fā)生率，但對于內(nèi)固定手術(shù)的方式仍然存在較多爭議。本組對5例胸、腰椎結(jié)核患者，行一期前路/后路矯形內(nèi)固定，前路病灶清除，自體骨移植的方式

2、進(jìn)行手術(shù)治療，以探討脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方法。 1 資料與方法 11 一般資料 2008年至2011年，我科對5例脊柱結(jié)核患者采取了病灶清除聯(lián)合內(nèi)固定治療，取得較好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下： 12 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備，本組5例脊柱結(jié)核患者均接受正規(guī)、足量抗結(jié)核治療4周以上，患者全身結(jié)核中毒癥狀減輕，各項化驗檢查示無明顯手術(shù)禁忌證，及時手術(shù)。 13 手術(shù)方法 全麻，氣管插管。胸椎結(jié)核采用經(jīng)胸腔入路， 腰椎結(jié)核采用腹直肌旁腹膜外入路，一期前路病灶清除，取髂骨或肋骨植骨融合，側(cè)塊鋼板內(nèi)固定；對于腰4、5椎體結(jié)核病例，先取俯臥位，脊柱后正中切口，行椎弓根螺釘固定，固定節(jié)段：病變累及椎體及上下相鄰椎體以24對

3、椎弓根螺釘固定；對于椎間隙受累為主，而椎體破壞較輕的病例，可采用2對椎弓根螺釘固定于病變椎間隙的相鄰椎體。術(shù)中嚴(yán)格把握進(jìn)釘方向，避免進(jìn)入病灶，并盡可能少地跨越正常椎體，以保證正常椎體的活動度。矯正后凸畸形后，翻身取側(cè)臥位或平臥位，行前路病灶清除、植骨融合術(shù)。從癥狀較重一側(cè)進(jìn)入，充分顯露病灶后，先吸凈膿液，刮除破壞的椎體以及椎間盤組織，徹底清除結(jié)核病灶，完成椎管內(nèi)脊髓的減壓，局部反復(fù)生理鹽水沖洗，測量椎體骨缺損的高度，切取適量的自體髂骨或肋骨嵌入椎體骨缺損處，嵌壓緊密穩(wěn)定，做結(jié)構(gòu)性植骨。病灶及周圍放置鏈霉素10 g、異煙肼200 mg，切口留置一枚引流管，逐層一期縫合。術(shù)后處理，術(shù)后臥床休息68

4、周，逐步進(jìn)行四肢及腰背肌功能鍛煉。手術(shù)8周后在外支具保護(hù)下逐步負(fù)重站立行走訓(xùn)練。術(shù)后仍正規(guī)抗結(jié)核1824個月，定期復(fù)查血沉、肝腎功能、x線片、ct及mri等。 2 結(jié)果 術(shù)后患者脊柱疼痛減輕，體溫漸趨正常，血沉下降，神經(jīng)功能恢復(fù)良好，切口局部無竇道發(fā)生。術(shù)后612個月復(fù)查脊柱dr片示脊柱內(nèi)固定穩(wěn)定，均達(dá)到植骨融合。 3 討論 隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展和對脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性與生理功能重建重要性的深入了解，越來越多的學(xué)者主張對脊柱結(jié)核患者在進(jìn)行個體化化療的同時應(yīng)聯(lián)合手術(shù)病灶清除加內(nèi)固定治療。 31 手術(shù)適應(yīng)證 出現(xiàn)脊髓麻痹、馬尾受壓癥狀者。后凸畸形進(jìn)行性加重者。較明確的膿腫或者病灶內(nèi)有較大的死骨和

5、空洞者。非手術(shù)治療無效者。鑒別診斷不明確者。2按手術(shù)適應(yīng)證，在全身結(jié)核中毒癥狀減輕后，可擇期行手術(shù)治療。除此之外，還需配合全身治療、制動、正規(guī)化療。特別是合并有肺結(jié)核時，應(yīng)積極抗結(jié)核治療，控制肺部結(jié)核感染后方可手術(shù)。 32 手術(shù)治療的必要性 脊柱結(jié)核可導(dǎo)致椎體破壞，出現(xiàn)后凸畸形，并可有椎旁膿腫、死骨、死腔發(fā)生，甚至可出現(xiàn)脊髓麻痹或馬尾神經(jīng)受壓癥狀，非手術(shù)治療很難達(dá)到治愈目的，致殘率高，而手術(shù)中徹底清除病灶，取髂骨或肋骨緊密植骨支撐、充填骨缺損，消滅死腔，使用堅強(qiáng)內(nèi)固定以矯正脊柱后凸畸形，重建并穩(wěn)定脊柱生理結(jié)構(gòu)，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后正規(guī)足量抗結(jié)核藥物和營養(yǎng)支持等治療，使植骨融合，脊柱結(jié)核才有可能治愈，

6、并最大限度地恢復(fù)脊柱生理狀態(tài)，改善功能，減輕疼痛，提高生活質(zhì)量。 33 手術(shù)注意事項 近年來，前路病灶清除、脊髓減壓、植骨融合術(shù)一直是治療脊柱結(jié)核最常用的術(shù)式，但有時會出現(xiàn)骨塊及植骨床吸收、植骨塊塌陷折斷、矯正角度丟失、后凸畸形加重等問題，甚至可因植骨塊移位壓迫脊髓引起嚴(yán)重并發(fā)癥。選擇合適的前、后路固定器械，對于重建脊柱的穩(wěn)定性有至關(guān)重要的意義。對胸段及上腰段椎體結(jié)核，采用前路病灶徹底清除，椎管充分減壓，椎體撐開植骨，恢復(fù)原有高度，矯正畸形，同時用前路鋼板或釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。對單節(jié)段病灶可選用側(cè)方鋼板；對多節(jié)段者，可采用釘棒系統(tǒng)固定。前路手術(shù)的優(yōu)點是一次切口，病灶清除徹底、脊髓減壓完全、植骨穩(wěn)妥，能夠較好的矯正脊柱畸形和提高植骨融合率。缺點是螺釘直接安置在椎體上，相對強(qiáng)度差，釘子拔出的概率較大；術(shù)中顯露范圍廣，有損傷肺、輸尿管、神經(jīng)、乳糜管和大血管等的危險。對于腰骶部的椎體結(jié)核，如有脊柱不穩(wěn)定者可以考慮先行后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，再行前路手術(shù)清除病灶、植骨。優(yōu)點是固定確實、穩(wěn)定，植骨融合率高，缺點是需二次切口，患者損傷大。 總之，合理使用病灶清除，植骨融合以及內(nèi)固定技術(shù)對于矯正脊柱后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性