外科醫(yī)院感染管理工作自查及持續(xù)改進.doc

1、上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 1 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離：

2、1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.

3、按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進未按規(guī)范遵守手衛(wèi)生加強人員學(xué)習(xí)得到整改未嚴(yán)格遵守消毒隔離措加強監(jiān)督管理得到整改施自查良好持續(xù)改進檢測無記錄檢測結(jié)果及時記得到整改錄自查良好持續(xù)改進交接登記內(nèi)容不完整、資完善相關(guān)文字記得到整改料不齊全錄1上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 2 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備

4、清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率

5、 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。存在問題整改措施整改結(jié)果自查良好持續(xù)改進未嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范加強人員培訓(xùn)得到整改診療不同病人前后未按 加強人員學(xué)習(xí) 得到整改規(guī)定嚴(yán)格洗手自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進監(jiān)測結(jié)果未及時保存檢測結(jié)得到整改及時保

6、存果抗生素使用加強人員培訓(xùn)得到整改不規(guī)范自查良好持續(xù)改進2上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 3 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，

7、接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合

8、用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。人員培訓(xùn)不加強人員培訓(xùn)得到整改足儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進目標(biāo)監(jiān)測記目標(biāo)監(jiān)測及時記得到整改錄不及時錄傳染病報告及時上報傳染病得到整改不及時報告自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進3上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 4 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。

9、 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.

10、發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。抗菌藥物管理： 1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進目標(biāo)

11、監(jiān)測記目標(biāo)監(jiān)測及時記得到整改錄不及時錄自查良好持續(xù)改進監(jiān)測結(jié)果未及時保存檢測結(jié)得到整改及時保存果自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進4上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 5 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽

12、子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾?/p>

13、： 1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。人員培訓(xùn)不足自查良好自查良好自查良好監(jiān)測結(jié)果未及時保存自查良好交接登記內(nèi)容不完整、 資料不齊全加強人員培訓(xùn)得到整改持續(xù)改進加強人員學(xué)習(xí)得到整改診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手持續(xù)改進持續(xù)改進及時保存檢測結(jié)得到整改果持續(xù)改進完善相關(guān)文字記得到整改錄5上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 6 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制

14、度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入

15、體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。存在問題整改措施整改時間及結(jié)

16、果自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進目標(biāo)監(jiān)測記目標(biāo)監(jiān)測及時記得到整改錄不及時錄傳染病報告及時上報傳染病得到整改不及時報告自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進6上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 7 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每

17、周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機

18、使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進未嚴(yán)格遵守消毒隔離措加強監(jiān)督管理得到整改施自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進抗生素使用加強人員培訓(xùn)得到整改不規(guī)范自查良好持續(xù)改進得到整改7上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 8 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改

19、措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感

20、染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登

21、記內(nèi)容完整、資料齊全。人員培訓(xùn)不加強人員培訓(xùn)得到整改足自查良好持續(xù)改進診療不同病人前后未按 加強人員學(xué)習(xí) 得到整改規(guī)定嚴(yán)格洗手自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進監(jiān)測結(jié)果未及時保存檢測結(jié)得到整改及時保存果自查良好持續(xù)改進交接登記內(nèi)容不完整、 資完善相關(guān)文字記得到整改料不齊全錄8上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 9 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式

22、清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)

23、測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進未嚴(yán)格遵守消毒隔離措加強監(jiān)督管理得到整改施自查良好持續(xù)改進監(jiān)測結(jié)果未及時保存檢測結(jié)得到整改及時保存果自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進9上

24、海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 10 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.人員培訓(xùn)不加強人員培訓(xùn)得到整改足濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液

25、等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指

26、征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進診療不同病人前后未按 加強人員學(xué)習(xí) 得到整改規(guī)定嚴(yán)格洗手自查良好持續(xù)改進傳染病報告及時上報傳染病不及時報告得到整改自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進交接登記內(nèi)容不完整、 資完善相關(guān)文字記得到整改料不齊全錄10上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 11 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境

27、管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時

28、內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進未嚴(yán)格遵守消毒隔離措加強監(jiān)督

29、管理得到整改施自查良好持續(xù)改進監(jiān) 測 結(jié) 果 未及時保存檢測結(jié)及時保存果得到整改自查良好持續(xù)改進交接登記內(nèi)容不完整、 資完善相關(guān)文字記得到整改料不齊全錄11上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2011 年 12 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.人員培訓(xùn)不加強人員培訓(xùn)得到整改足濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線

30、燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.

31、空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進診療不同病人 前 后 未 按 加強人員學(xué)習(xí) 得到整改規(guī)定嚴(yán)格洗手自查良好持續(xù)改進傳染病報告及時上報傳染病不及時報告得到整改自查良好持續(xù)改進抗生素使用加強人員培訓(xùn)得到整改不規(guī)范自查良好持續(xù)改進12上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2012 年 1 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果

32、組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病

33、據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。人員培訓(xùn)不

34、加強人員培訓(xùn)得到整改足儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進目標(biāo)監(jiān)測記目標(biāo)監(jiān)測及時記得到整改錄不及時錄傳染病報告及時上報傳染病得到整改不及時報告自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進13上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2012 年 2 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-

35、2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測

36、結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。存在問題整改措施整改結(jié)果自查良好持續(xù)改進未嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范加強人員培訓(xùn)得到整改診療不同病人前后未按 加強人員學(xué)習(xí) 得到整改規(guī)定嚴(yán)格洗手自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進監(jiān)測結(jié)果未及時保存檢測結(jié)得到整改及時保存果抗生素使用加強人員培訓(xùn)得到整改不規(guī)范自查良好持續(xù)改進14上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2012 年

37、 3 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4.人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1.布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。 3. 儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6.動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。2.感染

38、與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4.進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1.發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1.含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1.有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1.按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2

39、.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進未按規(guī)范遵守手衛(wèi)生加強人員學(xué)習(xí)得到整改未嚴(yán)格遵守消毒隔離措加強監(jiān)督管理得到整改施自查良好持續(xù)改進檢測無記錄檢測結(jié)果及時記得到整改錄自查良好持續(xù)改進交接登記內(nèi)容不完整、資完善相關(guān)文字記得到整改料不齊全錄15上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2012 年 4 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備

40、清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染

41、病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄。抗菌藥物管理： 1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。自查良好持續(xù)改進儀器設(shè)備清及時進行儀器設(shè)潔、消毒不及備的清潔、消毒得到整改時自查良好持續(xù)改進目標(biāo)監(jiān)測記目標(biāo)監(jiān)測及時記得到整改錄不及時錄自查良好持續(xù)改進監(jiān)測結(jié)果未及時保存檢測結(jié)得到整改及時保存果

42、自查良好持續(xù)改進自查良好持續(xù)改進16上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2012 年 5 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目存在問題整改措施整改時間及結(jié)果組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、

43、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3. 擬診傳染病據(jù)傳染途徑隔離。 4. 進入體內(nèi)用品一人一用一滅菌。5.目標(biāo)監(jiān)測記錄情況。感染病例監(jiān)測： 1. 發(fā)現(xiàn)感染病例，24 小時內(nèi)報告、 登記。2.感染暴發(fā)立即報告并采取防控措施，做好登記。 3.傳染病報告率 100% 。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測： 1. 含氯消毒劑等監(jiān)測每日 1 次，2% 戊二醛每周 1 次，監(jiān)測結(jié)果保存。2.空消機使用（紫外線燈管日常監(jiān)測）記錄?？咕幬锕芾恚?1. 有用藥指征。 2.治療性用藥前培養(yǎng)。3.種類選擇合理，用量、用法恰當(dāng)。 4.聯(lián)合用藥

44、有指征。5.圍手術(shù)期用藥方法正確。醫(yī)療廢物管理： 1. 按規(guī)定分類、密封保存、運送。 2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.交接登記內(nèi)容完整、資料齊全。人員培訓(xùn)不足自查良好自查良好自查良好監(jiān)測結(jié)果未及時保存自查良好交接登記內(nèi)容不完整、 資料不齊全加強人員培訓(xùn)得到整改持續(xù)改進加強人員學(xué)習(xí)得到整改診療不同病人前后未按規(guī)定嚴(yán)格洗手持續(xù)改進持續(xù)改進及時保存檢測結(jié)得到整改果持續(xù)改進完善相關(guān)文字記得到整改錄17上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院2012 年 6 月外科感染管理工作自查及持續(xù)改進記錄項目組織管理： 1. 感染管理規(guī)章制度落實。 2. 醫(yī)院感染監(jiān)控小組履行職責(zé)。 3. 科室感染管理自查。 4. 人員參加培訓(xùn)環(huán)境管理： 1. 布局合理， 潔、污明確標(biāo)清。 2.手衛(wèi)生規(guī)范。3.儀器設(shè)備清潔、消毒。 4.濕式清掃、環(huán)境整潔。 5.定期開窗，空氣情新。 6. 動態(tài)消毒清洗每年 1-2 次（紫外線燈管每周 1 次）。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 1. 按規(guī)定要求防護（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、 防護圍裙等） 。2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。消毒隔離： 1. 嚴(yán)格消毒隔離制度。 2.感染與非感染分室，特殊感染采取隔離，診療先非感染后感染。 3.