心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理精編版

1、 泵衰竭 nAMI后所導(dǎo)致的急性心力衰竭稱為泵衰竭 n左心室功能失調(diào)是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休 克的主要原因： 心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌 缺血、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展 n梗死后心室重塑 n梗死后室壁瘤形成 n機(jī)械性并發(fā)癥 n心律失常 急性左心衰竭Killip分級(jí)法： n級(jí)：尚無明顯的心力衰竭； n級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50%肺 野； n級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l 2肺野（急性肺水腫）； n級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度 的血流動(dòng)力學(xué)變化。 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) n心電圖監(jiān)測(cè) 梗死的部位與范圍、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心 肌缺血、梗死延展 各種快速及緩

2、慢性心律失常 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) n血壓的監(jiān)測(cè) 急性肺水腫血壓升高，可以選用強(qiáng)有力的擴(kuò)血 管藥物及利尿劑 血壓低者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑應(yīng)慎重 脈壓差明顯減少的患者應(yīng)想到容量的問題 AMI突然血壓下降應(yīng)考慮心臟破裂或嚴(yán)重心律 失常 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) nSaO2的監(jiān)測(cè) 是提供必需的氧療和通氣 支持的依據(jù) 絕大部分AHF患者均應(yīng)給予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益 SaO2明顯下降的AHF患者，必須及時(shí)地 給予通氣支持 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) n臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè) 呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情 輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細(xì)血管 壓的升高具有良好相關(guān)性，敏感性近 90%。 四

3、肢皮膚的溫濕度是干而暖（A）、濕 而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L） 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) n臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè) 心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽 到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高 肺部啰音的增多說明肺部滲出增加 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) nX線胸片的監(jiān)測(cè) 提供肺淤血的程度、 心影的大小、形態(tài)， 還可觀察有無肺部感 染、肺不張、胸腔積 液 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) NT-proBNPNT-proBNP 用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療 臨床檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖臨床檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖

4、BNP、 NT-proBNPNT-proBNP BNP100pg/mL NT-proBNP 400pg/mL BNP 100400pg/mL NT-proBNP 4002000pg/mL BNP400pg/mL NT-proBNP 2000pg/mL 排除心衰排除心衰心衰不確定心衰不確定心衰可能心衰可能 （急性（急性 心衰）心衰） 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) n超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè) 節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的評(píng)估 1 室壁運(yùn)動(dòng)正常 2 輕中度運(yùn)動(dòng)減低 3 嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減低 4 矛盾運(yùn)動(dòng) 5 室壁瘤 急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè) n超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè) EF EF與梗死后存活率成付相關(guān) 1級(jí)（正常）：EF60% 2級(jí)（輕度

5、收縮功能不全）：EF40%60% 3級(jí)（中度收縮功能不全）： EF20%40% 4級(jí)（重度收縮功能不全）： EF20% 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n必要的氧療和通氣支持 普通氧氣吸入是需要的，但沒有足夠的 證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預(yù)后。 有研究顯示，組織氧過多可能降低冠脈 血流量和心輸出量，升高血壓，增加循 環(huán)血管阻力 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n必要的氧療和通氣支持 通氣支持 非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對(duì) AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性 適用對(duì)象：型或型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和 藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻 率 20次/min、能配合呼吸

6、機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患 者。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n必要的氧療和通氣支持 有創(chuàng)通氣只用來逆轉(zhuǎn)AHF是普通氧療、非創(chuàng) 傷性正壓通氣無效的呼吸衰竭，可迅速干預(yù)急 性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。 對(duì)因肺水腫引起的動(dòng)脈血氧分壓明顯下降， 經(jīng)面罩充分給氧(810L/min)后仍不能使動(dòng)脈 血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或 者因心源性休克等有意識(shí)障礙及因藥物引起呼 吸抑制而不能充分換氣的患者，應(yīng)考慮給予氣 管內(nèi)插管、輔助呼吸。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n嗎啡 嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴(yán) 重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時(shí)，對(duì)急 性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效， 可作

7、為首選。一般劑量為每次35mg， 以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效 者，1530分鐘后可重復(fù)注射。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n嗎啡 嗎啡有時(shí)會(huì)引起血壓下降甚至休克，應(yīng)予十分 注意。 常見的副作用還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合 使用 對(duì)下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā) 心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。 嗎啡還有很強(qiáng)的呼吸抑制作用，對(duì)有支氣管喘 息等慢性肺疾患、意識(shí)不清及高碳酸血癥者禁 用 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n血管擴(kuò)張劑 硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴(kuò)張劑，均衡 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，不加快心率。適用于嚴(yán)重心衰、原有 后負(fù)荷增加的患者。一般從10g/min開始，每10-20 分

8、鐘增加10-20 g。 注意：對(duì)有些患者50-100 g/min就會(huì)有效，而有 些患者可能更高。劑量通常用絕對(duì)劑量 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最 安全和最萬能的藥物，最常用于ACS所致 的心力衰竭。 一般從20 g/min開始，每次增加20 g，劑量反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n血管擴(kuò)張劑 該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體 內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國(guó)內(nèi)商品名為新活素，國(guó)外藥 名為奈西立肽（nesiritide）。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈）， 從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下 增加CO，故將其

9、歸類為血管擴(kuò)張劑。 兼具促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制 RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循 環(huán)。 新活素：精確高效的心臟 保護(hù)劑 rhBNP DRI M K R G SSS S G L G F C C S S G S GQV M KVLRR H KP S 整合整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用，調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用， 利尿排鈉，降低心臟做功負(fù)荷利尿排鈉，降低心臟做功負(fù)荷 選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺 血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供 無正性肌力和正性心率作用，降無正性肌力和正性心率作用，降 低心肌耗氧量，無致心律失常低心肌耗氧

10、量，無致心律失常 明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血血 管緊張素管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào) 抑制心臟組織抑制心臟組織 纖維化基因表達(dá)上調(diào)纖維化基因表達(dá)上調(diào) 觸發(fā)心肌細(xì)胞應(yīng)激性信號(hào)瀑布，觸發(fā)心肌細(xì)胞應(yīng)激性信號(hào)瀑布， 提高心肌抗缺血缺氧能力提高心肌抗缺血缺氧能力 促進(jìn)心肌細(xì)胞外促進(jìn)心肌細(xì)胞外 基質(zhì)降解基質(zhì)降解 抑制心臟纖維母抑制心臟纖維母 細(xì)胞膠原合成細(xì)胞膠原合成 心力衰竭的新療法 改善預(yù) 后、降 低近期 和遠(yuǎn)期 死亡率 新新 活活 素素 及時(shí)阻止心室重塑 迅速改善心衰癥狀 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n血管擴(kuò)張劑 硝酸甘油或硝普鈉與同時(shí)應(yīng) 用，治療

11、各種病因的嚴(yán)重心衰、尤其是ACS伴 嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的急性左心衰。 我們常用的是：我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應(yīng)用， 這種情況下新活素常常不給負(fù)荷量，直接以維 持量泵入。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n利尿劑 一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗(yàn) 的依據(jù)，但長(zhǎng)久以來利尿劑對(duì)AHF患者的 癥狀改善作用是肯定的。 二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著 且耐受性良好 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n利尿劑 三、目前市場(chǎng)上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米， 利尿作用相當(dāng)。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、 減少心肌纖維化和心室重構(gòu)。 四、在反復(fù)左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內(nèi)酯的使用， 螺內(nèi)酯除

12、了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持 血鉀濃度，但所需劑量應(yīng)在50100mg/日 四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于： 頑固性水腫，多重利尿劑應(yīng)用無效；低鈉血癥，尤其 是稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/ 日 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n腎上腺糖皮質(zhì)激素 對(duì)肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明， 它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn) 表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外 周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜?？蓱?yīng)用于高原肺 水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通 常用地塞米松2040mg/d或氫化可地松400 800mg/d靜脈注射，連續(xù)23天。 急性左心衰竭

13、緊急處理措施評(píng)價(jià) 洋地黃類 能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心 衰患者的治療有一定幫助。（ a類， C級(jí)） 更適用于急性左心衰合并快室率的AF者。 冠心病急性心梗后24小時(shí)內(nèi)盡量不用。 原已應(yīng)用地高辛的病人慎用西地蘭。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n左西孟旦 直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮蛋白中鈣的敏 感性，從而使心肌收縮力增加。 增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧, 還能夠改善心肌的 舒張功能。 使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,1625ml/h點(diǎn)滴。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) n主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） IABPSHOCK 研究 600例心肌梗死并發(fā)心原性休

14、克的患者，分為IABP組 301例，對(duì)照組299例。 所有患者均預(yù)期進(jìn)行血運(yùn)重建和接受最好的可用藥 物治療 結(jié)果：30天死亡，IABP組119例（39.7%）； 對(duì)照組123例（41.3%） P=0.69 結(jié)論：用IABP沒有顯著降低30天死亡率 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對(duì) 利尿劑抵抗。 二、低鈉血癥（血鈉110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神 志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。 三、腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐500mol/L或符合急性血液 透析指征的其他情況。 急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià) 慢性心衰急性加重：不建議此時(shí)調(diào)整ACEI的劑量，但如患者出 現(xiàn)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭，可酌情減量或暫時(shí)停用。 急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用。 （ b類， C級(jí)） 急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，口服起始劑量宜小。 （ a類， C級(jí)） 在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用 ARB。 （ 類， A級(jí)） 急性左心衰竭緊急處理的一點(diǎn)忠告 n左心衰竭在較大面積急性心肌梗塞時(shí)十分常見。 n對(duì)于有潛在左心功能不全的患者，間歇用小劑量的利尿劑和ACEI， 常能起到治療、阻遏和預(yù)防心力衰竭的作用 n有些患者(特別是老年人)已有