《佛山社保醫(yī)?！稰PT課件

1、 佛山社保醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)佛山2007年開(kāi)通企業(yè) 社會(huì)團(tuán)體機(jī)關(guān)事業(yè)單位民辦非企業(yè)單位個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、退休人員個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助社會(huì)醫(yī)療補(bǔ)助佛山重大疾病歸并在補(bǔ)充醫(yī)療強(qiáng)制性一般疾病門(mén)診費(fèi)用一般疾病門(mén)診費(fèi)用 住院的醫(yī)療費(fèi)用住院的醫(yī)療費(fèi)用 門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用0.8%元元元是否在職五區(qū)醫(yī)?？吭氯霂ぴ诼毨U費(fèi)工資的2.8% 52.89元退休繳費(fèi)工資的3% 56.67元基礎(chǔ)金基礎(chǔ)金個(gè)人繳費(fèi)的全部個(gè)人繳費(fèi)的全部

2、單位繳費(fèi)劃入的部分單位繳費(fèi)劃入的部分利息等合法收入利息等合法收入基礎(chǔ)金：基礎(chǔ)金：在參保人首次參保繳費(fèi)即在參保人首次參保繳費(fèi)即按比例按比例劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶。利利 息：息：當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按當(dāng)年籌集的，按活期存款利率計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個(gè)月整存整取個(gè)月整存整取 銀行存款利率計(jì)息。銀行存款利率計(jì)息。門(mén)診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用。門(mén)診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用。住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，住院及門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。持醫(yī)院外配處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配持醫(yī)院外配處方到醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店配基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥，或者購(gòu)基本

3、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥，或者購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的非處方藥買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的非處方藥的費(fèi)用。的費(fèi)用。個(gè)人醫(yī)療帳戶中的資金不足支付時(shí)，由個(gè)人支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶中的資金不足支付時(shí)，由個(gè)人支付。持持出院通知單、醫(yī)療保出院通知單、醫(yī)療保險(xiǎn)卡險(xiǎn)卡辦理出院結(jié)算辦理出院結(jié)算住院治療住院治療辦理住院登記辦理住院登記入院通知單、入院通知單、身份證、身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)卡。醫(yī)療保險(xiǎn)卡。本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院出院參保人員參保人員 起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)自付自付注意！禪城禪城南海南海順德順德三水三水高明高明重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付比重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付比例（佛山無(wú)另外的重大疾病，例（佛山無(wú)另外的重大

4、疾病，統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療內(nèi)報(bào)銷(xiāo)）統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療內(nèi)報(bào)銷(xiāo)）90%90%85%85%綜合醫(yī)療綜合醫(yī)療93%93%，基本，基本醫(yī)療醫(yī)療97%97%90%90%90%90%個(gè)人支付比例個(gè)人支付比例10%10%15%15%7%7%，3%3%10%10%10%10%禪城南海順德三水高明30萬(wàn)15萬(wàn)30萬(wàn)15萬(wàn)30萬(wàn)五區(qū)最高限額起付線按醫(yī)院級(jí)別不同而不同，佛山五區(qū)也各不相同在封頂線內(nèi)，一般疾病基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)85%，癌癥，器官移植等重大疾病，基本醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)：在職90%，退休85%基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線封頂線五區(qū)各不相同禪城區(qū)南海區(qū)順德三水高明6萬(wàn)4.5萬(wàn)綜合醫(yī)療6萬(wàn)，基本醫(yī)療3萬(wàn)5.5萬(wàn)6萬(wàn) 保費(fèi)繳納：佛山地區(qū)均統(tǒng)一與基本

5、醫(yī)療部分的佛山地區(qū)均統(tǒng)一與基本醫(yī)療部分的保費(fèi)一起繳納保費(fèi)一起繳納 報(bào)銷(xiāo)額度：超過(guò)封頂線的部分超過(guò)封頂線的部分 最高支付限額：佛山五區(qū)各不相同 計(jì)算公式： （納入報(bào)銷(xiāo)范圍的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌 基金最高支付限額-基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人支付額）*90%佛山歸屬在補(bǔ)充醫(yī)療部分禪城禪城南海南海順德順德三水三水高明高明90%90%85%85%綜合醫(yī)療綜合醫(yī)療93%93%，基，基本醫(yī)療本醫(yī)療97%97%90%90%90%90%禪禪城城南南海海順順德德三三水水高高明明3030萬(wàn)萬(wàn)1515萬(wàn)萬(wàn)3030萬(wàn)萬(wàn)1515萬(wàn)萬(wàn)3030萬(wàn)萬(wàn)禪城統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)禪城統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷(xiāo)比例比例 醫(yī)院等級(jí)起付標(biāo)

6、準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例備注在職一級(jí)40098%因惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植在三級(jí)醫(yī)院住院的參保人，報(bào)銷(xiāo)比例為90%。二級(jí)60090%三級(jí)120085%退休一級(jí)300100%二級(jí)50093%三級(jí)100085%佛山社保起付標(biāo)準(zhǔn)（元）佛山禪城區(qū)佛山禪城區(qū)南海區(qū)南海區(qū)順德順德三水三水高明高明在職在職在一年內(nèi)首次住院在一年內(nèi)首次住院一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院400400400450450350350400400二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院600600600450450550550500500三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院12001200在一年度內(nèi)第二次在一年度內(nèi)第二次及以上住院及以上住院一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院40040040045045

7、0350350400400二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院500600600450450550550500500三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院12001200退休退休在一年內(nèi)首次住院在一年內(nèi)首次住院一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院400300300250250350350320320二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院500500500250250550550400400三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院10001000在一年度內(nèi)第二次在一年度內(nèi)第二次及以上住院及以上住院一級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院300300300250250350350320320二級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院400500500250250550550400400三級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院10001000南海某企業(yè)在職職工陳某南海某企業(yè)在職

8、職工陳某3535歲歲, ,參保了基本醫(yī)參保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。陳某患心臟病療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。陳某患心臟病在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)，在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)，實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為為3 3萬(wàn)元。萬(wàn)元。佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一扣款，均屬?gòu)?qiáng)制投保1.1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用: : 2.2.南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上* *90%90%社?；踞t(yī)療支付部分：社?；踞t(yī)療支付部分： （30000-60030000-600起付線）起付線）

9、* *0.9=264600.9=26460個(gè)人自付部分：個(gè)人自付部分：30000-26460=354030000-26460=3540元元南海中醫(yī)院為例南海某企業(yè)在職職工陳某南海某企業(yè)在職職工陳某3535歲歲, ,參保了基本醫(yī)參保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。療保險(xiǎn)（也參加了補(bǔ)充醫(yī)療）。陳某患肺癌在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)，陳某患肺癌在某定點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院住院并做手術(shù)，實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用為為2525萬(wàn)元。萬(wàn)元。佛山五區(qū)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一扣款，均屬?gòu)?qiáng)制投保1.1.起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用: : 2.2.

10、南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上南海區(qū)基本醫(yī)療支付比例：起付線以上* *90%90%重大疾病的超限額部分統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療支付，支付比例重大疾病的超限額部分統(tǒng)一在補(bǔ)充醫(yī)療支付，支付比例85%85%社?；踞t(yī)療支付部分：社?；踞t(yī)療支付部分： 萬(wàn)元萬(wàn)元重大疾病補(bǔ)充支付部分：重大疾病補(bǔ)充支付部分：1515萬(wàn)元萬(wàn)元個(gè)人自付部分：個(gè)人自付部分：萬(wàn)元萬(wàn)元南海中醫(yī)院為例 定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)越高，其醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)越高。定點(diǎn)醫(yī)院等級(jí)越高，其醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)越高。 住院期間，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生注意，如使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療住院期間，請(qǐng)?zhí)嵝厌t(yī)生注意，如使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，須患者簽字同意。服務(wù)設(shè)施

11、，須患者簽字同意。 參保人出院帶藥，一般不超過(guò)參保人出院帶藥，一般不超過(guò)7日藥量日藥量。三、門(mén)診特定病種醫(yī)療費(fèi)用： 1、報(bào)銷(xiāo)比例：屬于門(mén)診特定病種且納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按如下比例支付：在職75%，退休80%，惡性腫瘤（放、化、熱療治療）、慢性腎功能不全透析、器官移植的抗排斥治療90%。 2、限額標(biāo)準(zhǔn)： 特定門(mén)診當(dāng)年度實(shí)際限額=當(dāng)年度限額標(biāo)準(zhǔn)/12*當(dāng)年度剩余月份序號(hào)病種名稱(chēng)及治療項(xiàng)目基本醫(yī)療限額標(biāo)準(zhǔn)(元/年)1帕金森氏綜合癥40002癲癇(需長(zhǎng)期服藥的)3精神分裂癥4躁狂憂郁性精神病5類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)功能障礙)6地中海貧血7系統(tǒng)性紅斑狼瘡45008糖尿病9慢性活動(dòng)性肝炎

12、10各種心臟病合并心功能不全2級(jí)以上(含2級(jí))11高血壓病II期以上(含II期)12腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）后遺癥及腦障礙病變后遺癥13再生障礙性貧血500014血友病15慢性腎炎16腎病綜合癥17慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)反復(fù)肺感染18惡性腫瘤（非放、化療)19肝硬化（失代償期）20惡性腫瘤（放、化療、熱療)2000021器官移植術(shù)后抗排斥治療3500021慢性腎功能不全透析治療按基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額16萬(wàn)元，超出部分經(jīng)審批解決使用使用“乙類(lèi)目錄藥品乙類(lèi)目錄藥品”所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員先自付部分費(fèi)所發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員先自付部分費(fèi)用后，其余部分計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基

13、金可支付范圍用后，其余部分計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可支付范圍。乙類(lèi)目錄藥品如何報(bào)銷(xiāo)禪禪城城區(qū)區(qū)南南海海區(qū)區(qū)順順德德三三水水高高明明乙乙類(lèi)類(lèi)藥藥品品自自負(fù)負(fù)比比例例10%10% 20%20% 30%30% 10%10% 10%10%基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用項(xiàng)目：特殊檢查治療特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用，在職參保人員85%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍；退休參保人員90%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。如使用進(jìn)口材料，按國(guó)產(chǎn)同類(lèi)價(jià)格納入核報(bào)，如無(wú)國(guó)產(chǎn)可比價(jià)，按進(jìn)口價(jià)格的50%納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍核報(bào)。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目范圍 一、服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)一、服務(wù)項(xiàng)目類(lèi) （一）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、住院診金、

14、病歷工本費(fèi)；（一）掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、住院診金、病歷工本費(fèi)；（二）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、（二）出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用；（三）就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車(chē)費(fèi)）、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、尿布費(fèi)、（三）就醫(yī)交通費(fèi)（含救護(hù)車(chē)費(fèi)）、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、尿布費(fèi)、衛(wèi)生紙費(fèi)、公物賠償費(fèi)、訪視費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、電衛(wèi)生紙費(fèi)、公物賠償費(fèi)、訪視費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、水電費(fèi)、電視費(fèi)等；視費(fèi)等；（四）入院用品（臉盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）費(fèi)、藥杯（四）入院用品（臉盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）費(fèi)、藥杯費(fèi)、衛(wèi)生

15、袋費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗澡（洗頭）費(fèi)、文費(fèi)、衛(wèi)生袋費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、陪人費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗澡（洗頭）費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)、體療健身費(fèi)、污物處理費(fèi)等。娛活動(dòng)費(fèi)、體療健身費(fèi)、污物處理費(fèi)等?；踞t(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目 二、非疾病治療項(xiàng)目類(lèi) （一）各種美容、健美、增胖、減肥、增高等費(fèi)用； （二）各種整容、矯形及生理缺陷手術(shù)的檢查治療及器具使用費(fèi)用，治療色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛癥、單眼皮改雙眼皮、脫痣、除皺、按摩、潔牙、鑲牙、牙列不整矯治的費(fèi)用，配眼鏡、裝配假眼、假肢的費(fèi)用，助聽(tīng)器、按摩器、腰圍、護(hù)膝、藥墊、藥枕、藥浴、蜂療、臘療、輪椅、拐杖等費(fèi)用； （三）各種健康體檢；（四）各種預(yù)防、保健性的診療

16、項(xiàng)目費(fèi)用；（五）各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定費(fèi)用；（六）生理缺陷以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療費(fèi)用。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目三、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)（一）應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（P、E、T）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；（二）市物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。四、治療項(xiàng)目類(lèi)（一）肝移植、肺移植、心臟移植、肢體移植等醫(yī)療費(fèi)用；（二）各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源（如異體腎、異體骨、角膜、皮膚、血管等）；（三）近視眼矯形術(shù)；（四）氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療、光量子治療、氦氖激光治療、中頻頻譜治療、光氧子輻射液體治療儀、腦反射治療

17、、充氣治療、康復(fù)訓(xùn)練等輔助性治療項(xiàng)目。五、其他（一）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；（二）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；（三）高價(jià)血費(fèi)、院外購(gòu)藥、院外檢查、自請(qǐng)醫(yī)生、告病重病危費(fèi)；（四）未經(jīng)市物價(jià)局、衛(wèi)生局同意，醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，新開(kāi)展的檢查治療項(xiàng)目和醫(yī)院自制藥品所發(fā)生的費(fèi)用；（五）出院后三個(gè)月內(nèi)未到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付的項(xiàng)目一級(jí)： 元二級(jí)： 元三級(jí)：1200元統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金最高支付：支付比例各區(qū)不同由補(bǔ)充醫(yī)療由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付保險(xiǎn)支付共付段共付段自付段自付段重大疾重大疾病保障病保障封頂線封頂線起付線起付線個(gè)個(gè)人人自自付付10%10%-15%-15%個(gè)個(gè)人人自自付付% %一，二級(jí)醫(yī)院起付線各區(qū)不同，見(jiàn)前面內(nèi)容禪禪城城南南海海順德順德三三水水高高明明重大疾病醫(yī)療