完整病歷模板

1、禾云鎮(zhèn)衛(wèi)生院姓名：王金月 性別：女 年齡：50歲 科室：內(nèi)科 床號(hào)：12 住院號(hào)：003105 住 院 病 歷 第5頁姓名：王金月 性別：女性年齡：50歲籍貫：江西吉安民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民住址：清新區(qū)禾云鎮(zhèn)六田村委會(huì)入院日期：2018-9-4，11:50記錄日期：2018-9-4，14:00病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天?，F(xiàn)病史：患者緣于3天前勞累后出現(xiàn)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門診就診，查大便OB+，血常規(guī)：HGB66g /L,

2、RBC2.61012/L,遂擬“上消化道出血”收入我科，當(dāng)時(shí)患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急、尿痛，無頭痛、胸悶等癥狀，遂來我科住院治療。近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。 既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無手術(shù)史；無輸血史，無藥物、食物過敏史。系統(tǒng)回顧:呼吸系統(tǒng) 無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng) 無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無慢性腹痛腹

3、瀉，無皮膚黃染。泌尿生殖系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛史，無血尿、浮腫史。造血系統(tǒng) 無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻衄史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng) 無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng) 無關(guān)節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個(gè)人史：出生于原籍，無血吸蟲疫水接觸史；未到過傳染病疫區(qū)；無煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無性病及冶游史。3 528-30婚育史：月經(jīng)史14 48，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，無月經(jīng)及白帶異常史，50歲絕經(jīng)，已婚，夫妻關(guān)系和諧，愛人及

4、子女身體健康。家族史：無家族遺傳性疾病史。體 格 檢 查體溫 36.2 脈搏80次/分 呼吸20 次/分 血壓100/70mmHg一般狀況 發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房。皮膚粘膜 瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)及淤斑。未見肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié) 頦下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭部及器官頭顱 無畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼 無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，眼球無突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳 聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻 通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕、

5、出血。口腔 唇色無發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒、牙齦無紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無腫大。頸部 兩側(cè)對(duì)稱，無頸強(qiáng)直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部 胸廓無畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟 視 呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。 觸 兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等，語顫無增強(qiáng)，無胸膜摩擦感。 叩 呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm。 聽 兩肺呼吸音清晰，無病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。心臟 視 心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約1.5cm。觸 心尖搏動(dòng)位置同上。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動(dòng)。叩 心界不大。心臟

6、相對(duì)濁音界如下：右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm）25 325 43 7 8.5鎖骨中線距前正中線9cm聽 心率80次/分，心律齊，第一心音無增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。橈動(dòng)脈 搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周圍血管征 無毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部 視 腹無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。 觸 腹軟，無肌衛(wèi)，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸及包塊。 叩 輕度鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝濁音界存在，雙腎區(qū)無叩擊痛。 聽 腸鳴音8次/分，無血管雜音。肛門及生殖器 無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄

7、和壓痛。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。四肢、脊柱 無畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫，下肢無可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚劃紋征（-），生理反射存在，未引出病理反射。輔 助 檢 查 2011-5-4門診查大便常規(guī)：OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.61012/L。 病 歷 摘 要患者王金月，女，50歲，因3天前勞累后開始反復(fù)解黑色軟便，無粘液膿血，無血塊，伴嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，感頭昏、乏力，入院進(jìn)一步診治，既往體健，否認(rèn)肝炎及消化道潰瘍病史。查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動(dòng)波，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。昨日門診查

8、大便OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.61012/L。初步診斷：1.上消化道出血 消化性潰瘍并出血？診斷依據(jù)：1. 中老年女性，勞累后出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天，既往體健。2. 查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見胃腸型，未見異常蠕動(dòng)波，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。3. 輔助檢查：大便OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2.61012/L。鑒別診斷：1.食道靜脈曲張破裂出血：患者解黑便、嘔血，但既往無乙肝病史，無肝掌、蜘蛛痣，無腹壁靜脈曲張，無脾大、腹水等肝功能不全及門脈高壓的表現(xiàn)，故不支持，行胃鏡檢查可進(jìn)一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、嘔血，為老年男性，近期有體重下降，但鎖骨上未捫