芬太尼幻燈片完整版

1、 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 目錄 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 產(chǎn)品介紹 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 保羅楊森博士于1959年首次合成，系哌啶衍生物 芬太尼芬太尼 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼 芬太尼是一種強(qiáng)阿片藥物，純受體激動劑，鎮(zhèn)痛療效約為嗎啡100倍 具有分子量小、脂溶性高、蛋白結(jié)合率高（80-85%）以及較高的生物利用度(60-93%）, I 相代謝CYP3A4 相比嗎啡，不良反應(yīng)更輕，尤其是便秘與呼吸抑制的發(fā)生率明顯降低 消除半衰期約7h，達(dá)峰時間為8-12h，約10h起效，維持約72h 無法吞咽、惡性腸梗阻以及嚴(yán)重肝腎衰竭癌痛患者的首選 低劑量（12.5ug/h）貼劑可用于阿片未耐受癌痛患者

2、 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼的特點 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 阿片藥物不同給藥途徑的比較 給藥途徑優(yōu)點缺點 口服 使用方便 可以持續(xù)釋放（如緩、控釋制劑）有肝臟首過效應(yīng), 生物利用度低 經(jīng)皮給藥 避免首過效應(yīng)，延長作用時間，減少用藥次數(shù)，可 隨時終止給藥，無創(chuàng)，患者依從性好 吸收受皮膚溫度影響 靜脈注射 起效非常快 允許精確地調(diào)整劑量(PCA） 生物利用度高 很有侵入性，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險高，給藥復(fù)雜，有發(fā) 生全身感染的危險，不適用于長期治療 肌肉、皮下注射起效快，生物利用度比口服好，低于靜脈給藥 有侵入性，注射疼痛 血藥濃度受注射部位血流速度、pH等影響；加速耐 藥，增加成癮風(fēng)險 直腸給藥生

3、物利用度比口服高 吸收受腸道狀態(tài)影響，使用不方便，社會接受程度有 限，使用方式影響其結(jié)果，長期用藥有腸道粘膜損傷 風(fēng)險 舌下給藥起效快作用時間短，不適用于長期治療 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 藥物吸收不受消 化道內(nèi)PH、食 物和藥物在腸道 內(nèi)移動時間等復(fù) 雜因素影響 可持續(xù)給藥72h 減少給藥次數(shù)和 數(shù)量、避免峰谷 現(xiàn)象，減少藥物 的毒副作用 避免藥物在肝臟 的首過效應(yīng)，提 高了生物利用度 用藥部位在體表， 可隨時中斷給藥， 易被病人接受 透皮給藥系統(tǒng)的優(yōu)點 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 藥代動力學(xué)及臨床意義 經(jīng)皮膚吸收：避免口服，給吞咽困難或嚴(yán)重嘔吐患者帶來福音；吸收不受胃腸道狀態(tài)影響 不經(jīng)胃腸道，直

4、接進(jìn)入血液循環(huán)：極少結(jié)合胃腸道阿片受體，降低惡心、嘔吐尤其是便秘的發(fā)生； 避免肝臟首過效應(yīng)，提高生物利用度，降低肝臟負(fù)擔(dān) 易通過血腦屏障，與受體激動劑高選擇性結(jié)合，達(dá)到中樞強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用；對中樞其他受體幾乎 無效應(yīng)，很少發(fā)生與其它受體結(jié)合而產(chǎn)生的副作用 肝臟代謝、腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性、無毒：是腎功能不全患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛時的優(yōu)先選擇 恒定速率持續(xù)釋放藥物72小時：給醫(yī)生、患者帶來更多方便；不影響患者日?；顒?，睡眠更好 芬太尼透皮貼劑較口服阿片類減少惡心、嘔吐、便秘的機(jī)制 芬太尼透皮貼劑 激活 芬太尼在中樞和胃腸道的藥物分布比例為1：1.1，而嗎啡等口服阿片藥物為1：3.4。相比口服阿片藥 物

5、，芬太尼較少和胃腸道u受體結(jié)合，所以使用芬太尼透皮貼劑發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險大大降低。 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼劑的發(fā)展歷史 1990年、儲庫型芬太尼透皮貼劑由強(qiáng)生公司上市，上市后，在國際上得到普遍應(yīng)用 1999年7月、儲庫型芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）由西安楊森制藥引入中國，批準(zhǔn)用于慢 性中重度癌痛的適應(yīng)癥 2005年國產(chǎn)儲庫型芬太尼透皮貼劑（芬太克）由常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)上市 2007年8月、骨架型芬太尼透皮皮貼劑（多瑞吉）在中國上市 2002年、SFDA和衛(wèi)生部批準(zhǔn)芬太尼透皮貼劑用于慢性非癌痛的適應(yīng)癥 2013年河南羚銳制藥股份有限公司生產(chǎn)的骨架型芬太尼透皮貼劑（銳樞安 ）上市

6、團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 骨架型與儲庫型透皮貼劑的區(qū)別 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 貼劑臨床應(yīng)用優(yōu)勢病人 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼適用患者類型 v 接受放/化療的腫瘤患者 v 對生活質(zhì)量要求更高的患者 芬太尼透皮貼劑 適用患者類型 v 老年患者 v 口服藥物吸收不佳的患者 v 輕中度肝/腎功能不全患者 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼適用患者類型 口服藥物吸收不佳患者口服藥物吸收不佳患者 惡心、嘔吐 惡性腸梗阻 便秘 消化道腫瘤 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼適用患者類型 吞咽困難口腔黏膜炎 接受放/化療的腫瘤患者 消化道不良反應(yīng)片劑負(fù)擔(dān) 中度肝/腎功能不全患者 肝功能不全腎功

7、能不全 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼適用患者類型 對生活質(zhì)量要求更高的患者對生活質(zhì)量要求更高的患者 需要保持良好的睡眠 需要減少爆發(fā)痛 具有工作和社交要求 需要長期平穩(wěn)鎮(zhèn)痛 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼劑計量選擇 病人分類初始劑量確定評估調(diào)整劑量 未服用阿片 類藥物 +4.125mg再評估3分+4.125mg 已服用阿片 類藥物 計算前24小 時阿片類用 量 0-3分轉(zhuǎn)換劑量 再評估 4-6分+4.125mg 4-10分+4.125mg7-10分+8.25 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 藥物濃度藥物濃度時間曲線時間曲線 藥物濃度 潛伏期 持續(xù)期殘留期 藥峰時間 藥峰濃度 最低有效鎮(zhèn)痛

8、 濃度 小時 ng/ml 生效失效 維持時間 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 + 阿 片 類 藥 物 或 阿 片 類 藥 物 + 在首次使用本品至鎮(zhèn)痛作用開始起效期間，應(yīng)逐漸停止先前使用的鎮(zhèn)痛藥。 首貼管理 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 換帖注意事項 絕大多數(shù)患者均在72小時換貼。僅有少部分強(qiáng)代謝患者需在48小時換貼， 但不建議換貼時間少于48小時 換帖換部位 按時換帖，不需要提前 換帖時注意評估患者疼痛情況，如果患者疼痛3分考慮加量。 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 貼劑加量原則 疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量增加幅度 71050%100% 4625%50 2325 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 貼劑哪兒疼貼哪兒嗎？ 芬太尼透

9、皮貼是一個中樞鎮(zhèn)痛的藥物，并非哪兒疼貼哪兒的局部作用貼。 貼劑用于干燥、無破損、無炎癥、體毛少的軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚 建議使用部位：前胸、上臂內(nèi)側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)（大小便失禁患者不建議此部位） 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 根據(jù)公式進(jìn)行等效劑量轉(zhuǎn)換 等效劑量轉(zhuǎn)換公式: 口服嗎啡日劑量（mg/d) 1/2 =銳樞安(ug/h) 假設(shè)患者一次使用10mg硫酸嗎啡即釋片，患者疼痛評分0-2分 計算24h的使用量為： 10mg (24h 4h）=60mg/d 轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑： 60mg/d 1/2 =30(ug/h) 相當(dāng)于： 30 (ug/h) 25 (ug/h) =1.2貼 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 簡易等

10、效鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換表 25ug/h50ug/h75ug/h100ug/h 嗎啡控緩釋片 (mg/24h) 60120180240 羥考酮緩釋片 (mg/24h)306090120 口服曲馬多 (mg/24h)200 銳樞安 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 最大使用劑量是多少？ 芬太尼、嗎啡、奧施康定等強(qiáng)阿片類藥物，屬于純阿片受體激動劑，沒有天 花板效應(yīng)，可以根據(jù)患者疼痛情況加量。 受體受體作作 用用代表藥物代表藥物 激動劑 受體激動 嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、 芬太尼、舒芬太尼 部分激動劑 對受體有部分激動和部分拮抗作用（高的受 體親和力），對受體的作用較弱，常表現(xiàn)為 抑制作用 丁丙諾啡 激動拮抗劑 小劑量

11、時激動受體，大劑量時拮抗受體， 同時興奮受體（不適合癌痛的治療） 布托啡諾、地佐辛、噴他佐 辛納爾布啡 拮抗劑 與受體親和力高，對四種阿片受體均有拮抗作 用，對受體的拮抗作用是受體的2倍，是 受體的15倍 納洛酮，納曲酮，甲基納曲 酮 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 爆發(fā)痛處理 給藥劑量： 2011年癌痛診療規(guī)范推薦的治療爆發(fā)痛的解救劑量為前24小時用藥 總量的10%-20。 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算 成長效阿片類藥按時給藥。 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 爆發(fā)痛處理 患者，女，58歲，確診宮頸癌，全宮切除，術(shù)后在家不規(guī)則使用過各種止痛 藥，入院時主訴疼痛加重，疼

12、痛評分8分?；颊咛弁纯刂破椒€(wěn)后，使用銳樞 安2貼。 第一天疼痛評分1分， 第二天患者出現(xiàn)爆發(fā)痛NRS7分，應(yīng)使用多少嗎啡進(jìn)行解救？ 第三天治療患者爆發(fā)痛6次使用嗎啡150mg, 第四天查房，患者NRS 1分。醫(yī)生應(yīng)該給患者處方多少銳樞安？ 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 爆發(fā)痛處理 解救劑量為前24小時劑量的10%-20%。 前24小時使用總量2貼=120mg嗎啡 120mgx（10%-20%）=12-24mg （20mg） 每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥 按時給藥。 前24小時使用總量：嗎啡150mg=2.5-3貼銳樞安 第四天應(yīng)該使用銳樞安:2貼

13、+2.5-3貼=4.5-5貼 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 銳樞安 （芬太尼透皮貼劑）-其他注意事項 選擇前胸、后背或上臂的干燥、干凈、無破損的皮膚 用清水清洗皮膚。 沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，撕去透明保護(hù)膜，避免接觸粘性成分，將貼片平整地貼上 以手掌輕按貼片30秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼片與皮膚充分接觸 應(yīng)告知所有患者：避免貼用部位直接與熱源接觸，如：加熱墊，電熱毯，加熱水床，烤燈， 強(qiáng)烈的日光浴，熱水瓶，熱水袋，蒸汽浴及熱渦礦泉浴等。 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 不良反應(yīng)及安全性 芬太尼透皮貼劑較口服阿片類減少惡心、嘔吐、便秘的機(jī)制 芬太尼透皮貼 劑 激活 芬太尼在中樞和胃腸道的藥物

14、分布比例為1：1.1，而嗎啡等口服阿片藥物為1：3.4。相比口服阿片藥 物，芬太尼較少和胃腸道u受體結(jié)合，所以使用芬太尼透皮貼劑發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險大大降低。 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼劑的便秘發(fā)生率顯著低于羥考酮 發(fā)生便秘的相對風(fēng)險95% CI 全部患者使用羥考酮緩釋片便秘發(fā)生風(fēng)險是芬太尼透皮貼劑的2.55倍 Consult Pharm. 2004; 19(2):118-132. 芬太尼透皮貼劑 鹽酸羥考酮緩釋片 0 2 4 6 8 *P=0.005 (95%CI: 1.33, 4.89) #P=0.003 (95%CI: 1.98, 27.13) 老年患者使用羥考酮緩釋片便秘發(fā)生風(fēng)

15、險是芬太尼透皮貼劑的7.33倍 全部患者 N=877 N=1218 1 2.55 * 65歲患者 N=518 N=317 1 7.33 # 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 長效阿片類藥物的惡心發(fā)生率 一項日本的回顧性研究觀察了共413例癌痛病人，分別接受芬太尼透皮貼劑或 控釋羥考酮或控釋嗎啡治療后，惡心和嗜睡的發(fā)生率。 TDF=芬太尼透皮貼劑 (151例)； CRO=控釋羥考酮 (196例)； CRM=控釋嗎啡 (66例)J Opioid Manag. 2010;6(6):431-4. 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼劑代謝產(chǎn)物無活性長期使用安全性好 名稱主要代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物毒副作用 芬太尼透皮貼

16、劑去甲芬太尼1無活性 嗎啡 M3G2 有拮抗鎮(zhèn)痛作用 容易出現(xiàn)神經(jīng)毒性副作用：痛覺 過敏、痛覺異常和肌陣攣 M6G3 腎功能不全患者M(jìn)6G3增多與過度 鎮(zhèn)靜、器質(zhì)性腦功能失調(diào)的癥狀 相關(guān) 與嘔吐、呼吸相關(guān) 羥考酮 脫氫嗎啡4 與CYP2D6作用，影響治療窗（此 時劑量變化容易引起毒性反應(yīng)） 氧考酮強(qiáng)成癮性 去甲羥考酮神經(jīng)毒性 1. Muijisers. Drugs, 2001; 61(51): 2289-2307 2. Charies E, et al. The Clinical Journal of Pain, 2002; 18: S3-S13 3. Gertrud A, et al. Jo

17、urnal of Pain Symptom Management, 2003; 25(1): 74-91 4. Mellar P. Dabis, MD. FOCP. MASCOO/ISOO 16th International Symposium, Supportive care in Cancer 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 芬太尼透皮貼劑可以剪開使用嗎? 骨架型的芬太尼透皮貼可以剪開使用。儲庫型的芬太尼透皮貼劑，是一個充填封閉型給藥 系統(tǒng)，剪開后會導(dǎo)致藥物的瞬時釋放。 近年來，隨著透皮制劑技術(shù)的改進(jìn)，市場上已經(jīng)有了新型的骨架型芬太尼透皮貼劑，即將 芬太尼分散、溶解在聚丙烯酸鹽黏膠層內(nèi)。此型貼劑剪開后一般不會影響芬太尼的擴(kuò)散速 率。 儲存質(zhì)和基質(zhì)復(fù)合物兩種透皮給藥系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)上的不同，如將儲存質(zhì)貼劑切為兩半，控 制膜將不能作為限速裝置，這將導(dǎo)致芬太尼濾過增加，大劑量的阿片被皮膚攝取，形成比 需要的更高的血藥濃度，而導(dǎo)致呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和（或 ）惡心。在基質(zhì)系統(tǒng)中，即使透 皮貼劑被切成兩半也不會有大劑量的藥物釋放。（p385-386） 阿片類藥物的應(yīng)用 原著： Enno Freye (弗雷耶 德國) Joseph Victor Levy 主譯：孫莉 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 法律法規(guī) 團(tuán)結(jié) 和諧 健康 快樂 處方用量匯總 普 麻 精 一 精 二 急診：3日