胸痛的鑒別診斷與處理

1、胸胸 痛痛 的的 鑒鑒 別別 診診 斷斷 胸痛胸痛是門(mén)急診常見(jiàn)主訴是門(mén)急診常見(jiàn)主訴 20%30% 急診室患者急診室患者 20%門(mén)診患者門(mén)診患者 病因廣泛病因廣泛 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉多學(xué)科交叉 概概 述述 一項(xiàng)來(lái)自北京一項(xiàng)來(lái)自北京20092009年的年的“急診胸痛注急診胸痛注冊(cè)研究?jī)?cè)研究”，連續(xù)入選北京市，連續(xù)入選北京市1717所二所二 、三級(jí)醫(yī)院急診患者三級(jí)醫(yī)院急診患者56665666例例 胸痛患者占急診就診患者的胸痛患者占急診就診患者的4 4，其，其 中急性冠脈綜合癥患者占中急性冠脈綜合癥患者占27.427.4，主，主動(dòng)脈夾層占動(dòng)

2、脈夾層占 0.10.1, ,肺栓塞占肺栓塞占0.20.2， 非心源性胸痛占非心源性胸痛占 63.5 63.5 中國(guó)心血管病研究中國(guó)心血管病研究 2011 2011 年年 5 5月第月第9 9卷第卷第5 5期期 概概 述述 概概 述述美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年30萬(wàn) 90萬(wàn) 約80-90萬(wàn) 200萬(wàn) SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題目前胸痛診治中存在的主要問(wèn)題 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng)高危急性胸痛患者就醫(yī)等時(shí)太長(zhǎng) 低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高 各種胸痛尤其是各種胸痛尤其是A

3、CS的治療差異太大的治療差異太大 胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少 安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行 發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖支配心臟及主動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維膈神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后跟傳入纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素化學(xué)、物理因素刺激因子刺激因子胸部感覺(jué)神經(jīng)胸部感覺(jué)神經(jīng)纖維纖維大腦皮層的痛大腦皮層的痛覺(jué)中樞覺(jué)中樞痛覺(jué)沖動(dòng)痛覺(jué)沖動(dòng) 痛覺(jué)痛覺(jué)常見(jiàn)病因常見(jiàn)病因危及生命的胸痛危及生命的胸痛急性冠脈綜合癥急性冠脈綜合癥(ACS)急

4、性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層肺栓塞肺栓塞(PE)張力性氣胸張力性氣胸急性心包炎急性心包炎/心包填塞、心肌炎心包填塞、心肌炎食管穿孔食管穿孔/破裂破裂肺循環(huán)高血壓肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂高血壓危象高血壓危象Chest Pain That Can Kill 無(wú)生命威脅的胸痛無(wú)生命威脅的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 支氣管炎支氣管炎/肺炎肺炎 肺癌肺癌 胸膜炎胸膜炎 肋軟骨炎肋軟骨炎 創(chuàng)傷、肌肉拉傷創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷扭傷 帶狀皰疹帶狀皰疹 食管疾病食管疾病 腹腔臟器疾病腹腔臟器疾病 頸胸椎病頸胸椎病 精神障礙所致胸痛精神障礙所致

5、胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)病種繁多！病種繁多！ 表現(xiàn)各異！表現(xiàn)各異！ 容易漏診！容易漏診！ 容易誤診！容易誤診！ 胸痛中心的建立胸痛中心的建立 “胸痛中心胸痛中心”是為降低急性心肌梗死是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過(guò)多學(xué)的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過(guò)多學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMSEMS）、急診科）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄螠?zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄危瑢?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的

6、分類治療，從而，對(duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療，從而提高早期診斷，達(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)提高早期診斷，達(dá)到減少誤診和漏診及過(guò)度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。 全球第一家全球第一家“胸痛中心胸痛中心”于于19811981年在美國(guó)巴年在美國(guó)巴爾地摩爾地摩St.ANGLESt.ANGLE醫(yī)院建立，至今美國(guó)醫(yī)院建立，至今美國(guó)“胸痛中心胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到已經(jīng)發(fā)展到50005000余家，成立了余家，成立了“胸痛協(xié)會(huì)胸痛協(xié)會(huì)”相相關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個(gè)國(guó)家，如英國(guó)、法國(guó)關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個(gè)國(guó)家，如英國(guó)、法國(guó)、加拿大、澳大利亞、德國(guó)等國(guó)家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立、加拿大、澳大

7、利亞、德國(guó)等國(guó)家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有有“胸痛中心胸痛中心” 。 胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMSEMS、急診科、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗(yàn)科。核醫(yī)學(xué)科）和檢驗(yàn)科。 診斷的基本思路診斷的基本思路 通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體通過(guò)問(wèn)診胸痛發(fā)作的特點(diǎn)、查體、檢查等，、檢查等，病史詢問(wèn)病史詢問(wèn) 疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn) 性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴(yán)重程度 發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率發(fā)作急緩及持續(xù)的時(shí)間和頻率 伴隨癥狀伴隨癥狀 呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚呼吸困難，出汗

8、，暈厥，焦慮，黑曚 咳嗽，咽痛，發(fā)熱咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)寒戰(zhàn) 既往病史既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙，糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或心絞痛或PCI史，史， _ GERD癥狀或病史癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因誘因： 勞累、體位、呼吸、情緒勞累、體位、呼吸、情緒1. 患病年齡患病年齡 （1 1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng)、風(fēng) 心病等；心病等； （2 2）40y40y：應(yīng)注意：應(yīng)注意UAUA、AMIAMI及肺癌等。及肺癌等。2. 胸痛時(shí)間胸痛時(shí)間 （1 1）陣發(fā)性胸

9、痛）陣發(fā)性胸痛平滑肌痙攣或血管狹平滑肌痙攣或血管狹 （2 2）缺血持續(xù)性胸痛）缺血持續(xù)性胸痛炎癥、腫瘤、血管栓塞及器炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死。官梗死。診斷依據(jù)與鑒別診斷依據(jù)與鑒別3.既往病史既往病史 （1 1）冠心病病史）冠心病病史心肌缺血、損傷；心肌缺血、損傷； 高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙 UAUA、AMIAMI （2 2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、）高血壓控制欠佳、伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、 PCIPCI后后 急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？急性主動(dòng)脈綜合征，主動(dòng)脈夾層？ （3 3） MarfanMarfan綜合征、梅毒病史綜合征、

10、梅毒病史主動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈瘤； （4 4） 骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床骨科外傷、骨科手術(shù)、長(zhǎng)期臥床肺栓塞肺栓塞 （5 5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛）尿毒癥患者突發(fā)胸痛排除排除AMI AMI 心包炎？心包炎？4.胸痛部位胸痛部位、 性質(zhì)性質(zhì)、誘發(fā)因素誘發(fā)因素（1 1）胸壁疼痛）胸壁疼痛肋骨骨折、肋軟骨炎、肋肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松骨骨質(zhì)疏松（2 2）局部紅腫熱痛）局部紅腫熱痛炎癥病變；炎癥病變；（3 3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布帶狀皰疹帶狀皰疹（4 4） 胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難胸骨后疼痛伴進(jìn)食或吞咽困難食管食管及縱膈病變及縱膈病變（5 5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射

11、至左肩）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左臂內(nèi)側(cè)心絞痛；含服心絞痛；含服NGNG或休息后無(wú)緩或休息后無(wú)緩解解AMIAMI；（6 6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層； （7 7）一側(cè)胸痛）一側(cè)胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗死；自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8 8）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重）呼吸或咳嗽時(shí)胸痛加重胸膜炎。胸膜炎。初步檢查初步檢查 重視重要體征重視重要體征 檢查重點(diǎn)檢查重點(diǎn)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)初步檢查初步檢查 應(yīng)該注意的問(wèn)題應(yīng)該注意的問(wèn)題： 雙上肢血壓雙上肢血壓 外周血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈外周

12、血管搏動(dòng)，奇脈，頸靜脈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（主動(dòng)脈夾層） 心包摩擦音心包摩擦音 BeckBeck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟三聯(lián)征（靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心臟 收縮減弱）收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸）氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查下肢血管檢查-DVT/PE -DVT/PE （1 1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性乳頭肌缺血急性乳頭肌缺血 （2 2）長(zhǎng)期存在心臟雜音）長(zhǎng)期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄心臟瓣膜病、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌??；、肥厚型心肌??； （3 3）胸痛患者雙上肢血壓差值）胸痛患者雙上肢血壓差值30mmHg

13、30mmHg 主動(dòng)脈夾主動(dòng)脈夾層；層； （4 4）出現(xiàn)心包摩擦音）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能；心包炎可能； （5 5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張 縮窄縮窄性心包炎；性心包炎；（6 6）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降）胸痛伴呼吸困難同時(shí)出現(xiàn)異常呼吸音下降 肺梗死？肺梗死？（7 7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失 氣胸？氣胸？（8 8）胸壁局部壓痛）胸壁局部壓痛外傷、肋軟骨炎；外傷、肋軟骨炎；（9 9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹帶帶 狀皰疹狀皰疹 (10) (10)胸

14、痛并上腹部壓痛、胸痛并上腹部壓痛、MurphyMurphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性膽囊炎膽囊炎 基本項(xiàng)目：基本項(xiàng)目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能 判斷為有必要的判斷為有必要的： 1.B1.B超、超、CTCT（冠脈造影（冠脈造影 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影 主動(dòng)脈主動(dòng)脈 造影）、造影）、MRIMRI 2.2.心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白，心肌標(biāo)記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MBCK-MB，CKCK 3.D-dimer3.D-dimer重要的輔助檢查重要的輔助檢查Chest Pain: “Life Threats” 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAPST

15、EMINSTEMIUAP+-胸痛胸痛ECG擬診擬診ACSYesNoASP、-blocker其他病因其他病因ST段抬高段抬高YesNo再灌注再灌注ST段壓低段壓低YesNo強(qiáng)化抗栓強(qiáng)化抗栓檢查檢查T(mén)nI或或TnT強(qiáng)化抗栓強(qiáng)化抗栓影像學(xué)評(píng)價(jià)（影像學(xué)評(píng)價(jià)（超聲、核素）超聲、核素）血流動(dòng)力學(xué)異常血流動(dòng)力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評(píng)價(jià)影像學(xué)評(píng)價(jià)其他檢測(cè)方法其他檢測(cè)方法胸痛處理程胸痛處理程序與策略序與策略迅速診斷至關(guān)重要！迅速診斷至關(guān)重要！主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層 70歲歲以上的男性占以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓患者有高血壓 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥

16、、結(jié)締組織病、合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長(zhǎng)期高綜合癥、長(zhǎng)期高血壓血壓 高度懷疑高度懷疑：突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏突發(fā)胸痛，開(kāi)始即達(dá)到高峰（敏感度感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏脈搏缺失缺失 查體查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A A型），肢體間血壓差異大于型），肢體間血壓差異大于20mmHg20mmHg，主動(dòng)脈反，主動(dòng)脈反 流等流等; ; ECGECG：左室肥厚左室肥厚 胸片胸片：縱隔增寬，縱隔增寬，1010的胸片最初是正

17、常的，的胸片最初是正常的，所以所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。 CTCT增強(qiáng)造影增強(qiáng)造影 MRAMRA TEETEE 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層夾層動(dòng)脈瘤分型夾層動(dòng)脈瘤分型主動(dòng)脈夾層 治療治療 迅速使血壓得到控制迅速使血壓得到控制！ 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 控制心率控制心率 避免抗凝治療！避免抗凝治療！ 介入與外科治療介入與外科治療 急性肺栓塞（急性肺栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism，PEPE）是內(nèi)源性）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或

18、壞死者稱為肺梗死。臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。肺肺 栓栓 塞塞 危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素： 老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、老年、長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。 癥狀癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然增加、暈厥、咯血和咯血和/ /或心臟驟停?；蛐呐K驟停。 體征體征： 頸靜脈充盈，頸靜脈充盈，P P2 2亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音亢進(jìn)分裂、三尖瓣收縮期雜音 ECGECG： 竇速，竇速，V1-V3TV1-V3T波倒置，波倒置，S S1 1Q Q3

19、3T T3 3肺肺 栓栓 塞塞 血檢驗(yàn)：血檢驗(yàn)：D-dimer升高、血?dú)夥治錾?、血?dú)夥治?胸片胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高正常。透過(guò)度增高，偏側(cè)膈肌升高 螺旋螺旋CTCT：可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。 通氣灌注掃描通氣灌注掃描 肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影：臨床診斷臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。肺肺 栓栓 塞塞肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影肺肺 栓栓 塞塞螺旋螺旋CT肺肺 栓栓 塞塞 治療治療u以抗凝為主u大塊肺栓塞，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎

20、栓u預(yù)防復(fù)發(fā)：肺肺 栓栓 塞塞主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 癥狀和體征癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽(tīng)診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特聽(tīng)診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音征性雜音 輔助檢查輔助檢查ECG：左室肥厚伴：左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變繼發(fā)性改變UCG：確診主動(dòng)脈瓣病變：確診主動(dòng)脈瓣病變肥厚型心肌病肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥暈厥體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣體征：聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。中下段噴射性收縮期雜音。ECGECG：、aVFaVF及及V4-6V4-6導(dǎo)

21、聯(lián)上出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的深而窄的Q Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T T波直立。波直立。超聲心動(dòng)圖可確診超聲心動(dòng)圖可確診。心包炎心包炎/心包填塞心包填塞深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳深吸氣、運(yùn)動(dòng)或吞咽時(shí)疼痛加重，銳痛或刀割樣痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史可有發(fā)熱史有或無(wú)心包摩擦音有或無(wú)心包摩擦音can happen at any BPcan happen at any BP！ECGECG：多導(dǎo)聯(lián)：多導(dǎo)聯(lián)STST抬高，抬高，T T倒置，電交替倒置，電交替和低電壓。和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液

22、量胸腔積液張力性氣胸張力性氣胸食管穿孔食管穿孔/破裂破裂劇烈胸痛劇烈胸痛胸片縱隔氣腫胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入介入縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！縱隔炎，問(wèn)題嚴(yán)重，死亡率高！Chest Pain: “Non Life Threats”心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 “心包痛心包痛”心包摩擦音心包摩擦音發(fā)熱發(fā)熱白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多肺炎肺炎左側(cè)胸腔積液左側(cè)胸腔積液心包積液心包積液肺炎肺炎胸壁痛胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以

23、引起胸痛起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點(diǎn)：局部壓痛共同特點(diǎn)：局部壓痛特發(fā)性肋軟骨炎特發(fā)性肋軟骨炎會(huì)引起前胸壁疼痛。會(huì)引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。疼痛隨活動(dòng)、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤(rùn)緩解利多卡因局部浸潤(rùn)緩解 帶狀皰疹帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛可引起劇烈的胸痛患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部患者年紀(jì)較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后感覺(jué)過(guò)敏，癥狀發(fā)生后4-54-5天出現(xiàn)皮疹可以確天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長(zhǎng)達(dá)診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期

24、長(zhǎng)達(dá)2 2周。周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。痛持續(xù)時(shí)間多變、硝酸甘油無(wú)效。心電圖正常心電圖正常。食管性疾病食管性疾病產(chǎn)生胸痛原因產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致神經(jīng)支配一致,當(dāng)食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時(shí),可引起心絞痛樣癥狀。食管性疾病食管性疾病胃食管返流胃食管返流食管動(dòng)力障礙食管動(dòng)力障礙 賁門(mén)失遲緩征賁門(mén)失遲緩征 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣 胡桃?jiàn)A食管胡桃?jiàn)A食管 非特異性食管動(dòng)力障礙非特異性食管動(dòng)力障礙食管裂孔疝食管裂孔疝食管腫瘤食管腫瘤食管性疾病食管性疾病 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)反酸、燒

25、心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善可改善 胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)胃食管反流可被包括活動(dòng)平板測(cè)試在內(nèi)的運(yùn)動(dòng)所激發(fā)動(dòng)所激發(fā) 食管性疾病食管性疾病 診斷診斷X X線鋇餐線鋇餐內(nèi)鏡內(nèi)鏡24h24h食管內(nèi)食管內(nèi)pHpH監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)( (診斷診斷GERDGERD的的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”) )疑診疑診GERDGERD者，可試用者，可試用PPIPPI胃食管反流（胃食管反流（GE

26、RD）典典 型型 癥癥 狀狀 燒燒 心心 反反 酸酸 胸胸 骨骨 后后 灼灼 痛痛 咽咽 部部 異異 物物 感感不不 典典 型型 癥癥 狀狀 慢慢 性性 咳咳 嗽嗽 哮哮 喘喘 樣樣 發(fā)發(fā) 作作 吸吸 入入 性性 肺肺 炎炎 呼吸睡眠暫停呼吸睡眠暫停 齲齒齲齒賁門(mén)失遲緩癥賁門(mén)失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食吞咽困難及反食胸痛胸痛: : 類似心梗類似心梗, ,放射性，硝酸甘油可緩解放射性，硝酸甘油可緩解 彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管強(qiáng)烈的非推進(jìn)性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難反食及吞咽困難胸骨后疼痛胸

27、骨后疼痛, , 似心絞痛似心絞痛硝酸甘油可緩解硝酸甘油可緩解ECGECG無(wú)改變無(wú)改變胡桃?jiàn)A食管胡桃?jiàn)A食管食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮食管呈高波幅蠕動(dòng)性收縮吞咽困難：吞咽困難：7070胸痛胸痛: 90: 90 （類似心絞痛，勞累后加（類似心絞痛，勞累后加重重）食管裂孔疝食管裂孔疝膈的食管孔松弛膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔腹腔內(nèi)器官進(jìn)入胸腔三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型三型：滑動(dòng)型；食管旁型；混合型常與常與GERDGERD伴行伴行腹腔臟器痛腹腔臟器痛 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等罕見(jiàn)情況下可

28、只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診罕見(jiàn)情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)，可以引起左側(cè)胸痛左側(cè)胸痛消化性潰瘍和胃癌消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為也有人稱之為“胃心綜合征胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作 胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。查可確立診斷。 膽心綜合征膽心綜合征 定義定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺

29、血的臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變改變 。 特點(diǎn)特點(diǎn)：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCBCCB治療可能有效治療可能有效可有心律失常和非特異性可有心律失常和非特異性ST-TST-T改變改變膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽心綜合征的患者無(wú)心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。 診斷：診斷：B超超 除外心血管疾病除外心血管疾病 頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎 頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致頸椎病引起椎動(dòng)脈受壓導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈供血不椎基底動(dòng)脈供血不足足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出現(xiàn)，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺血功能紊亂，而出

30、現(xiàn)心悸；心悸；延髓呼吸中樞缺血延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。吸困難、胸悶、呼吸道機(jī)械性阻塞。 由于由于頸神經(jīng)根受累頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。疼痛可以放射至上肢。 背神經(jīng)根背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。肋間肌痙攣，造成胸痛。 由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸頸- -胸綜合胸綜合征征” 頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎 頸椎病的頸椎病的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)最新診斷標(biāo)準(zhǔn)為：為：(1)(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。可以確診。 (2)(2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其他病患學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。后方可診斷頸椎病。(3)(3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。 精神障礙所致胸痛精神障礙所致胸痛 有作者認(rèn)為非食管性非心源性胸痛中有作者認(rèn)為非食管性非心源