NeP的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征

1、目 錄NeP的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征國(guó)際指南對(duì)NeP治療的推薦基于發(fā)病機(jī)制的NeP的規(guī)范治療神經(jīng)病理性疼痛的流行病學(xué)特征法國(guó)和英國(guó)調(diào)查的患病率: 7-8%英國(guó)的觀察研究顯示，PHN、PDN的發(fā)病率逐年增加Hall et al. BMC Family Practice 2013, 14:28神經(jīng)病理性疼痛的流行病學(xué)特征普通人群中NeP的患病率和/或發(fā)病率的薈萃分析(1966-2012)有NEP特征的慢性疼痛.(任何病因)的患病率:3-17%van Hecke o, Austin SK, Khan RA, Smith BH, Torrance N. Neuropathic pain in the

2、general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014 Apr;155(4):654-62. doi: 10.1016/i pain .2013.11.013. Epub 2013 Nov 26. PMID: 24291734 Review.神經(jīng)病理性疼痛的流行病學(xué)特征周圍性NeP中樞性NeP15.3-72.3%: PDPN 糖尿病 癌癥HIV術(shù)后腰痛帶狀皰疹感染| 33%:腫瘤相關(guān)NeP 35-53%:遠(yuǎn)端感覺(jué)性多發(fā)性神經(jīng)病20-43%:乳癌術(shù)后NeP37%:慢性下腰部NeP 28-42%

3、: PHN1 卒中卒中卒中8%:卒中后NeP 75%: SCI后NeP 58% 1. van Hecke O, et al. Pain. 2014 ;155(4):654-62.2.Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care. 2004;21:137- 42.3.Schifitto G et al. Neurology 2002:58:1764 -8.4.Morgello S, et al. Arch Neurol.2004;61:546- -51.5.Stevens PE, et al. Pain. 1995 Apr61(1):61-8.6.Smith

4、 WC, et al, Pain.1999;83:91-5.7.Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20.8Andersen G, et al Pain. 1995 May;61(2):187-93.9. Siddall PI, et al. Pain.2003; 103:249 -57.10.Grau-Lopez L et al. Neurologia.201 1:26(4):208-213.123.45.678910神經(jīng)病理性疼痛的定義和特征是由軀體感覺(jué)系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛NeuP 疼痛部位與其受損區(qū)域致病程長(zhǎng)陽(yáng)性癥

5、狀體征自發(fā)性疼痛無(wú)外界刺激下自發(fā)產(chǎn)生的疼痛痛覺(jué)超敏對(duì)正常情況下不產(chǎn)生疼痛的刺激引起的疼痛痛覺(jué)超敏對(duì)正常情況下不產(chǎn)生疼痛的刺激引起的疼痛痛覺(jué)超敏對(duì)正常情況下不產(chǎn)生疼痛的刺激引起的疼痛陰性癥狀體征感覺(jué)減退對(duì)刺激產(chǎn)生的感覺(jué)減退，不包括特殊的感覺(jué)感覺(jué)缺失總體感覺(jué)缺失(尤其觸覺(jué)敏感性)痛覺(jué)減退正常情況下導(dǎo)致疼痛的刺激產(chǎn)生疼痛降低痛覺(jué)缺失對(duì)正常情況下導(dǎo)致疼痛的刺激無(wú)反應(yīng)1. Baron R. ClinI Pain.200.162 Suppl512-20.2 BaronR Lancet Neurol 201090)807-19p-Lm-Ce 0111 Epeation Dose 31/2020神經(jīng)病理性疼痛

6、是多維度體驗(yàn)1. Meyer-Rosberg Ket國(guó)Eur J Pain. 2001:54:379-89.P-LYR-CH4-0131 Expir ation Date 3/1/2020神經(jīng)病理性疼痛比非神經(jīng)病理性疼痛的危害更大2010年西歐5個(gè)國(guó)家的國(guó)際健康調(diào)查( NHWS )的數(shù)據(jù)和其他慢性疼痛患者相比NeP患者伴隨睡眠障礙、焦慮和抑郁的比例更高和無(wú)NeP特征的慢性疼痛患者相比有NeP特征的患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-95Attal N, et al. Pain. 2011 Dec;152(12):2836

7、-43NeP給患者和社會(huì)造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)NeP患者嚴(yán)重影響工作NeP患者直接醫(yī)療費(fèi)用明顯增加來(lái)自201 0年西歐5個(gè)國(guó)家包括英國(guó)、法國(guó)、西班牙、德國(guó)、意大利的國(guó)際健康調(diào)查( NHWS )的數(shù)據(jù)，在過(guò)去1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷疼痛的患者中，將認(rèn)為疼痛為NeP和認(rèn)為疼痛為其他慢性疼痛而非NeP的患者相比較。Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-952010 EFNS指南AttalN, etal. Eur J Neurol.2010171:1113-88.PHN一線用藥(A級(jí)): .-TCA. 加巴噴丁普_- 局部利多卡因二線用藥:-阿片類(A級(jí))-辣椒素(B

8、級(jí))中樞性NeP.一線用藥:-普瑞巴林(A級(jí))、阿二線用藥:-曲馬多(B級(jí))三線用藥)痛性多發(fā)性神經(jīng)病(PPN)一線用藥(A級(jí)):-TCA. 加巴噴丁普瑞巴林SNRI (度洛二線用藥:西汀、文拉法辛)-曲馬多(A級(jí))三線用藥-阿片類2010 EFNS指南AttalN, etal. Eur J Neurol.2010171:1113-88.2013 NICE指南推薦所有NeP(E叉神經(jīng)痛除外)起始治療:阿米替林、度洛西汀、加巴噴J或普瑞巴林起始治療無(wú)效或不耐受，可選用上述余下3種藥物的一種，如 仍無(wú)效或不耐受可考慮再次換藥如需要可考慮單用曲馬多做為補(bǔ)救療法局部疼痛患者不愿或不能耐受口服治療，可考

9、慮辣椒素乳青f注:除非有專家建議，神經(jīng)病理性疼痛非專業(yè)情況下一般不使用以下藥物治療:辣椒素貼劑、文拉法辛、曲馬多、大麻提取物、嗎啡、拉科酰胺、拉莫3嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯NICE clinical guideline 173.20132014 CPS指南Moulin D, et al: Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35.普瑞巴林、加巴噴丁、TCAS、SNRI卡馬西平(僅限于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛)-線治療01曲馬多阿片類鎮(zhèn)痛藥02二線治療三線治療03大麻素類藥物04四線治療SSRIs,其他抗驚厥藥，美沙酮，局部利多卡因及其他藥物(他噴他多、局部辣椒素、肉毒

10、桿菌毒素)2014 CPS指南Moulin D, et al: Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35.2015 IASP NeuPSIG指南每日總劑量和給藥方案每日總劑量和給藥方案強(qiáng)推薦支持使用加巴噴丁1200-3600mg，分兩次加巴噴丁緩釋劑300-600mg，分兩次普瑞巴林60-120mg (度洛西汀)，每日/次度洛西汀或文拉法辛150-225mg (文拉法辛緩釋)，每日/次三環(huán)類抗抑郁藥25-1 50mg，每日/次或分兩次弱推薦支持使用8%辣椒素貼劑疼痛區(qū)域使用1 -4個(gè)貼劑，每次30-60分鐘，每3個(gè)月1次利多卡因貼劑疼痛區(qū)域使用1 -3個(gè)貼劑，持續(xù)12

11、個(gè)小時(shí)，每天1次二 線(周圍神經(jīng)痛)曲馬多200-400mg,分兩次(曲馬多緩釋)或三次A型肉毒毒素(皮下注射)疼痛區(qū)域用50-200個(gè)單位，每3個(gè)月1次強(qiáng)阿片類藥物個(gè)體化滴定Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015,;14(2):162-732015 IASP NeuPSIG推薦GRADE證據(jù)四個(gè)等級(jí)的含義:步研究非常不可能改變對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度中質(zhì)量:步研究有可能對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度造成重要影響，且可能改變?cè)摴烙?jì)值低質(zhì)量:進(jìn)一步研究很有可能對(duì)估計(jì)值的確信程度造成重要影響， 且很可能改變?cè)摴烙?jì)值極低質(zhì)量:任何效應(yīng)估計(jì)值都是不確定的Finnerup

12、NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73根據(jù)GRADE分類，不確定及反對(duì)使用的藥物或藥物種類不確定卡馬西平、拉科酰胺、 拉莫三嗪、托吡酯、唑尼沙胺奧卡西平、SSRI抗抑郁藥、他噴他多、NMDAR拮抗劑弱反對(duì)使用大麻素丙戊酸鈉強(qiáng)反對(duì)使用左乙拉西坦美西律2015 IASP NeuPSIG推薦GRADE證據(jù)四個(gè)等級(jí)的含義:步研究非常不可能改變對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度中質(zhì)量:步研究有可能對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度造成重要影響，且可能改變?cè)摴烙?jì)值低質(zhì)量:進(jìn)一步研究很有可能對(duì)估計(jì)值的確信程度造成重要影響， 且很可能改變?cè)摴烙?jì)值極低質(zhì)量:任何效應(yīng)估計(jì)值都是不確定的Fi

13、nnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73根據(jù)GRADE分類，不確定及反對(duì)使用的藥物或藥物種類IASP NeuPSIG 201 5版與2007版相比的重要變化1.Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73.2.Dworkin RH, et al. Pain. 2007;132(3):237-51. 藥物藥物 變化變化 說(shuō)明說(shuō)明加巴噴丁緩釋劑一線新增基于GRADE強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高度洛西汀一線新增利多卡因貼劑一線降為二線推薦因證據(jù)質(zhì)量弱，但安全性高周圍NeP強(qiáng)阿片類二線

14、降為三線推薦因證據(jù)質(zhì)量弱，但安全性高8%辣椒素貼劑三線升為二線推薦證據(jù)質(zhì)量高，但有效范圍小，需培訓(xùn)使用,外周NeP長(zhǎng)期使用會(huì)使感覺(jué)神經(jīng)有潛在安全問(wèn)題卡馬西平三線降為推薦等級(jí)不確定卡馬西平、奧卡西平的安全性最差?yuàn)W卡西平大麻類推薦級(jí)別為弱反對(duì)結(jié)果陰性，藥物濫用可能1 /6劑量普瑞巴林(100mg)替換加巴噴丁(600mg)療效相當(dāng)再增量(175mg)后療效顯著優(yōu)于加巴噴丁32例PHN患者應(yīng)用加巴噴丁治療后,不改變治療頻率，使用加巴噴J 1/6劑量的普瑞巴林替換治療。Ifuku M, et al. Pain Med. 2011;127):1112-6.TCAs機(jī)制:阻斷NMDAR、鈉通道，抑制脊髓N

15、A上調(diào)和神經(jīng)元炎癥反應(yīng)注意事項(xiàng):細(xì)胞色素CYP2D6參與阿米替林和丙咪嗪的清除，使用2D6抑制劑時(shí)上述藥物劑量減小膽堿能和鎮(zhèn)靜的副作用以及可能的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，年齡65歲的劑量應(yīng)75mg/天 100mg/天時(shí)突發(fā)心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2和未使用TCAs者相比，使用TCAs發(fā)生突發(fā)心臟死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.Finnerup NB. et al Lancet Neurol. 2015:14(2):162-73.2. Ray WA et al. Clin Pharmacol Ther. 2004;75(3):234-41.1SNRI:度洛西汀/文拉法辛缺乏治療PHN/中樞性NeP的研究阿片類和曲馬多1.神經(jīng)病理

16、性疼痛診療專家組.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2013;19(12):705-10.2.Radbruch L et al. Subst Abus 2013;34:313-20.3. Park SH, et al. I Pharm Pract. 2014 Feb;27(1):71-8.IASPNeuPSIG2015加拿大共識(shí)2014中國(guó)共識(shí)2013NICE2013PHN中樞性NePPPN曲馬多二線二線二線x一線-阿片類三線二線二線-二/三線-貼劑:利多卡因貼劑和辣椒素貼劑利多卡因貼劑: 一線治療的證據(jù)質(zhì)量弱，然而安 全性高 僅限于周圍性NeP的二線治療1 在老年和虛弱患者中，利多卡因 貼劑可作為一線治療選擇1,2辣椒素貼劑: PHN或HIV相關(guān)的PPN研究中，單 次使用高濃度貼劑(8%)比低濃