中心靜脈置管技術(shù)在危重病(XLW)

1、 長期不能進食或丟失體液多需持續(xù)輸液 需輸入對血管壁有刺激的液體，如某些抗生素，抗癌藥物 各種原因引起的大出血，休克，四肢血管塌陷，脆弱又需大量快速補液 術(shù)中術(shù)后緊急搶救，需要兩條靜脈輸液 需連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓 血小板或其它凝血機制嚴(yán)重障礙者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌，以免誤傷動脈，引起局部巨大血腫 局部皮膚感染者應(yīng)另選穿剌部位 血氣胸者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿剌 減少多次外周穿刺的痛苦，一次置入可維持一周至一月； 對躁動者易固定、不易脫管，可避免外周輸液局部外滲腫脹； 避免發(fā)生外周靜脈輸入高濃度藥液引起靜脈炎 失血、脫水時，外周靜脈塌陷，不易穿刺成功，而中心靜脈較容易中心靜脈置管術(shù)的缺點 護

2、理要求高，需嚴(yán)密觀察，防止脫管折管等并發(fā)癥 嚴(yán)格無菌操作，一旦污染，易發(fā)生菌血癥，敗血癥 穿刺置管技術(shù)要求比較高導(dǎo)絲法（導(dǎo)絲法（seldingerseldinger技術(shù)）：技術(shù)）：16號針頭穿刺，置入導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲后退針，將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入血管，拔導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管外套管法：外套管法：帶外套管的穿刺針刺入靜脈，固定穿刺針，擺動推進外套管入血管，固定外套管，拔除穿刺針，由外套管尾部送入導(dǎo)管，回抽血、如回血良好，拔外套管，固定導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 股靜脈 貴要靜脈頸內(nèi)靜脈置管術(shù) 解剖：解剖：上段上段在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，中段中段在由胸鎖乳突肌下端的兩個頭形成的三角區(qū)內(nèi)，下段下段在胸

3、鎖乳突肌鎖骨頭部的后側(cè)，其深部稍外為頸總動脈 方法：方法：平臥，肩下墊枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，于胸鎖乳突肌內(nèi)外頭交點，沿內(nèi)側(cè)頭內(nèi)緣向同側(cè)乳頭方向，45度進針，邊進針，邊抽吸，有流暢回血，則放導(dǎo)絲或推進外套管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)要點 誤入頸總動脈，則回血鮮紅，呈噴射狀，應(yīng)立即拔除并壓迫5分鐘，避免形成血腫 穿刺點不要離開三角區(qū) 開始時可用細(xì)針試穿，定好位，多次強刺激會引起血管痙攣鎖骨下靜脈置管術(shù) 解剖：解剖：較淺表粗大，常處于充盈狀態(tài)，有頸固有筋膜固定不易塌陷，有頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈相交處的靜脈角，選右側(cè)較安全，靜脈角后0.5cm為肺尖，易刺破胸膜和肺組織 方法：方法：穿刺部位于鎖骨下緣中、內(nèi)1/3交界處下1

4、.52cm處，向喉結(jié)節(jié)方向，進針角度為3040度，深2.53cm鎖骨下靜脈具體操作鎖骨下靜脈具體操作 病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來 在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針，針與身體正中線或與鎖骨成45角，與冠狀面保持水平或稍向前15，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié) 緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，直到有暗紅色血確定在靜脈腔內(nèi)后，將導(dǎo)引鋼絲送入，退出穿刺針，擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈 導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般510cm即可 病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進針 右肩部可略墊高（

5、也可不墊），頭低位約1530，從鎖骨中內(nèi)1/3的交界處，鎖骨下緣約11.5cm（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進針 針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于10，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸 在進針的過程中，邊進邊輕輕回抽，確定在靜脈腔內(nèi)將導(dǎo)引鋼絲送入，退出穿刺針，擴張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)，撤出擴張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈時便可置導(dǎo)管 進針角度不宜過大過深，否則會損傷肺尖或刺傷動脈 穿刺不中，則原路退針，不可橫向探查，以免針尖割傷血管壁造成大出血 進針緊貼鎖骨下緣，警惕氣胸發(fā)生鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥 穿刺困難，反復(fù)穿刺者 穿刺后同側(cè)呼吸音降低或呼吸困難 術(shù)后需上呼吸機者

6、，穿刺成功后應(yīng)做胸透或拍片 置管不宜過深，右側(cè)不超過15cm，左側(cè)不超過19cm，過深易發(fā)生房顫 摸到股動脈后，在腹股溝韌帶下方1.52cm距股動脈內(nèi)緣0.5cm處定點進行，45度角，深34cm，抽到回血，即可置管 股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，穿刺時以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約23cm處進針 針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成30，一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同 由于所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓 如果從針腔內(nèi)送入較長的導(dǎo)管可達(dá)到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長，留置時間久，難免引起血栓性靜脈炎三種置管術(shù)的比較三種置管術(shù)的比較 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)：頸內(nèi)靜脈置

7、管術(shù)：并發(fā)癥較少，易護理，便于觀察，可長期留管。但易被痰液、嘔吐物污染，氣管切開者不宜 股靜脈置管術(shù)：股靜脈置管術(shù)：較易穿刺成功。但易為二便污染，長期置管有發(fā)生下肢靜脈血栓形成可能，不便觀察 鎖骨下靜脈置管術(shù)：鎖骨下靜脈置管術(shù)：便于觀察，便于護理。但穿刺要求高，有發(fā)生氣胸之虞置置 管管 深深 度度 右側(cè)頸內(nèi)靜脈，略小于身高的1/10，如身高1.8m，置管16cm，左側(cè)比右側(cè)多2cm 右鎖骨下靜脈比頸內(nèi)靜脈少2cm 股靜脈可置管2530cm，越靠近心臟，cvp值越接近cvp測定測定 測壓裝置 中心靜脈壓測壓尺法 壓力傳感器法并發(fā)癥及預(yù)防措施并發(fā)癥及預(yù)防措施 氣胸氣胸 血胸血胸 液胸液胸 空氣栓塞

8、空氣栓塞 折管折管 心肌穿孔心肌穿孔 感染感染 有關(guān)軟膏、皮下氣囊及敷料有關(guān)軟膏、皮下氣囊及敷料 在插管部位使用抗生素軟膏（如新霉素、多粘菌素軟膏等可引起細(xì)菌耐藥，不宜使用 放置皮下氣囊未顯示可降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率 最佳敷料（紗布或透明材料）目前尚無定論插孔、無針頭連接裝置 導(dǎo)管插孔是污染的一個常見來源，尤其是長期留置插管期間 使用含抗菌藥物的兩種插孔已經(jīng)顯示可降低導(dǎo)管相關(guān)血液感染的危險正確的方法正確的方法 每次使用時都要更換終端蓋帽 每3天更換一次三通管裝置導(dǎo)管的維護導(dǎo)管的維護 每根導(dǎo)管，一旦不再需要，就應(yīng)立即拔除，因?qū)Ч芟嚓P(guān)感染的發(fā)生概率隨插管時間延長而增加 導(dǎo)管細(xì)菌定植及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生危險在置管57天后危險不斷增加 通過一根導(dǎo)絲定期