護(hù)理文書管理制度

1、護(hù)理文書管理制度一、書寫要求依據(jù)廣東省病歷書寫規(guī)范 （中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照廣東省中醫(yī)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)護(hù)理文件書寫要求 ），護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求：1、護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水筆，體溫單中體溫、脈搏曲線的 繪畫用藍(lán)色及紅色。3、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式 中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4、護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo) 點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名） ，不得采 用刮、粘、涂等掩蓋或去除原來(lái)的字。5、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)

2、容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。 實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù) 士審閱并簽名。6、時(shí)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方 可書定護(hù)理記錄。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)為護(hù)士修改并簽 名。二、管理要求1、護(hù)理部建立護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，危重病人護(hù)理記錄隨時(shí)檢查， 保證真實(shí)性。2、重視護(hù)理記錄書寫過(guò)程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是?？朴^察（疾病 變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等） 。3、住院病歷是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的 法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷 資料。4、

3、病歷保管方面在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病歷管理， 嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（1）住院病歷： 一般由醫(yī)院管理， 病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料， 主觀部分的資料發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。（2）門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu) 保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。5、健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù) 理差錯(cuò)、意外的報(bào)告材料。6、護(hù)理資料的復(fù)?。嚎蓮?fù)印體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人 護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單；不可復(fù)印病人入院評(píng)估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行 單、交班本等。7、護(hù)理記錄必須按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求嚴(yán)

4、格管理，保 持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性、納入病案資料一并保存。8、治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管， 嚴(yán)格執(zhí)行 “誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名” 的規(guī)定， 各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。9、各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理部同意后，方可在臨床使用苗木供應(yīng)合同書甲方：乙方：周至縣啞柏鎮(zhèn)綠星苗圃，并就相關(guān)事宜達(dá)成以下協(xié)議：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意， （以下簡(jiǎn)稱甲方）從周至縣啞柏鎮(zhèn)綠星苗圃（以下簡(jiǎn)稱乙方）購(gòu)買銀杏苗木， （用于渭政辦發(fā) 2010205 號(hào)文件，渭南市區(qū)綠化）苗木數(shù)量：二、苗木規(guī)格：胸徑 15cm 以上，主干通直，樹頭完整，枝條勻稱、豐滿，無(wú)病蟲害，

5、樹形美觀。三、苗木價(jià)格：每株計(jì)人民幣四、該價(jià)格包括：苗木費(fèi)、挖掘費(fèi)、包裝費(fèi)、裝車費(fèi)、拉運(yùn)費(fèi)五項(xiàng)。合計(jì)人民幣（ ）五、付款方式：任務(wù)完成后， 10 日內(nèi)一次付清。六、有關(guān)事項(xiàng)：1、 土球規(guī)格：苗木所帶土球直徑 1.2 米以上，厚度 60cm 以上，卸車前完整不破裂。2、包裝規(guī)格：土球包裝腰帶無(wú)間隙寬度12cm以上，縱扎草繩間隙在2cm以下。繩桿高度 40cm，纏冠高度2米。3 、所有苗木必須是播種培育，均為本苗圃苗木，嚴(yán)禁從外省、外地調(diào)動(dòng)，由此產(chǎn)生的不良后果，由乙方負(fù)責(zé)。4 、乙方必須按照甲方時(shí)間、地點(diǎn)、數(shù)量要求按時(shí)送苗。 （送苗地點(diǎn)，渭南市城區(qū)）并保證我縣任務(wù)完成居全市前三名。5 、苗木結(jié)算數(shù)量以接收方接收單上的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，因不符合合同條款中苗木規(guī)格要求的，接收方拒絕接收的苗木由乙方自行處理。六、本合同未