SSP 結(jié)合PBL 在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的運(yùn)用效果及其對(duì)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心的影響

1、SSP結(jié)合PBL在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中的運(yùn)用效果及其對(duì)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心的影響李云云 包影 張文淼 周潔 周靜 周美茜（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 郵編 325000）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、第一臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)改革課題立項(xiàng)號(hào)：wyyj2009-C-11【摘要】 目的 評(píng)價(jià)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）結(jié)合基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）的方法在婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中運(yùn)用的效果及對(duì)婦產(chǎn)科從業(yè)信心的影響。方法 將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法運(yùn)用于2008-2009年度在我科見(jiàn)習(xí)帶教中，通過(guò)筆試、臨床綜合考核及問(wèn)卷調(diào)查綜合分析評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果 SSP運(yùn)用于臨床見(jiàn)習(xí)有利于提高學(xué)生的口頭表達(dá)能力、鍛煉學(xué)生的臨床思維；PBL模式

2、運(yùn)用于臨床帶教不但可以啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行臨床思考、增進(jìn)師生間的溝通、其結(jié)合于SSP能更進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床思維的連貫性及舉一反三的能力，能在一定程度上提高醫(yī)學(xué)生選擇婦產(chǎn)科方向的就業(yè)信心。但在教學(xué)過(guò)程中，帶教難度及教師備課時(shí)間及所需帶教老師的數(shù)量，經(jīng)濟(jì)投入均較常規(guī)教學(xué)模式增大。結(jié)論 SSP結(jié)合PBL不但能有效提高臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果，還能激發(fā)學(xué)生的從醫(yī)興趣，但仍需進(jìn)一步加大經(jīng)濟(jì)投入，增加力度完善SSP的培訓(xùn)、PBL教案?！娟P(guān)鍵詞】SSP;PBL;婦產(chǎn)科；教育學(xué)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人們法律意識(shí)的逐漸加強(qiáng)、醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)眾多矛盾凸顯出來(lái)，具體體現(xiàn)在如下（1）：醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重

3、，特別是臨床教學(xué)方面，患者拒絕實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)同學(xué)問(wèn)診、體檢的情況已成為普遍現(xiàn)象；（2）：日益嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系使一部分醫(yī)學(xué)生在患者有意無(wú)意的拒絕中失去醫(yī)學(xué)的從醫(yī)信心及興趣；（3）：社會(huì)對(duì)醫(yī)生的要求越來(lái)越高，不僅要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還應(yīng)該具備豐富的人文和社會(huì)科學(xué)知識(shí)，良好的人際溝通能力，在這些問(wèn)題面前我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式顯然已經(jīng)跟不上時(shí)代的腳步。本文將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）結(jié)合基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）方法運(yùn)用于婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中，通過(guò)對(duì)比研究了解其在改善學(xué)習(xí)效率、提高臨床思維能力、增進(jìn)醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心方面的作用。 對(duì)象與方法（一） 對(duì)象選2005級(jí)溫州醫(yī)學(xué)院到我院參加?jì)D產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)系本科學(xué)生共

4、60人作為研究組。選同期在我院見(jiàn)習(xí)的2005級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生共66名作為對(duì)照組。（二） 教學(xué)方法由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的SSP代替“病人”進(jìn)行相應(yīng)的問(wèn)診、簡(jiǎn)單的體格檢查等。每次教學(xué)以5-6人為一組，組內(nèi)圍繞臨床病例的癥狀體征及其所引導(dǎo)出的學(xué)習(xí)問(wèn)題，運(yùn)用所學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行討論、分析，每組推選一人為代表進(jìn)行分析匯報(bào)。（三） 評(píng)價(jià)方法通過(guò)筆試、臨床對(duì)SSP的問(wèn)診、體格檢查、病例書(shū)寫(xiě)等對(duì)見(jiàn)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行綜合考評(píng)；通過(guò)問(wèn)卷形式提出如下問(wèn)題（1）對(duì)今后從醫(yī)的興趣和信心；（2）對(duì)SSP結(jié)合PBL教學(xué)模式的意見(jiàn)和建議；（3）婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中有何收獲？一、 結(jié)果（一） 將SSP結(jié)合PBL應(yīng)用于婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中

5、的優(yōu)勢(shì)：1. 筆試成績(jī)與往年成績(jī)比較： 通過(guò)曲線圖可以看出SSP結(jié)合PBL在臨床見(jiàn)習(xí)代教學(xué)中的運(yùn)用不但能有效提高學(xué)生的筆試成績(jī)，且能有效改善考試成績(jī)參差不齊的現(xiàn)象。進(jìn)一步的分析顯示，通過(guò)教學(xué)結(jié)合，教學(xué)組學(xué)生對(duì)病歷分析的能力明顯優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。2.問(wèn)診的連貫性、體格檢查的手法及步驟的考核：引入客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)，做為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，SSP結(jié)合PBL在婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)代教學(xué)中的運(yùn)用能有效改善見(jiàn)習(xí)學(xué)生問(wèn)診過(guò)程中思路經(jīng)常中斷、思路混亂的現(xiàn)象，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床綜合分析能力；同時(shí)在相應(yīng)體格檢查手法及步

6、驟的考核中顯示，兩者結(jié)合運(yùn)用可以達(dá)到絕大多數(shù)學(xué)生手法正確，步驟清晰的教學(xué)效果。3.病例書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、合理性。 通過(guò)系統(tǒng)的、正規(guī)的問(wèn)診，合理的組內(nèi)討論，分析使教學(xué)組學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)有了透徹的認(rèn)識(shí)及相應(yīng)的臨床邏輯思維，因此在病理書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、合理性方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組學(xué)生。 4.從事婦產(chǎn)科工作的興趣調(diào)查結(jié)果: 教學(xué)組學(xué)生中經(jīng)過(guò)不記名問(wèn)卷調(diào)查有意向從事婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)工作的學(xué)生人數(shù)是12名，而對(duì)照組僅5人，進(jìn)一步調(diào)查顯示主要是通過(guò)SSP的運(yùn)用使醫(yī)學(xué)生在即將踏入臨床一線的過(guò)度階段減少甚至杜絕了因?yàn)榛颊叩木芙^、不情愿做為醫(yī)學(xué)“道具”而對(duì)學(xué)生心靈造成傷害。PBL教學(xué)方法的運(yùn)用又充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，使他

7、們樹(shù)立了從醫(yī)的興趣及信心。5.問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果： 對(duì)60名教學(xué)組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共回收問(wèn)卷59分，有一名同學(xué)不愿參與問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果有43%的學(xué)生希望進(jìn)一步加強(qiáng)目前的教學(xué)方法；51% 的同學(xué)表示喜歡目前的教學(xué)方法；6% 的學(xué)生則表示影響不大。對(duì)此種教學(xué)方法的收獲調(diào)查顯示78%的學(xué)生表示收獲很大特別是在提高其交流能力及應(yīng)變能力，同時(shí)在開(kāi)闊臨床思維方面起到關(guān)鍵的促進(jìn)作用；19% 的學(xué)生表示對(duì)學(xué)習(xí)有一定幫助，僅3%的學(xué)生表示影響不大。 （二） 不足1. 經(jīng)濟(jì)投入大：在培訓(xùn)SSP過(guò)程中雖然其投入較培訓(xùn)普通SP所需的花費(fèi)及時(shí)間的投入均小很多，但總體，如果將此種方法大規(guī)模運(yùn)用于臨床見(jiàn)習(xí)培訓(xùn)中，其花費(fèi)仍不可輕視

8、。其次PBL教案的編寫(xiě)、完善及進(jìn)行PBL教學(xué)的教師的培訓(xùn)亦需要投入大量的人力及財(cái)力。2. 教學(xué)難度較大：首先是SSP的培訓(xùn)過(guò)程難度較大，因其不是專(zhuān)業(yè)SP，有學(xué)業(yè)的壓力、就業(yè)的壓力，有部分SSP在教學(xué)過(guò)程中因?yàn)榉N種原因退出，所以人員方面較難固定。其次在PBL的備課方面，最初的起步階段較難，授課的帶教老師必須接受正規(guī)的教學(xué)指導(dǎo)，掌握一定的技巧和方法，才能準(zhǔn)備良好的PBL教案，在教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生，誘發(fā)其興趣和積極性。二、 討論在醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)生在就業(yè)的選擇上寧可走彎路-千軍萬(wàn)馬考公務(wù)員也不愿從醫(yī)，究其原因（1）醫(yī)生的收入與付出不成比例；（2）醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，醫(yī)生這份職業(yè)被

9、很多人誤解，醫(yī)生的品質(zhì)遭受到質(zhì)疑；（3）患者對(duì)醫(yī)生的猜疑與不信任。因此目前醫(yī)學(xué)生的流失越來(lái)越突出，這恰好與我國(guó)醫(yī)護(hù)人員緊張、患者就醫(yī)難相悖。怎樣能在增加醫(yī)學(xué)生從醫(yī)信心的基礎(chǔ)上加強(qiáng)其綜合素質(zhì)是目前亟待解決的問(wèn)題?；趩?wèn)題的學(xué)習(xí) (Problem-BasedLearning,PBL )， 1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法，此方法與傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大的不同，它強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為主的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（LBL Lecture Based Learning）LBL教學(xué)模式的

10、主要特點(diǎn)是：大面積培養(yǎng)人才、強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用、注重集體的教育作用等，這種教學(xué)模式可以在短期內(nèi)高效率地培養(yǎng)臨床醫(yī)生，在近30年我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展作出了重要貢獻(xiàn)【1】。而PBL教學(xué)法有其鮮明特點(diǎn)。首先，學(xué)生們針對(duì)具體醫(yī)學(xué)概念或病例提出問(wèn)題，確定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo), 隨后進(jìn)行獨(dú)立資料收集、自學(xué)、研究等工作，最后回到小組中進(jìn)行充分的討論。這種方法使學(xué)生在提出問(wèn)題、解決問(wèn)題以及尋找答案的過(guò)程中獲取知識(shí)，培養(yǎng)能力。可見(jiàn)，PBL并不是側(cè)重于問(wèn)題本身的解決，其特點(diǎn)是打破學(xué)科界限，圍繞問(wèn)題編制綜合課程，以塑造學(xué)生的獨(dú)立自主性，培養(yǎng)創(chuàng)新力和理解獲取新知識(shí)、有效運(yùn)用知識(shí)、解決新問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)【2-5】。隨著

11、我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)教育提出了更高的要求，集中體現(xiàn)在要求合格的醫(yī)生應(yīng)該是衛(wèi)生保健提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)者、服務(wù)管理者。21 世紀(jì)的醫(yī)學(xué)人才不僅要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還應(yīng)該具備豐富的人文和社會(huì)科學(xué)知識(shí)，良好的人際溝通能力和崇高的職業(yè)道德。這也正是WHO對(duì)于21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育對(duì)于培養(yǎng)“五星級(jí)醫(yī)師”的最終目標(biāo)【6】。在這一要求面前，傳統(tǒng)的以單純傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)為特點(diǎn)的教育模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。目前許多發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始在醫(yī)學(xué)教育中廣泛采用PBL教學(xué)法【】。同時(shí)隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重，特別在臨床教學(xué)方面，國(guó)內(nèi)過(guò)去大都是請(qǐng)病人幫忙做道具，但目

12、前實(shí)施的職業(yè)醫(yī)師法徹底禁止了這種做法。標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient,SP）教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。目前其應(yīng)用也是大勢(shì)所趨，同時(shí)也是更符合倫理、人文關(guān)懷的選擇。而學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）就是在此基礎(chǔ)上誕生的，SSP相對(duì)于SP其有培訓(xùn)周期短，經(jīng)濟(jì)投入小的特點(diǎn)，更適合于我國(guó)目前教育資金不足的現(xiàn)狀。婦產(chǎn)科教學(xué)有其自身的特點(diǎn)：1.目前醫(yī)療環(huán)境逐漸惡化，就診孕婦的維權(quán)意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，這就造成許多孕婦拒絕接受見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)醫(yī)生檢查、詢問(wèn)，最終導(dǎo)致帶教任務(wù)難以完成，學(xué)生的培養(yǎng)及從醫(yī)信心受到影響；2.很多產(chǎn)科合并癥涉及到很多內(nèi)外科相關(guān)疾病，過(guò)多的詢問(wèn)及查體會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦病情加重甚至危及母兒生

13、命；3.產(chǎn)科許多合并癥都與基礎(chǔ)及臨床多學(xué)科有廣泛交叉：很多妊娠并發(fā)癥可導(dǎo)致孕婦及胎兒預(yù)后不良；而妊娠又對(duì)這些疾病的發(fā)生發(fā)展起到促進(jìn)作用，伴隨的臨床癥狀相當(dāng)復(fù)雜，但臨床上一個(gè)帶教周期并不是能遇到所有的妊娠合并癥患者；4.產(chǎn)科不僅僅是接生和剖宮產(chǎn)如此簡(jiǎn)單，還關(guān)系到很多妊娠急癥及并發(fā)癥的處理，所以這就要求產(chǎn)科醫(yī)生除了掌握正常妊娠及分娩的知識(shí)外還需要對(duì)各種內(nèi)、外科疾病的分析、處理又一定的見(jiàn)解。婦產(chǎn)科的這些特殊性對(duì)教學(xué)提出了更高要求。要求在治療過(guò)程中醫(yī)生能開(kāi)放思維，打破學(xué)科界限。本研究顯示SSP結(jié)合PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的運(yùn)用能在一定程度上提高醫(yī)學(xué)生的從醫(yī)信心，在很大程度上提高了醫(yī)學(xué)生的臨床綜合思維能

14、力，為以后更好地服務(wù)于臨床奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但就從醫(yī)信心的解決方面除了在其教育過(guò)程中激發(fā)其興趣外，還需要整個(gè)醫(yī)療體系的改革和整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)生這份職業(yè)的認(rèn)可和理解。參考文獻(xiàn)：1.LASYA G,SUSAN S. Evaluation competence in medical studentsJ.AMA,2004,291(17):2143-2151.2張曉良，劉必成在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版）， 2006， 8 (01) ：62-64牛麗紅，南克勉。解讀PBL中的師生角色。中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育2006，7：2728黃亞玲，鄭孝清，金潤(rùn)銘。七年制醫(yī)學(xué)生對(duì)基于問(wèn)題教學(xué)模式適應(yīng)性的研究。中華醫(yī)學(xué)教育雜志2006，26（4）：45465. Hassan Khan, Ather M. Problem-Based versus conventional curricula: influence o