糖尿病腎病與酮酸飲食治療課件

1、糖尿病腎病與酮酸飲食治療糖尿病腎病糖尿病腎病與與酮酸飲食治療酮酸飲食治療BeiJing Fresenius kabiBeiJing Fresenius kabi糖尿病腎病與酮酸飲食治療內(nèi)容提要內(nèi)容提要 糖尿病流行病學糖尿病流行病學 糖尿病腎病概況糖尿病腎病概況 糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療低蛋白飲食治療低蛋白飲食治療酮酸飲食治療酮酸飲食治療糖尿病腎病與酮酸飲食治療1 1。糖尿病流行病學。糖尿病流行病學糖尿病腎病與酮酸飲食治療全球全球20002030154 m370 m55 m84 m發(fā)達國家發(fā)達國家發(fā)展中國家發(fā)展中國家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728

2、.39.180.922.842.318.60.9 1.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, March 2003糖尿病的全球負荷（糖尿病的全球負荷（2000200020302030）糖尿病腎病與酮酸飲食治療世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因為 高熱卡攝入高熱卡攝入 活動減少活動減少 社會的老齡化社會的老齡化糖尿病腎病與酮酸飲食治療?糖尿病腎病與酮酸飲食治療2 2。糖尿病腎病概況。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉

3、及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%30%的的1 1型糖尿病、型糖尿病、15-60%15-60%的的2 2型糖尿病病人型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病發(fā)展為糖尿病腎病糖尿病腎病與酮酸飲食治療糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題任何一個國家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題糖尿病腎病與酮酸飲食治療Adapted from Breyer JA et al. Adapted from Breyer JA et al. Am J Ki

4、d DisAm J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 1992; 20(6): 535.時間時間 ( (年年) )0 05 520203030糖尿病開始糖尿病開始 蛋白尿開始蛋白尿開始終末期腎病終末期腎病結構改變結構改變( (腎小球基底膜增奪取系膜擴展腎小球基底膜增奪取系膜擴展) )高血壓高血壓糖尿病腎病的自然進程糖尿病腎病的自然進程明顯腎病明顯腎病( (Scr,Scr,升高升高 GFRGFR降低降低) )初期腎病初期腎病( (高濾過高濾過, ,微白蛋白尿微白蛋白尿, ,血壓升高血壓升高) )臨床前的腎病臨床前的腎病糖尿病腎病與酮酸飲食治療分期分期時間時間特點特點I I增生高

5、濾期增生高濾期診斷糖尿病診斷糖尿病2 2年年以內(nèi)以內(nèi) GFRGFR升高升高 血、尿化驗正常血、尿化驗正常 腎血流量腎血流量( (RPF)RPF)升高升高IIII無癥狀期無癥狀期22年年 早期的形態(tài)學的損傷早期的形態(tài)學的損傷( (基底膜基底膜增厚，系膜區(qū)擴張增厚，系膜區(qū)擴張) )IIIIII早期腎病期早期腎病期10-2010-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFRGFR正常正常 高血壓高血壓(50%)(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IVIV臨床腎病期臨床腎病期15-2015-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFRGFR下降下降 RPFRPF下

6、降下降 高血壓高血壓(60%)(60%)V V終末腎衰期終末腎衰期20-4020-40年年 GFR10ml/GFR10ml/分分 高血壓高血壓(90%)(90%)糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期 Mogensen糖尿病腎病與酮酸飲食治療GFR與蛋白尿糖尿病腎病與酮酸飲食治療在在2型糖尿病中微量白蛋白尿型糖尿病中微量白蛋白尿預示了腎臟病變的危險性預示了腎臟病變的危險性病人組和研究病人組和研究觀察時間觀察時間(年年)蛋白尿的累積發(fā)生率蛋白尿的累積發(fā)生率（%） 常規(guī)定義的常規(guī)定義的MATanaka et al., 1998Ravid et al., 1993Ahmad et al., 1997 單次

7、尿標本單次尿標本Gall and Parving (personal comm.) 其他其他MAMA定義定義Mogensen, 1984Yajima et al., 1988Kawazu et al., 1994Haneda et al., 199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3 Caramori et al., Diabetes, 2000糖尿病腎病與酮酸飲食治療De Zeeuw et al; Kidney Int , 2004Primary Composite Endpoint010155Hazard ratio0.5 2.02.954.45

8、.25 Baseline Albuminuria (g/d)Baseline Albuminuria (g/d)0 3.0 g/d1.5 g/d012243648Month0204060% with heart failure 3 g/d1.5 g/d2 2型糖尿病型糖尿病蛋白尿的基線水平蛋白尿的基線水平和心血管事件相關和心血管事件相關糖尿病腎病與酮酸飲食治療蛋白尿：蛋白尿：2 2型糖尿病中引起死亡率的危險因素型糖尿病中引起死亡率的危險因素1.00.90.80.70.60.50123456年年生存率生存率（所有原因所致的死亡率）（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿正常白蛋白尿(n=191)微量

9、白蛋白尿微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿大量白蛋白尿(n=51)Gall et al., Diabetes, 1995p0.01正常相對于微量或大量白蛋白尿正常相對于微量或大量白蛋白尿p0.05微量相對于大量白蛋白尿微量相對于大量白蛋白尿糖尿病腎病與酮酸飲食治療3 3。糖尿病腎病的治療。糖尿病腎病的治療綜合治療（略）綜合治療（略）控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制血脂控制血脂低蛋白低蛋白+ +酮酸飲食治療酮酸飲食治療 糖尿病腎病與酮酸飲食治療糖尿病飲食指南的歷史糖尿病飲食指南的歷史 時間時間碳水化合物碳水化合物 (%kcal) (%kcal)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (%kcal) (%kcal)脂

10、肪脂肪 (%kcal) (%kcal) 19211921 2020 1010 7070 19501950 4040 2020 4040 19711971 4545 2020 3535 19861986 60 60 12-2012-20 301.2g/kg/d1.2g/kg/d 9-24 9-24個月個月 第二階段：蛋白入量第二階段：蛋白入量 0.3g/kg/d0.3g/kg/d 開同開同 126mg/kg/d (1126mg/kg/d (1片片/5kg/d)/5kg/d) 11.5 11.57.37.3個月個月糖尿病腎病與酮酸飲食治療病人入選資料病人入選資料性別性別年齡年齡病程病程血肌苷血肌苷

11、肌苷清除率肌苷清除率尿蛋白尿蛋白觀察時間觀察時間病人病人YrYrYrYrmg/dlmg/dlml/minml/ming/dg/dm1 1男男47476 62.22.244.244.23.73.79 92 2男男33336 64.54.59.19.17.57.515153 3男男575714145.65.610.910.94.64.616164 4男男52529 98.28.27.97.94 420205 5女女545410108.58.57.47.46.36.324246 6男男545416164.34.316.216.26.76.710107 7男男565620203.13.114145.2

12、5.213138 8女女323214142.82.815153.33.31818糖尿病腎病與酮酸飲食治療研究結果研究結果糖尿病腎病與酮酸飲食治療肌苷清除率下降肌苷清除率下降(mi/min/month)(mi/min/month)1.480.2 ml/min/month0.130.3 ml/min/monthp0.001糖尿病腎病與酮酸飲食治療尿蛋白及血清蛋白的變化尿蛋白及血清蛋白的變化5.21.42.81.1P0.0056.40.67.10.4P0.01糖尿病腎病與酮酸飲食治療血糖與胰島素用量血糖與胰島素用量166.233.2130.725.6P0.0247.117.038.510.5糖尿病腎

13、病與酮酸飲食治療血脂代謝血脂代謝220.154.5197.424.2254.638.0165.121.7P0.00537.92。738.52.8糖尿病腎病與酮酸飲食治療研究結論及討論研究結論及討論 腎功能的下降速度得以有效延緩腎功能的下降速度得以有效延緩GFRGFR下降速度顯著性延緩下降速度顯著性延緩這種保護作用與控制血壓無關，是獨立的這種保護作用與控制血壓無關，是獨立的 尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高是保護腎功能的主要機制之一是保護腎功能的主要機制之一 血糖顯著性下降血糖顯著性下降減輕腎小球的高關注、高濾過，防止腎小球硬化減輕腎小球的高關注、高濾

14、過，防止腎小球硬化 盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相反，反，4 4例患者的胰島素用量下降例患者的胰島素用量下降外周組織對胰島素的利用改善，外周組織對胰島素的利用改善， 蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少， PTHPTH、胰高血糖素下降、胰高血糖素下降 血脂代謝得到改善血脂代謝得到改善糖尿病腎病與酮酸飲食治療Dietary Treatment of Diabetic Nephropathy Dietary Treatment of Diabetic Nephropathy with Chronic Renal F

15、ailure.with Chronic Renal Failure.糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療Barsotti et al.Barsotti et al.Nephrol Dial Transplant Nephrol Dial Transplant （1998) .,13,49-1998) .,13,49-5252糖尿病腎病與酮酸飲食治療研究背景研究背景 已經(jīng)明確的前提已經(jīng)明確的前提顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限GFRGFR下降的速度通常為下降的速度通常為 1ml/min/month1ml/mi

16、n/month3-43-4年后，年后，GFR GFR 通常通常50ml/min, 50%50ml/min, 50%患者迅速發(fā)展為患者迅速發(fā)展為ESRD ESRD 血糖控制阻止不了血糖控制阻止不了GFRGFR的下降速度的下降速度血壓控制血壓控制140/90mmHg140/90mmHg可以延緩可以延緩GFRGFR的下降速度的下降速度ACEIACEI及及ARBARB有獨立的腎保護作用有獨立的腎保護作用 探討探討LPD+LPD+開同開同 的意義的意義糖尿病腎病與酮酸飲食治療研究方案研究方案 患者：患者：N=32 (22 IDDM,10 NIDDM / 21M,11F)N=32 (22 IDDM,10

17、NIDDM / 21M,11F)慢性腎功能不全為觀察起點慢性腎功能不全為觀察起點觀察時間觀察時間5.25.2+ +3.83.8年（年（3-103-10年）年） 第一階段：所有患者：自由飲食第一階段：所有患者：自由飲食 / / 無限制的低蛋白飲食，無限制的低蛋白飲食， 隨訪時間：隨訪時間：1.81.81.61.6年年 第二階段：第二階段：第一組：第一組：1919例患者（例患者（GFR:8.9 GFR:8.9 5.6 ml/min)5.6 ml/min)， 給予飲食方案給予飲食方案A A，隨訪期：，隨訪期：3.7 3.7 3.13.1年年 第二組：第二組：1313例患者（例患者（GFR:44.6

18、GFR:44.6 12.8 ml/min)12.8 ml/min)， 給飲食方案給飲食方案B B，隨訪期：，隨訪期：3.7 3.7 3.13.1年年糖尿病腎病與酮酸飲食治療同時服用開同同時服用開同 : 1: 1片片/6kg/d/6kg/dA A飲食飲食B B飲食飲食蛋白（蛋白（g/kg/dayg/kg/day) )0.30.30.70.7熱量（熱量（kcal/kg/kcal/kg/day)day)30-3530-3533-3533-35% %碳水化合碳水化合物物63636666% %脂類脂類33.633.62626% %蛋白蛋白3.43.48 8磷（磷（mg/kg/damg/kg/day y）

19、5.5-6.55.5-6.58.5-108.5-10糖尿病腎病與酮酸飲食治療測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應性測定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測低蛋白飲食的順應性 順應性順應性A A飲食飲食B B飲食飲食好（好（uU 5g/dayuU 5g/day）45%45%69%69%一般（一般（uU 6-7 g/dayuU 6-7 g/day）30%30%24%24%差（差（uU uU 8g/day8g/day）25%25%7%7%糖尿病腎病與酮酸飲食治療實驗結果實驗結果自由飲食自由飲食飲食飲食A / A / 飲食飲食B B統(tǒng)計結果統(tǒng)計結果營養(yǎng)狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）體重（公斤）68.7

20、68.7 10.110.167.867.88.18.1n.s.n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53 1.53 0.340.341.68 1.68 0.240.24n.s.n.s.上臂中部肌肉周長（厘米）上臂中部肌肉周長（厘米）22.6 22.6 2.92.923.5 23.5 4.84.8n.s.n.s.血清白蛋白（血清白蛋白（g/dl )g/dl )3.7 3.7 0.40.43.8 3.8 0.30.3n.s.n.s.轉鐵蛋白（轉鐵蛋白（mg/dl )mg/dl )166 166 7272162 162 7575n.s.n.s.腎功能腎功能crClcrCl降低（

21、降低（ml/min/mml/min/m）0.9 0.9 0.620.620.22 0.22 0.210.21P P0.0010.001蛋白尿（蛋白尿（ g/dg/d）4.2 4.2 2.62.62.5 2.5 1.81.8P P0.010.01葡萄糖代謝葡萄糖代謝血請葡萄糖快速測定（血請葡萄糖快速測定（mg/dl )mg/dl )174 174 5858121 121 2020P P0.050.05胰島素需要量（胰島素需要量（IU/ day)IU/ day)49 49 212128 28 1010P P0.010.01糖尿病腎病與酮酸飲食治療肌苷清除率的下降速度肌苷清除率的下降速度尿蛋白丟失尿

22、蛋白丟失血清白蛋白血清白蛋白0.90.620.220.21p0.0014.22.62.51.8P0.01糖尿病腎病與酮酸飲食治療血糖與胰島素用量血糖與胰島素用量1745812120P0.0549212810P0.01糖尿病腎病與酮酸飲食治療研究結論及討論研究結論及討論 LPD+LPD+開同開同 可以有效延緩糖尿病腎病進展可以有效延緩糖尿病腎病進展GFR GFR 下降速度顯著延緩下降速度顯著延緩蛋白尿顯著減少蛋白尿顯著減少 LPD+LPD+開同開同 可以可以被推薦在糖尿病腎病的早期被推薦在糖尿病腎病的早期（GFRGFR開始下降）使用開始下降）使用 當肌酐清除率當肌酐清除率2020ml/minml

23、/min時，最好使用更為時，最好使用更為嚴格的蛋白控制嚴格的蛋白控制 LPD+LPD+開同開同 不會導致營養(yǎng)不良不會導致營養(yǎng)不良 LPD+LPD+開同開同 可以顯著減少胰島素用量可以顯著減少胰島素用量 LPD+LPD+開同開同 可以有利于控制血糖可以有利于控制血糖糖尿病腎病與酮酸飲食治療Low Protein and Low Phosphorus Diet in Patients with Low Protein and Low Phosphorus Diet in Patients with Chronic Renal FailureChronic Renal Failure：Influen

24、ce on Glucose Tolerance Influence on Glucose Tolerance and Tissue Insulin Sensitivity and Tissue Insulin Sensitivity 低磷、低蛋白飲食對慢性腎功能衰竭患者低磷、低蛋白飲食對慢性腎功能衰竭患者糖耐受及組織胰島素敏感性的影響糖耐受及組織胰島素敏感性的影響H.GinH.GinMetabolism, Vol 36, No.11, 1987; pp 1080-1085Metabolism, Vol 36, No.11, 1987; pp 1080-1085糖尿病腎病與酮酸飲食治療患者資料患

25、者資料 患者數(shù)量：患者數(shù)量：10 10 （6 6男、男、4 4女）女） 年齡：年齡：30-6530-65歲歲 診斷：慢性腎功能不全（診斷：慢性腎功能不全（GFR25ml/min), GFR25ml/min), 無糖尿病病史、未接受透析治無糖尿病病史、未接受透析治療療, , 未接受影響血糖的藥物治療未接受影響血糖的藥物治療肌苷：肌苷：50250212.8 12.8 mol/Lmol/L尿素：尿素：24.524.52.5 mmol/L2.5 mmol/L 糖尿病腎病與酮酸飲食治療飲食方案飲食方案 研究開始前飲食研究開始前飲食蛋白入量蛋白入量1g/kg/d 1g/kg/d 入組后飲食入組后飲食蛋白：

26、蛋白：0.3g/kg/d0.3g/kg/d磷：磷：4-6mg/kg/d4-6mg/kg/d熱量：熱量：40kcal/kg/d 40kcal/kg/d 67% 67% 為碳水化合物為碳水化合物 30% 30% 脂肪脂肪 補充開同補充開同 ：0.12mg/kg/d ( 10.12mg/kg/d ( 1片片/5kg/d /5kg/d ）糖尿病腎病與酮酸飲食治療研究方法研究方法 觀察時間：觀察時間：4 4個月個月 LPD+LPD+開同開同 前及前及4 4個月后，分別測定個月后，分別測定OGTTOGTT組織胰島素敏感性試驗組織胰島素敏感性試驗 實驗技術實驗技術胰島素嵌夾技術胰島素嵌夾技術糖尿病腎病與酮酸飲食治療OGTTOGTTP0.05P0.02糖尿病腎病與酮酸飲食治療胰島素