社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎精編版

1、 （一）（一）CAP病原學(xué)病原學(xué) CAP住院患者的致病原住院患者的致病原 Woodhead MA, 1998 資料來源于10個國家26個前瞻性 研究 (5961 例) Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001 Guidelines for the Management of Adults with CAP ATS 2001 其他病原菌：軍其他病原菌：軍 團菌、腦膜炎奈團菌、腦膜炎奈 瑟菌、支氣管鮑瑟菌、支氣管鮑 特菌和克柔念珠特菌和克柔念珠 菌各菌各1 1株株 危險分度危險分度分數(shù)分數(shù)使用人數(shù)使用人數(shù)建議建議 病人數(shù)病人

2、數(shù)死亡率（死亡率（% %） 無無303430340.10.1門診門診 7070577857780.60.6門診門診 7171 9090679067902.82.8門診或簡短住門診或簡短住 院院 9191 130130 13,10413,1048.28.2住院住院 1301309333933329.229.2住院住院 Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44 無反應(yīng)性肺炎的定義無反應(yīng)性肺炎的定義 巴西巴西 31% 墨西哥墨西哥 53% 美國美國 41% 南非南非 80% 沙特阿拉伯沙特阿拉伯 62% 香港香港 80% 以色列以色列 54%

3、日本日本 64% 新加坡新加坡 53% 肯尼亞肯尼亞 49% 俄羅斯俄羅斯 7% 加拿大加拿大 14% 23.9%, 22.7% ( 410) （02-03）I R 巴西巴西 4.0% 墨西哥墨西哥 22% 美國美國 33% 南非南非 13% 沙特阿拉伯沙特阿拉伯 18% 香港香港 82% 以色列以色列 23% 日本日本 78% 新加坡新加坡 55% 肯尼亞肯尼亞 0.5% 俄羅斯俄羅斯 7% 歐洲歐洲 20% 紅霉素紅霉素 1mg/L為耐藥為耐藥 加拿大加拿大 13% 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia，HAP) 醫(yī)醫(yī)院內(nèi)肺炎院內(nèi)肺炎 （N

4、osocomial pneumonia，NP） 是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而 于入院于入院48后在醫(yī)院后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院包括老年護理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)內(nèi)發(fā) 生的肺炎。生的肺炎。 呼吸機相關(guān)肺炎（呼吸機相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP):患者在氣管插管患者在氣管插管48487272小時后發(fā)生的肺炎，包小時后發(fā)生的肺炎，包 括在括在HAPHAP中。中。呼吸機相關(guān)性肺炎最常見呼吸機相關(guān)性肺炎最常見 臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性

5、菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠 假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導(dǎo)地位 隨著隨著VAP發(fā)生時間病原菌有所變化發(fā)生時間病原菌有所變化 BAL: 支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗 PSB: 防污染標本刷防污染標本刷 病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)（氣管內(nèi)吸 出物、用或不用支氣管鏡采集的出物、用或不用支氣管鏡采集的 BAL 或或 PSB 標本）來確標本）來確 定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為定是否患有肺炎及致病菌。氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)診斷閾值為 106cfu/mL，支氣管鏡，支氣管鏡BAL診斷閾

6、值為診斷閾值為104或或105cfu/ mL， PSB定量培養(yǎng)診斷閾值為定量培養(yǎng)診斷閾值為 103cfu/mL 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準(試行). 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué). 2003 , 15 (7): 460 -465 指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi) 獲得出院后發(fā)生的感染。獲得出院后發(fā)生的感染。 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標準(試行). 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué). 2003 , 15 (7): 460 -465 關(guān)于診斷關(guān)于診斷(VAP) 常用標準：常用標準：X線新出現(xiàn)或進展性炎性浸潤線新出

7、現(xiàn)或進展性炎性浸潤 發(fā)熱發(fā)熱 白細胞增高白細胞增高 2/3項項 氣道膿性分泌物氣道膿性分泌物 敏感性高，但特異性敏感性高，但特異性50%! Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 多多 藥藥 耐耐 藥藥 菌菌 風(fēng)風(fēng) 險？險？ 否

8、否 是是 廣譜抗生素治療廣譜抗生素治療 抗銅綠假單胞菌頭孢抗銅綠假單胞菌頭孢/內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺- 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑/碳青霉烯類碳青霉烯類 + 氨基苷類氨基苷類/喹諾酮類喹諾酮類 + 萬古霉萬古霉 素素/利奈唑胺利奈唑胺 局限性抗生素局限性抗生素 治療治療 (頭孢曲松或喹頭孢曲松或喹 諾酮類諾酮類) Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955 根據(jù)檢測結(jié)果換根據(jù)檢測結(jié)果換 窄譜抗菌藥治療窄譜抗菌藥治療 若臨床效果好，若臨床效果好， 且沒有分離且沒有分離 出非發(fā)酵菌出非發(fā)酵菌 則縮短治療則縮短治療 疑似疑似HAP/VAP MRSA? 銅綠假單胞菌？銅綠假單胞菌？ 不動桿菌？不動桿菌？ ESBLs 軍團菌？軍團菌？ 初始廣譜抗