新的結(jié)直腸癌TNM分期

1、新的結(jié)直腸癌TNM分期美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)（第七版）原發(fā)腫瘤（T）北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科姚云峰Tx 原發(fā)腫瘤無法評價T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1 腫瘤侵犯黏膜下層T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層到達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a 腫瘤穿透腹膜臟層T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a 有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有23枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 漿膜下、腸系膜、無腹膜

2、覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植（TD，tumor deposit），無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 46枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移（M）M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移M1a 遠處轉(zhuǎn)移局限于單個器官或部位（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)）M1b 遠處轉(zhuǎn)移分布于一個以上的器官/部位或腹膜轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別TNMDukes*MAC*0TisN0M0-T1N0M0AAT2N0M0AB1AT3N0M0BB2BT4aN0M0BB2CT4bN0M0BB3AT1T2N1/N1cM0CC1T1N2aM0CC1BT3T4aN1/N1cM0CC2T2T

3、3N2aM0CC1/C2T1T2N2bM0CC1CT4aN2aM0CC2T3T4aN2bM0CC2T4bN1N2M0CC3A任何T任何NM1a-B任何T任何NM1b-注：1 臨床TNM分期（cTNM）是為手術(shù)治療提供依據(jù)，所有資料都是原發(fā)瘤首診時經(jīng)體檢、影像學(xué)檢查和為明確診斷所施行的病理活檢獲得的。病理TNM分期（pTNM）用來評估預(yù)后和決定是否需要輔助治療，它綜合了臨床分期和病理學(xué)檢查結(jié)果，被認為是最準確的預(yù)后評估標準。新輔助治療后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新輔助或術(shù)前放、化療后做出的臨床或病理分期，其目的是決定后續(xù)治療策略并判斷治療效果。復(fù)發(fā)瘤TNM分期（rTNM）是當患

4、者無瘤生存一段時間后，復(fù)發(fā)時所收集到的信息，是為進一步治療作依據(jù)。尸檢TNM分期（aTNM）用于生前未發(fā)現(xiàn)腫瘤，尸檢時才發(fā)現(xiàn)的腫瘤病例分期。Dukes B期包括預(yù)后較好（T3N0M0）和預(yù)后較差（T4N0M0）兩類患者，Dukes C期也同樣（任何TN1M0和任何TN2M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。2 Tis包括腫瘤細胞局限于腺體基底膜（上皮內(nèi)）或黏膜固有層（黏膜內(nèi)），未穿過黏膜肌層到達黏膜下層。3 T4的直接侵犯包括穿透漿膜侵犯其他腸段，并得到鏡下診斷的證實（如盲腸癌侵犯乙狀結(jié)腸），或者位于腹膜后或腹膜下腸管的腫瘤，穿破腸壁固有基層后直接侵犯其他的臟器或結(jié)構(gòu)，例如降結(jié)腸

5、后壁的腫瘤侵犯左腎或側(cè)腹壁，或者中下段直腸癌侵犯前列腺、精囊腺、宮頸或陰道。4 腫瘤肉眼上與其他器官或結(jié)構(gòu)粘連則分期為cT4b。但是，若顯微鏡下該粘連處未見腫瘤存在則分期為pT3。V和L亞分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸潤，而PN則用以表示神經(jīng)浸潤（可以是部位特異性的）?？偟膩碚f第七版AJCC癌癥分期中只是對于結(jié)直腸癌做了有限的更新。這種分期主要是基于分期對于結(jié)直腸癌預(yù)后的不同影響。在T分期中T4被細分為了T4a和T4b。但是這里需要指出的是，由于結(jié)腸不同部位的解剖位置不同，T4a、T4b的概念會有不同的理解，新的分期中也對這一點作出了解釋。對于直腸而言上段的直腸位于腹膜反折以上，因此這一部

6、位T4的概念等同于結(jié)腸。但是中下段的直腸位于腹膜反折以下，不再被覆漿膜而是被直腸系膜所圍繞，對于這一部分的直腸腫瘤，新的分期中對于直腸腫瘤侵犯周圍系膜仍然可以理解為T3，對于這點也有不少學(xué)者提出質(zhì)疑。另外值得注意的是，新分期中對于N的精細分期也是基于淋巴結(jié)數(shù)目影響預(yù)后的新研究數(shù)據(jù)，并且反映了原發(fā)腫瘤淋巴引流區(qū)域有腫瘤種植的預(yù)后價值的研究數(shù)據(jù)。1并且新的分期中也提出，需要外科醫(yī)生與病理科醫(yī)生的精密配合才能獲得更為準確的分期數(shù)據(jù)。例如在直腸癌的病理中建議外科醫(yī)生應(yīng)該在標本上標記腫瘤浸潤最深的區(qū)域，以便病理醫(yī)生能直接和客觀的評價環(huán)周切緣（circumferential resection margi

7、n，CRM）的情況。另外在結(jié)直腸癌的病理評價中還存在一些概念，雖然沒有完全包含在TNM分期的概念中，但是對于患者術(shù)后的治療，和預(yù)后的判斷也產(chǎn)生一定的影響。目前術(shù)前放化療已經(jīng)成為低位進展期直腸癌的常規(guī)治療手段。對于放療效果的評價除了術(shù)后的ypTNM分期以外，也要考慮術(shù)后病理腫瘤放療后退縮程度（tumor regression grading ，TRG)的評級。這一點在NCCN指南上已經(jīng)指出，但是還沒有列入正式的TNM分期中。另外隨著核磁共振作為常規(guī)的術(shù)前分期手段應(yīng)用于臨床,目前也對T3分期提出了更精確的要求。根據(jù)腫瘤侵出外膜的距離也分成了T3a，T3b和T3c，從而避免了術(shù)前過度的新輔助治療。但

8、這一點并沒有正式寫入新的TNM分期中。CRM對于腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結(jié)腸直腸來說尤為重要。CRM的準確評估不單是包括新輔助治療患者在內(nèi)的局部復(fù)發(fā)的預(yù)測指標，同時也是總生存的直接預(yù)測因子，對于術(shù)后治療決策也起到舉足輕重的作用。2,3,4,5對于孤立腫瘤細胞（isolated tumor cells，ITC）的意義一直以來也存在爭論。研究指出，淋巴結(jié)陰性患者出現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移不能預(yù)測結(jié)局。6,7因此目前應(yīng)用免疫組織化學(xué)的染色方法檢測癌細胞的方法仍屬于研究性質(zhì)。8周圍神經(jīng)侵犯（perineural invasion，PNI）已經(jīng)證明與預(yù)后嚴重不良相關(guān)。9目前對于結(jié)直腸癌的術(shù)后病理評價也要求PNI作

9、為正式報告的組成部分。但是目前對于結(jié)直腸腫瘤PNI的定義并沒有在全世界的范圍內(nèi)取得共識。10淋巴結(jié)外腫瘤種植（extranodal Tumor Deposit，ENTD）：指沉積于遠離原發(fā)腫瘤邊緣的結(jié)腸或直腸周圍脂肪組織內(nèi)的不規(guī)則腫瘤實性結(jié)節(jié)，已經(jīng)沒有了殘留淋巴結(jié)組織的證據(jù)，但分布于腫瘤的淋巴引流途徑上。多數(shù)種植結(jié)節(jié)源于淋巴血管浸潤，或者比較罕見的是源于周圍神經(jīng)浸潤。由于這些腫瘤種植灶與無病生存期和總生存期的縮短相關(guān)，因此在外科病理報告中應(yīng)當對其數(shù)目進行記錄。11,12在第七版AJCC癌癥分期手冊中，存在淋巴結(jié)外腫瘤種植被分期為pN1總的來說在新的TNM分期中，對于T，N，M較上一版分期都進行了更為精細的劃分。雖然一些分期的改變并沒有影