糖尿病diabetesmellitusppt課件

1、糖尿?。╠iabetes mellitus） 一、概述 v糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征 的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和作用缺陷所引起。長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進行性損害、功能減退及衰竭。可發(fā)生嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷。v糖尿病不是單一疾病，而是復合病因引起的綜合癥。胰島素由胰島細胞合成和分泌，經(jīng)血循環(huán)到達全身各組織器官的靶細胞，與特異受體結(jié)合并引發(fā)細胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應，這整個過程中任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導致糖尿病。二、糖尿病分類 v1型糖尿病v2型糖尿病v妊娠期糖尿病（gdm）v其他類型糖尿病

2、胰島細胞功能的基因缺陷 胰島素作用的基因缺陷 胰腺外分泌疾病 內(nèi)分泌疾病 藥物或化學品所致 感染 不常見的免疫介導dm 其他三、病因與發(fā)病機制 v1型糖尿病 環(huán) 境 因 素 誘發(fā)因素遺傳易感性自身免疫反應自身抗體細胞功能損傷至衰竭dmv2型糖尿病 環(huán) 境 因 素 遺傳易感性ir及分泌缺陷igt/ifgdm胰島素抵抗(ir)v胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低。v胰島素降低血糖的主要機制包括抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生（hgp）、刺激內(nèi)臟組織（肝和胃腸道）對葡萄 糖的攝取以及外周組織（骨骼肌、脂肪）對葡萄糖的利用。細胞功能缺陷v胰島素分泌量的缺陷 胰島素分泌模式異常

3、ivgtt第一時相胰島素分泌減弱或消失 ogtt早期胰島素分泌延遲、減弱或消失 胰島素脈沖式分泌減弱胰島素分泌第一時相胰島素分泌早時相胰島素分泌靜脈高糖刺激0-10min口服葡萄糖0-30minandrea caumo and livio luzi. am j physiol endocrinol metab 2004; 287:371-385.時間（分）時間（分）胰島素濃度(pmol/l)胰島素濃度(pmol/l)正常正常第一時相早時相10adapted from defronzo ra. med clin n am 2004;88:787835.2型糖尿病是一種進展性疾病預防預防治療治療

4、1010+年年診斷診斷0 ifg/igt2型糖尿病型糖尿病血糖血糖b b- 細胞細胞功能功能胰島素胰島素 抵抗抵抗ifg: 空腹糖調(diào)節(jié)受損igt: 糖耐量異常 在2型糖尿病中，胰島素抵抗和b-細胞功能障礙 導致葡萄糖和脂質(zhì)代謝異常 胰腺胰腺 b b-細胞細胞 胰島素抵抗胰島素抵抗 高血糖 胰島胰島b b-細胞去顆粒化細胞去顆?；瘻p少胰島素含量減少胰島素含量脂肪組織脂肪組織 降低降低glut4活性活性減少葡萄糖活性，減少葡萄糖活性，脂溶解增加脂溶解增加 +-血漿胰島素低血漿胰島素低 增加葡萄糖生成增加葡萄糖生成 血漿血漿ffatgtg抵抗抵抗素素tnf v葡萄糖毒性(glucotoxicity)

5、 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的高血糖可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細胞功能。v脂毒性（lipotoxicity) 在糖尿病發(fā)生發(fā)展過程中所出現(xiàn)的脂代謝紊亂可進一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細胞功能。血ffa及非脂肪細胞（主要是肌肉、肝臟和胰島細胞）內(nèi)脂質(zhì)含量過多可通過多種 途徑導致對胰島素的敏感性、促進細胞凋亡及分泌胰島素功能。四、臨床表現(xiàn) v多飲、多尿、多食、消瘦（三多一少）v各種并發(fā)癥表現(xiàn)v反應性低血糖 1型dm 2型dm病因 自身免疫反應 遺傳環(huán)境因素發(fā)病年齡 多見于青少年 多見于成人肥胖 少見 多見起病 急 慢癥狀 三多一少明顯 不典型自發(fā)酮癥 多見 少見胰島功能 insulin

6、分泌不足 ir+分泌缺陷自身抗體 陽性 陰性藥物治療 無效 有效胰島素治療 有效 有效 v青年人中的成年發(fā)病型糖尿病mody 一組高度異質(zhì)性的單基因遺傳病。有三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律；發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療。v線粒體基因突變糖尿病 母系遺傳；發(fā)病早，細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；身材多消瘦；常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)。五、并發(fā)癥 急性代謝紊亂 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 慢性并發(fā)癥 1.大血管病變 大、中動脈粥樣硬化，主要侵犯主a，冠狀a，腦a，腎a，肢體外周a，導致器官或組織供血不足,引起冠心病、腦血管病

7、、腎動脈硬化、肢體動脈硬化。2.微血管病變v糖尿病腎病分五期： 期：腎臟增大，腎小球入球小a擴張,腎小球內(nèi) 壓,腎小球濾過率(gfr) 期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排 泄率（uaer）呈間歇性增高, gfr 期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，uaer持續(xù)在 20200ug/min, gfr 或正常 期：臨床腎病，uaer200ug/min，尿白蛋白排 出量300mg/24h,尿蛋白0.5g/24h, gfr 期：尿毒癥，血buncr v糖尿病性視網(wǎng)膜病變期：微血管瘤，出血點期：出現(xiàn)硬性滲出期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出背景性視網(wǎng)膜病變期：新生血管形成,玻璃體積血期：纖維血管增殖、玻璃體機化期：

8、牽拉性視網(wǎng)膜脫離，失明增殖性視網(wǎng)膜病變3神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變4糖尿病足5眼部病變：白內(nèi)障、青光眼、黃斑病六、實驗室檢查 1尿糖測定 2血糖測定 3口服葡萄糖耐量試驗（ogtt） 在清晨空腹進行，成人口服75g無水葡萄糖，溶于250300ml水中，510分鐘內(nèi)飲完，測定空服及服糖后30、60、120、180靜脈血漿葡萄糖水平。定性 定量 24h尿糖0.9g4.糖化血紅蛋白（hba1c）和糖化血漿白蛋白。 hba1c反應近23個月總的血糖水平 果糖胺（fa)反應近23周總的血糖水平5. 胰島細胞功能檢查 胰島素釋放試驗 正常人空腹基礎血漿胰島素為5 20mu/l,口 服75g無水葡

9、萄糖后，血漿胰島素在30 60分鐘上升至高峰，峰值為基礎值5 10倍，3 4小時恢復到基礎水平 c肽釋放試驗:方法同上6. 其他 tg、tc、hdl、bun、cr、血酮體、電解質(zhì)、 co2cp 、alt、ast、alp、gt7.gad抗體、ica、iaa、ia2抗體七、診斷和鑒別診斷 dm診斷標準： fpg7.0mmol/l 或ogtt 2hpg11.1mmol/l 或隨機血糖11.1mmol/l 癥狀不典型者需重復一次 ifg診斷標準：fpg 6.16.9mmol/l igt診斷標準: ogtt 2hpg 7.811.0mmol/l v其他原因所致的血糖升高：甲亢、肝病、應激狀態(tài)、肢端肥大癥

10、、庫欣綜合癥、嗜鉻細胞瘤v影響糖耐量的藥物: 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥八、治療 v目的：降低血糖至正?；蚪咏＃m正代謝紊亂，消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。v綜合治療：醫(yī)學營養(yǎng)治療，運動療法，藥物治療，血糖監(jiān)測和糖尿病教育。 （一）醫(yī)學營養(yǎng)治療v總熱量: 理想體重kg身高（cm）105 休息狀態(tài)2530kcal/kg/d 輕體力勞動3035kcal/kg/d 中體力勞動 3540kcal/kg/d 重體力勞動 40kcal/kg/d v 碳水化合物 5060 1g產(chǎn)熱量4kcal 蛋白質(zhì) 15 1g產(chǎn)熱量4kcal 脂肪 2530 1g產(chǎn)熱量9kcal v三餐分配：1/5，2/

11、5，2/5或1/3，1/3，1/3。 兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消瘦者酌情增加，肥胖者酌減。 舉例： 理想體重kg165（cm）105 =60 熱量=6030=1800kcal/d 碳水化合物 180060%=1080kcal 270g 蛋白質(zhì) 1800 15=270kcal 67.5g 脂肪 1800 25=450kcal 50g 三餐分配：1/5，2/5，2/5（二）體育鍛煉 規(guī)律適時適量（三）口服降糖藥 1.促胰島素分泌劑 （1）磺脲類：與位于胰島細胞膜上的磺脲類藥物受體合后，關閉atp敏感的鉀通道，細胞內(nèi)鉀外流減少，細胞膜去極 化，開放鈣通道，細胞內(nèi)鈣離子增加，促進胰島素分泌。 常用

12、藥物：優(yōu)降糖、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、 格列美脲 禁忌證禁忌證：t1dm、有嚴重并發(fā)癥或晚期細胞功能很差 的t2dm、兒童dm、孕婦、哺乳期婦女、圍手 術(shù)期、全胰腺切除術(shù)后、對磺脲藥過敏 副作用副作用：低血糖;體重增加;皮膚過敏;胃腸道反應，肝功 能損害;心血 管系統(tǒng) （2）格列奈類:作用于胰島細胞膜上的katp，但結(jié)合位點與sus不 同，改善早相胰島素分泌，用于控制餐后血糖。 瑞格列奈 0.5 4 mg tid 那格列奈 60 120 mg tid磺脲類藥的主要特點 名稱 片劑量 劑量范圍 服藥次數(shù) 作用時間 腎排泄 mg mg/d 次/日 h %格列本脲 2.5 5 1.25 20

13、1 2 16 24 50格列吡嗪 5 2.5 30 1 2 12 24 89格列齊特 80 40 240 1 2 12 24 80格列喹酮 30 30 180 1 3 5格列美脲 1 1 8 1 10 20 60 2雙胍類：改善外周組織對胰島素的敏感性，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制肝葡萄糖輸出；減肥。 常用藥物：二甲雙胍 0.51.5g/d，分2 3次服用 禁忌證禁忌證: 腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者、 慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良、消瘦者； t1dm不宜單獨使用； t2dm合并急性代謝紊亂、感染、外傷、手術(shù)、孕婦、哺乳期婦女；對藥物過敏或有嚴重不良反應者；酗酒者；使用碘造影劑前后

14、 副作用副作用：胃腸道反應，皮疹，乳酸性酸中毒 3葡萄糖苷酶抑制劑：通過抑制小腸粘膜上皮細胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。 常用藥物：拜糖平 50100mgtid 倍欣 0.20.4mg tid 禁忌證禁忌證:胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童 副作用副作用：胃腸反應、腹脹、腹瀉、排氣增多 4噻唑烷二酮類：通過激活ppar起作用。增強靶組織對胰島素的敏感性，增加外周組織的葡萄糖攝取，進而達到降糖作用。 常用藥物： 文迪雅 48mg qd 艾可拓 1530mg qd 禁忌證禁忌證: t1dm、孕婦、哺乳期婦女和兒童 副作用副作用：水鈉豬留、加重心衰、肝損害（四）胰島

15、素治療 1適應癥：1型dm；糖尿病酮癥酸中毒，高滲性昏迷和乳酸性酸中毒；各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；消耗性疾??；圍手術(shù)期；妊娠和分娩；2型dm口服降糖藥效果不滿意者；全胰腺切除者。 2制劑類型v動物胰島素 人胰島素 胰島素類似物v短效、中效、長效、預混。 各種胰島素的特點類別 制 劑 皮下注射作用時間（h) 開始 高峰 持續(xù)短效 普通胰島素 0.5 24 68中效 低精蛋白胰島素 13 6121826長效 精蛋白鋅胰島素 38 14242836v速效胰島素類似物 賴脯胰島素 門冬胰島素 15分鐘起效，30 60分鐘達峰，持續(xù)2 5小時v長效胰島素類似物 甘精胰島素 地特胰島素 3.治療原

16、則 從小劑量開始,根據(jù)血糖調(diào)整劑量; 模擬生理性胰島素分泌模式。v生理性胰島素分泌：持續(xù)性基礎分泌0.52u/h和進餐后胰島素分泌，4050u/d。v從小劑量開始，初始劑量0.51.0u/kg.d，逐漸增加劑量， 餐前注射速效/短效胰島素+睡前注射中效/長效胰島素 持續(xù)皮下胰島素輸注（csii,又稱胰島素泵） 人工胰v黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其機制與皮質(zhì)醇，生長激素分泌增多有關。vsomogyi現(xiàn)象：在夜間曾有低血糖，導致胰島素拮抗激素分泌增多，繼而發(fā)生低血糖后的反應性高血糖。 dm患者如需靜脈點滴葡萄糖，則糖與胰島素比例為24：1。v副作用：低血糖；水腫；過敏；

17、脂肪變性。 (五）胰升糖素樣多肽1（glp-1)類似物和二肽基肽酶（dpp）抑制劑v刺激胰島細胞葡萄糖介導的胰島素分泌v抑制胰升糖素分泌，減少肝糖輸出v延緩胃排空v改善外周組織對胰島素的敏感性v抑制食欲v促進胰島細胞增殖，減少凋亡（六）胰腺移植和胰島細胞移植。 （七）糖尿病慢性并發(fā)癥的治療（八）糖尿病健康教育（九）病情監(jiān)測（十）dm合并妊娠的治療 使用胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, dka）dka是dm急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一 一、誘因 1型dm可無明顯誘因，2型dm常有明顯誘因，如感染、胰島素治療中斷或減量、停藥或減量、飲食不當、手術(shù)、創(chuàng)傷、

18、應激狀態(tài)等。 二、病理生理 （一）酸中毒（二）嚴重失水（三）電解質(zhì)紊亂（四）組織細胞缺氧（五）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙（六）中樞神經(jīng)功能障礙 三、臨床表現(xiàn) v多飲、多尿、惡心、嘔吐、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味，脫水表現(xiàn)，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、嚴重者昏迷。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，類似急腹癥。四、實驗室檢查 （一）尿 尿糖、尿酮體強陽性，可有蛋白尿、管型尿（二）血 血糖高，多在300mg/dl（16.7mmol/l）以上v血酮體升高vco2cp，paco2，ph7.35 v血k正?；蚱?，血na+，cl- 降低v血bun，cr可升高。v血淀粉酶v血滲透壓輕度v血wbc 五、診斷和鑒別診斷 v對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應考慮dka的可能，做血酮、尿酮、血氣分析以明確診斷v對有dm病史者，應常規(guī)做尿rt檢查。v應與低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒進行鑒別 六、防治 （一）輸液v開始補液要快，2h內(nèi)輸入10002000mlv第26小時輸入10002000mlv第1個24h輸液總量約為40005000mlv