神經性吞咽障礙的治療

1、附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科中山大學附屬第三醫(yī)院康復醫(yī)學科竇祖林竇祖林http:/http:/ 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院治療目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機會減少使用鼻飼機會增強用口進食的能力及安全性增加進食樂趣附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院治療方法v直接治療直接治療v 可以改善患者進食功能，主要包括一些感官刺激、口部運動等可以改善患者進食功能，主要包括一些感官刺激、口部運動等v電刺激治療電刺激治療v 可以立可以立即即獲得進食功能的改善獲得進食功能的改善, ,即時效應明顯，可作為即時效應明顯，可作為綜合治療的重要組綜合治療的重要組成部分成部分, , 如如 vitalstimvit

2、alstim 等等v擴張治療擴張治療v間接治療間接治療( (代償性治療代償性治療) )v 改良姿勢或食物質地以減少吞咽困難改良姿勢或食物質地以減少吞咽困難附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院直接治療附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、感官刺激熱刺激：增加中樞神經系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進感覺摩擦感：使肌張力正常化振動感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院冷、酸、辣刺激附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院二、口部運動口唇及面頰運動牙關運動舌頭運動附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院療程及劑量最少兩星期療程每日4-5次，每次5-10分鐘附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院三、

3、特殊方法a. 門德耳森手法 (mendelsohn maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：1進食 小口食物2咀嚼3吞咽4以食指及拇指將環(huán)甲骨上推附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院b. 聲門上吞咽 (supraglottic swallow)目的：增加病人氣管的保護步驟：1吸一口氣及維持著2進食一口食物3吞咽4呼出口氣及咳嗽5再吞一次6呼吸附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院c. 用力吞咽及干吞多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院電刺激治療附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院vitalstim electro-stimulator低頻電刺激器波形雙向方波波寬700 ms輸出: 0-60

4、ma,頻率頻率: 30-80 hz 變頻固定適應證適應證神經性吞咽障礙神經性吞咽障礙癌癥癌癥( (頭、頸、肺頭、頸、肺) ) 放放療前、中、后療前、中、后急性、慢性急性、慢性cvacva肌肉障礙肌肉障礙( (環(huán)咽肌環(huán)咽肌)附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院to be suited to the majority of patientsto provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.to be suitable for most laryngeal andpharyngeal m

5、otor deficits.more stimulation of the extrinsic tongue muscles.附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院電刺激的肌肉及深度placement 1placement 3placement 4附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院vitalstim 治療效果第二次治療前進食情況第三次治療后進食情況治療前case3acase3b治療后case4acase4b附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院錄相片斷欲知詳情，請點擊下列網址欲知詳情，請點擊下列網址 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院擴張治療擴張治療 dilatation附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院適應癥慨念 采用機械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收

6、縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽困難適應癥適應癥 頭頸癌癥術后疤痕化頭頸癌癥術后疤痕化 放射治療后組織的放射性纖維化放射治療后組織的放射性纖維化 線粒體功能障礙的中風患者線粒體功能障礙的中風患者 附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院擴張治療工具: tools用不同用不同直徑的管子直徑的管子, 通過食管上括約通過食管上括約肌肌, 使環(huán)咽肌逐漸擴張使環(huán)咽肌逐漸擴張, 使之張開。使之張開。 通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行行( gis or ents)擴張管種類擴張管種類 maloney dilators (long, rubber, blunt tipped d

7、ilators)savory dilator (mercury filled)balloon dilator, etc. 擴張管直經擴張管直經 成人成人 60 mm兒童兒童 48 mm 水銀擴張管氣囊擴張管操作示范-1操作示范-2balloon dilator病例:莫老太吞咽造影下擴張定位擴張示范擴張后進食4次擴張后復查糊狀食物造影-1糊狀食物造影-2流質食物造影附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院導尿管導尿管球囊擴張術擴張前準備：擴張前準備：1414號導尿號導尿管、水、注射器等管、水、注射器等x x光造影下定位、標記光造影下定位、標記 擴張前準備擴張前準備環(huán)咽肌下緣定位造影：圖中示20泛影葡胺溶液10m

8、l充盈導尿管球囊后，在x光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴張時定位造影：圖中示20泛影葡胺溶液2ml充盈導尿管球囊后，在x光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。此時球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進行球囊擴張。附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院擴張的程序：操作步驟 插管插管確定確定經經食道食道入口入口并并完全穿過環(huán)咽肌完全穿過環(huán)咽肌注水注水6-6-7ml7ml拔出管有卡住感覺拔出管有卡住感覺抽出抽出適量適量水（水（如如球囊內球囊內剩剩 2ml2ml）后上提后上提自覺自覺有有滑滑動動感覺感

9、覺，拉出適當拉出適當長度長度后后再注再注適量適量水水 上下輕上下輕輕移動輕移動充分充分擴張狹窄的擴張狹窄的部位部位操作示范球囊擴張術記錄表附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院導尿管導尿管球囊擴張術的效果 球囊擴張，加電刺激治療球囊擴張，加電刺激治療,神經性吞咽障礙治愈率可達神經性吞咽障礙治愈率可達95%以上以上 完全自行進食，糊餐無嗆咳。完全自行進食，糊餐無嗆咳。 吞咽造影復查，滯留、殘留均吞咽造影復查，滯留、殘留均有明顯減輕有明顯減輕，誤吸消失。，誤吸消失。 治療后: 4次球囊擴張治療后進食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團通過時,開放正常，食物流線恢復，誤吸消失。治療前: 進食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳

10、緩)?？梢姇捁群屠鏍罡]有食物滯留和殘留, 咽腔底部有大量食物聚集，食團不能通過食道上段入口進入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經氣管流入肺中，圖中可見氣管內食物流線，如箭頭所示。附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院患者隨訪狀況附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院創(chuàng)新之處創(chuàng)新之處通常情況下，擴張術通常情況下，擴張術用不同用不同直徑的管子直徑的管子, 通過食管上括約肌通過食管上括約肌,自上而下自上而下使環(huán)咽肌逐漸使環(huán)咽肌逐漸擴張擴張, 使之張開。使之張開。 由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行( gis or ents)創(chuàng)新之處創(chuàng)新之處利用普通導尿管，采用注水或注氣方式利用普通導尿管，采用注

11、水或注氣方式,通過球囊通過球囊直經改變自直經改變自下而上下而上擴張環(huán)咽肌擴張環(huán)咽肌, 具有異曲同工之妙具有異曲同工之妙康復科醫(yī)生、治療師、護士均可進行，安全可靠康復科醫(yī)生、治療師、護士均可進行，安全可靠改進之處改進之處擴張前、中、后利用測壓管進行壓力測定擴張前、中、后利用測壓管進行壓力測定將導尿管球囊由球形改為長約將導尿管球囊由球形改為長約55mm直徑直徑30mm柱狀囊柱狀囊 竇祖林等，導尿管球襄擴張治療環(huán)咽肌失馳緩癥2例報告.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006, 28:166-170附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院間接治療(代償性治療)附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位低頭收小氣管入口 擴大會

12、厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開 氣管入口處附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (1)仰頭可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時間轉頭至患側避免食物自患側滑下掩蓋患側的梨狀竇附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (2)轉頭至健側使食物自健側至食道（不適用于單邊舌功能及咽功能減退）轉頭吞咽轉頭吞咽附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (3)身體坐直一般的進食坐姿讓食物自然地流至咽喉及食道重力幫助良好的身體對線附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院一、改善坐姿、頭位 (4)半坐臥位 體虛或急性期患者，至少應保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院二、改良食物質地稀流質：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包，米飯固體：餅干、堅果糊餐調制附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院 進食時需注意：進食時需注意：a.緩慢地進食b.每次只放少量食物入口c.用水沖去咽喉積聚物d. 感官刺激：如 味道、 粘性附屬第三醫(yī)院附屬第三醫(yī)院三、協(xié)助患者進食 (1)昏迷患者禁忌以口進食嚴重認知障礙患者暫停經口進食避免嘈雜的環(huán)境只吃合適質地的食物必要時禁止患者飲水（或其他液體飲品）進食時身體坐直緩慢