國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(第三版)Word完整版2017版

1、附件國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（ 第三版）國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2017 年2月附件1 居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（見(jiàn)各服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 06歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.218月齡兒童健康檢查記錄表4.1.31230月齡兒童健康檢查記錄表4.1.436歲兒童健康檢查記錄表4.1.5 男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.6 女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表4.2.2第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3高血壓

2、患者隨訪服務(wù)記錄表4.42型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.5嚴(yán)重精神障礙患者管理記錄表4.5.1嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.5.2嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表4.6 肺結(jié)核患者管理記錄表4.6.1肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表4.6.2肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表4.7 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.1老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4.7.2兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康信息卡附件2居民健康檔案封面編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建

3、檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日個(gè)人基本信息表姓 名： 編號(hào)-性 別1男 2女 9未說(shuō)明的性別 0未知的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族01漢族 99少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / Rh：1陰性 2陽(yáng)性 3不詳 /文化程度1研究生 2大學(xué)本科 3大學(xué)專科和?？茖W(xué)校 4中等專業(yè)校 5技工學(xué)校 6高中 7初中 8小學(xué) 9文盲及半文盲 10不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、

4、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 8無(wú)職業(yè) 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 777腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 1313其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間

5、 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱 時(shí)間 / 名稱 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因 時(shí)間 / 原因 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾 /生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣

6、 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁禽畜欄1無(wú) 2單設(shè) 3室內(nèi) 4室外 填表說(shuō)明1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間或重新填寫。若失訪，在空白處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。若遷出，記錄遷往地點(diǎn)基本情況、檔案交接記錄。06歲兒童無(wú)需填寫該表。2性別：按照國(guó)標(biāo)分為男、女、未知的性別及未說(shuō)明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19

7、490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“Rh陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q。10既往史：（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反

8、復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫明具體的部位或疾病名稱，如有職業(yè)病，請(qǐng)?zhí)顚懢唧w名稱。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢远噙x。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過(guò)的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇

9、具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，可以多選。沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)?“其他”中寫明。12.生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng)。附件4健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指

10、數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲

11、飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙) /咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生 視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力

12、1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)*1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸

13、及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性肝功能*血清谷

14、丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*腹部B超 1正常 2異常 其他 1正常 2異常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭

15、 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 異常2

16、異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) kg） 6建議接種疫苗 7其他 填表說(shuō)明1本表用于老年人、高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者等的年度健康檢查。一般居民的健康檢查可參考使用，肺結(jié)核患者、孕產(chǎn)婦和06歲兒童無(wú)須填寫該表。2表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說(shuō)明和要求執(zhí)行。對(duì)于不同的人群，完整的健康體檢表指按照相應(yīng)服務(wù)規(guī)范要求做完相關(guān)檢查并記錄的表格。3一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年

17、人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。4生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做

18、強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目,已戒酒者填寫戒酒前相關(guān)情況，“日飲酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5臟器功能視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量

19、后的具體數(shù)值（為5分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。6查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：

20、外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填

21、寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。65歲及以上老年人腹部B超為免費(fèi)檢查項(xiàng)目。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。8現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史一欄。9住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份應(yīng)填寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重

22、而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。10主要用藥情況：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。11非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。12.健康評(píng)價(jià)：無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)

23、疾病、原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展，否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力、情感篩查等身體和心理的異常情況。13.健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標(biāo)是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值。附件5接診記錄表姓名： 編號(hào)-就診者的主觀資料：就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃： 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年 月 日填表說(shuō)明：1本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包

24、括主訴、咨詢問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。4評(píng)估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問(wèn)題評(píng)估。5處置計(jì)劃：指在評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。附件6會(huì)診記錄表 姓名： 編號(hào)-會(huì)診原因：會(huì)診意見(jiàn)：會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱會(huì)診醫(yī)生簽字 責(zé)任醫(yī)生： 會(huì)診日期： 年 月 日填表說(shuō)明：1本表供居民接受會(huì)診服務(wù)時(shí)使用。2會(huì)診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會(huì)診的主要情況。3會(huì)診意見(jiàn)：責(zé)任醫(yī)生填寫會(huì)診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見(jiàn)。4會(huì)診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會(huì)診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并

25、簽署會(huì)診醫(yī)生姓名。來(lái)自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次簽署姓名。附件7 雙向轉(zhuǎn)診單-存 根患者姓名 性別 年齡 檔案編號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）：主要既往史：治療經(jīng)過(guò)： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日-填表說(shuō)明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。3主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)診

26、時(shí)存在的主要臨床問(wèn)題。4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。5治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單-存 根患者姓名 性別 年齡 病案號(hào) 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年 月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日-雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）：現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請(qǐng)予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號(hào) 主要檢查結(jié)果：治療經(jīng)過(guò)、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱）年 月 日-填表說(shuō)明： 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。2主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。3治療經(jīng)過(guò)：經(jīng)治醫(yī)

27、生對(duì)患者實(shí)施的主要診治措施。4康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對(duì)患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。附件8居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號(hào)-ABO血型A B O ABRh血型Rh陰性 Rh陽(yáng)性 不詳慢性病患病情況：無(wú) 高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 哮喘 職業(yè)病 其他疾病 過(guò)敏史：（正面） （反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說(shuō)明：填表說(shuō)明1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。2過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒

28、精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏物質(zhì)名稱。附件9填表基本要求 一、基本要求（一）檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆,不得用鉛筆或紅色筆書寫。字跡要清楚,書寫要工整。數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，如果數(shù)字填錯(cuò), 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改。（二）在居民健康檔案的各種記錄表中，凡有備選答案的項(xiàng)目，應(yīng)在該項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與相應(yīng)答案選項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如性別為男，應(yīng)在性別欄“”內(nèi)填寫與“1男”對(duì)應(yīng)的數(shù)字1。對(duì)于選擇備選答案中“其他”或者是“異?！边@一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在項(xiàng)目欄的“”內(nèi)填寫與“其他”或者是

29、“異?！边x項(xiàng)編號(hào)對(duì)應(yīng)的數(shù)字，如填寫“個(gè)人基本信息表”中的既往疾病史時(shí)，若該居民曾患有“腰椎間盤突出癥”，則在該項(xiàng)目中應(yīng)選擇“其他”，既要在“其他”選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥”，同時(shí)在項(xiàng)目欄“”內(nèi)填寫數(shù)字13。對(duì)各類表單中沒(méi)有備選答案的項(xiàng)目用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫。（三）在為居民提供診療服務(wù)過(guò)程中，涉及到疾病診斷名稱時(shí)，疾病名稱應(yīng)遵循國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10填寫，涉及到疾病中醫(yī)診斷病名及辨證分型時(shí)，應(yīng)遵循中醫(yī)病證分類與代碼(GB/T156571995，TCD)。 二、居民健康檔案編碼統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)

30、為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)級(jí)行政區(qū)劃，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村（居）民委員會(huì)等，具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案

31、編號(hào)，但只需填寫后8位編碼。三、各類檢查報(bào)告單據(jù)及轉(zhuǎn)診記錄粘貼服務(wù)對(duì)象在健康體檢、就診、會(huì)診時(shí)所做的各種化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)，都應(yīng)該粘貼留存歸檔?？梢杂行虻卣迟N在相應(yīng)健康體檢表、接診記錄表、會(huì)診記錄表的后面。雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單存根與雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單可另頁(yè)粘貼，附在相應(yīng)位置上與本人健康檔案一并歸檔。四、其他各類表單中涉及的日期類項(xiàng)目，如體檢日期、訪視日期、會(huì)診日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫。健康教育活動(dòng)記錄表活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：主講人：接受健康教育人員類別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書

32、面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料填表人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間：年月日107 / 107實(shí)用精品文檔國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表疫苗種類接種年（月）齡名稱縮寫出生時(shí)1月2月3月4月5月6月8月9月18月2歲3歲4歲5歲6歲乙肝疫苗HepB123卡介苗BCG1脊灰滅活疫苗IPV1脊灰減毒活疫苗OPV123百白破疫苗DTaP1234白破疫苗DT1麻-風(fēng)疫苗MR1麻腮風(fēng)疫苗MMR1乙腦減毒活疫苗或乙腦滅活疫苗1JE-L12JE-I1、234A群流腦多糖疫苗MPSV-A12A群C群流腦多糖疫苗MPSV-AC12甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗2HepA-L1HepA-I12注：1.

33、起始免疫年（月）齡：免疫程序表所列各疫苗劑次的接種時(shí)間，是指可以接種該劑次疫苗的最小接種年（月）齡。2.兒童年（月）齡達(dá)到相應(yīng)疫苗的起始接種年（月）齡時(shí)，應(yīng)盡早接種。建議在下述推薦的年齡之前完成國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗相應(yīng)劑次的接種：（1）乙肝疫苗第1劑：出生后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）卡介苗：3月齡完成。（3）乙肝疫苗第3劑、脊灰疫苗第3劑、百白破疫苗第3劑、麻風(fēng)疫苗、乙腦減毒活疫苗第1劑或乙腦滅活疫苗第2劑：12月齡完成。（4）A群流腦多糖疫苗第2劑：18月齡完成。（5）麻腮風(fēng)疫苗、甲肝減毒活疫苗或甲肝滅活疫苗第1劑、百白破疫苗第4劑：24月齡完成。（6）乙腦減毒活疫苗第2劑或乙腦滅活疫苗第3劑、甲肝滅活疫苗第2劑：3周歲完成。（7）A群C群流腦多糖疫苗第1劑：4周歲完成。（8）脊灰疫苗第4劑：5周歲完成。（9）白破疫苗、A群C群流腦多糖疫苗第2劑、乙腦滅活疫苗第4劑：7周歲完成。3選擇乙腦減毒活疫苗接種時(shí)，采用兩劑次接種程序。選擇乙腦滅活疫苗接種時(shí)，采用四劑次接種程序；乙腦滅活疫苗第1、2劑間隔710天;4選擇甲肝減毒活疫苗接種時(shí)，采用一劑次接種程序。選擇甲肝滅活疫苗接種時(shí)，采用兩劑次接種程序。附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)性 別1男 2女9未說(shuō)明的性別0未知的性別出生日期 身份證號(hào)家庭